用事故致因理論和預(yù)防原理分析一典型的事故

1、 用事故致因理論和預(yù)防原理分析一典型的事故 我公司發(fā)生的一起物體打擊致使1人受傷的人身事故，這是典型事故的案例。 一、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：2021年7月16日，公司一臺(tái)機(jī)組調(diào)停，各部門都抓緊機(jī)會(huì)對(duì)設(shè)備進(jìn)行消缺和維護(hù)工作。某部門儀表班班長(zhǎng)帶領(lǐng)兩人在辦理工作票手續(xù)后進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)頭作業(yè)。（系統(tǒng)和設(shè)備上的平安措施均按工作票內(nèi)容均已完成）作業(yè)的主要內(nèi)容是消退因12爐甲送風(fēng)機(jī)風(fēng)量測(cè)量系統(tǒng)堵塞，而引起風(fēng)量自動(dòng)掌握系統(tǒng)工況不穩(wěn)定的缺陷。這是一個(gè)頻繁發(fā)生的缺陷，他們已經(jīng)有了幾年處理此缺陷的閱歷。處理的方法很簡(jiǎn)潔，用裝有165公斤/厘米平方壓力的二氧化碳?xì)馄康臍怏w，對(duì)堵塞的管路系統(tǒng)進(jìn)行吹掃。在吹掃過(guò)程中，管路系統(tǒng)中有一風(fēng)

2、量平衡桶突然爆裂，（桶的直徑250毫米，桶體是用壁厚3毫米的鐵板制作的）桶體一邊的封端連同鋼管（直徑20毫米無(wú)縫鋼管）飛出，從班長(zhǎng)頭旁邊擦過(guò)后打在正預(yù)備結(jié)束作業(yè)的一青年員工腿骨上，造成嚴(yán)峻腿骨骨折。事故雖屬僥幸，但性質(zhì)較嚴(yán)峻的人身?yè)p害事故。二、用事故致因理論來(lái)分析事故和預(yù)防事故。1、用海因里希理論來(lái)分析事故和預(yù)防事故（1）事故緣由分析：事故后，公司根據(jù)事故四不放過(guò)的原則，組織了事故分析。事故分析中，安監(jiān)人員和技術(shù)管理人員仔細(xì)地收集了相關(guān)資料，并在具體地分析中，找到事故起因。1）人的擔(dān)心全行為：事故當(dāng)事人的違章行為是這起事故的主要緣由。把高壓氣體直接對(duì)非承壓部件進(jìn)行吹掃，是違反了電業(yè)平安工作規(guī)程

3、相關(guān)的條款，是嚴(yán)峻的違章行為。2）管理失誤：雖然儀表班在整體的平安管理方面還是比較規(guī)范，由于專業(yè)的限制，儀表班員工缺乏高壓容器方面的平安技術(shù)學(xué)問(wèn)，甚至不了解二氧化碳鋼瓶?jī)?nèi)的公稱壓力，缺乏危急感的熟悉。而且以前連續(xù)幾年都用本工藝方法進(jìn)行作業(yè)，大家都沒(méi)有異議。反映出部門管理人員的現(xiàn)場(chǎng)管理和人員培訓(xùn)方面存在工作失誤，是事故的另一主要緣由。3）設(shè)備擔(dān)心全狀態(tài)：相關(guān)的管道和測(cè)量平衡桶常常發(fā)生堵塞，運(yùn)行中必需要消退堵塞，但受條件限制處理困難，是事故的間接緣由。4）環(huán)境因素：因過(guò)去進(jìn)行吹掃時(shí)，一是堵塞沒(méi)有本次嚴(yán)峻；二是吹掃方法的方向是從小截面處向大截面處吹。所以吹掃中未發(fā)生明顯的擔(dān)心全的狀況，錯(cuò)誤地確認(rèn)為不

4、存在平安問(wèn)題。形成了有關(guān)管理人員和班組員工進(jìn)行無(wú)意識(shí)的違章的氛圍。上述緣由說(shuō)明，這起典型人身?yè)p害事故是人的擔(dān)心全行為、物的擔(dān)心全狀態(tài)和管理失誤一系列因果連鎖所產(chǎn)生的結(jié)果。（2）事故預(yù)防：依據(jù)海因里希因果事故連鎖理論實(shí)行了幾個(gè)方面的防范措施：1）加強(qiáng)管理（掌握）。一是依據(jù)頒布了高壓氣瓶管理?xiàng)l例，對(duì)使用高壓氣體從技術(shù)上和管理上作了強(qiáng)制性的規(guī)定，其中包括在特別狀況下需要用高壓氣體進(jìn)行吹掃，必需由技術(shù)人員制定平安技術(shù)措施，經(jīng)職能部門審核報(bào)總工批準(zhǔn)方可實(shí)施的內(nèi)容。二是對(duì)事故致因，對(duì)全部的工藝作業(yè)書和一些習(xí)慣的工藝流程進(jìn)行危急因素查找，發(fā)覺(jué)有違反平安技術(shù)規(guī)章制度的，馬上進(jìn)行整改。2）消退人的擔(dān)心全行為。用

5、平安技術(shù)培訓(xùn)的方法，提高員工的平安技術(shù)水平，增加對(duì)危急因素的識(shí)別力量，消退無(wú)意識(shí)違章的基礎(chǔ)。詳細(xì)做法是編制了現(xiàn)場(chǎng)平安技術(shù)手冊(cè)組織學(xué)習(xí)、考核；下發(fā)平安簡(jiǎn)報(bào)，把事故狀況進(jìn)行通報(bào)，讓全部員工都能了解事故緣由和防范措施。用加強(qiáng)平安管理考核制度的落實(shí)，來(lái)制止現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)現(xiàn)象，其中包括違章計(jì)分考核，發(fā)生違章不僅對(duì)當(dāng)事人員和有關(guān)負(fù)有連帶平安責(zé)任的管理人員進(jìn)行扣月度獎(jiǎng)的考核，違章計(jì)分超過(guò)3分的人員將要面臨離崗和待崗的懲罰。事故當(dāng)事人以及部門管理人員受到了嚴(yán)峻的懲罰。3）消退物的擔(dān)心全狀態(tài)。對(duì)有關(guān)管道更換為不銹鋼管道，大大削減了堵塞現(xiàn)象。通過(guò)技術(shù)改造，拆除了風(fēng)量平衡桶裝置，消退了事故隱患。從上述實(shí)行的事故防范措施，對(duì)比海因里希