病毒性肝炎課件11.321

1、病毒性肝炎 一、概念一、概念：病毒性肝炎病毒性肝炎：是由是由多種肝炎病毒引起的多種肝炎病毒引起的，以以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。 v病毒種類病毒種類Hepatitis A virus (HAV) Hepatitis A virus (HAV) 甲型肝炎甲型肝炎 Hepatitis B virus (HBV) Hepatitis B virus (HBV) 乙型肝炎乙型肝炎 Hepatitis C virus (HCV) Hepatitis C virus (HCV) 丙型肝炎丙型肝炎 Hepatitis D virus (HDV) Hepatitis

2、 D virus (HDV) 丁型肝炎丁型肝炎 Hepatitis E virus (HEV) Hepatitis E virus (HEV) 戊型肝炎戊型肝炎v五種肝炎HAV甲肝甲肝HEV戊肝戊肝HDV丁肝丁肝HBV 乙肝乙肝急性肝炎急性肝炎重癥肝炎重癥肝炎慢性肝炎慢性肝炎原發(fā)性肝細(xì)胞癌原發(fā)性肝細(xì)胞癌肝硬化肝硬化肝纖維化肝纖維化HCV丙肝丙肝病原學(xué)甲型肝炎病毒（HAV）l1、HAV為單股正鏈為單股正鏈 RNA 病毒，病毒， 抵抗力較乙抵抗力較乙肝弱，通過糞便排出肝弱，通過糞便排出l2、HAV僅有僅有一個血清型一個血清型和和一個抗原抗體一個抗原抗體系統(tǒng)系統(tǒng)l3、感染后免疫力持久、感染后免疫力持

3、久l抗抗HAV-IgM：是診斷：是診斷HAV急性感染的指急性感染的指標(biāo)標(biāo)l抗抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志疫力的標(biāo)志乙型肝炎病毒（HBV）HBV屬屬嗜肝嗜肝DNADNA病毒病毒 、抵抗力很強，能耐受一、抵抗力很強，能耐受一般濃度的消毒劑，但煮沸般濃度的消毒劑，但煮沸1010及高壓蒸氣可滅及高壓蒸氣可滅活?；?。乙肝三對乙肝三對抗原抗原-抗體系統(tǒng)抗體系統(tǒng) HBsAg 抗抗-HBs-HBs HbeAg 抗抗-Hbe 抗抗-HBc HBcAgDane顆粒（完整的病毒）形態(tài)顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBV DNA（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣殼

4、蛋白核衣殼蛋白）HBVHBV血清標(biāo)志物及其臨床意義血清標(biāo)志物及其臨床意義 （1）HBsAg出現(xiàn)時間：出現(xiàn)時間：HBV感染后感染后26個月（潛伏期）個月（潛伏期）持續(xù)時間：急性自限性肝炎：持續(xù)時間：急性自限性肝炎：6個月內(nèi)可消失個月內(nèi)可消失 慢性肝炎或慢性攜帶者：可持續(xù)陽性慢性肝炎或慢性攜帶者：可持續(xù)陽性 具有抗原性，不具有傳染性，是具有抗原性，不具有傳染性，是HBV感染感染的標(biāo)志，即說明體內(nèi)有的標(biāo)志，即說明體內(nèi)有HBV。HBVHBV血清標(biāo)志物及其臨床意義血清標(biāo)志物及其臨床意義 （2 2）抗）抗- -HBsHBsv出現(xiàn)時間：急性感染后期或出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg 消失后消失后v是乙肝中

5、三個抗體中唯一的是乙肝中三個抗體中唯一的保護(hù)性抗體保護(hù)性抗體（中和抗體）（中和抗體）vHbsAb(+)提示既往感染過乙肝但已恢復(fù)并提示既往感染過乙肝但已恢復(fù)并有免疫力，或接種過疫苗。有免疫力，或接種過疫苗。HBVHBV血清標(biāo)志物及其臨床意義血清標(biāo)志物及其臨床意義 （3）HbeAg: 具有獨特的抗原性，具有強傳染性。提示具有獨特的抗原性，具有強傳染性。提示病毒活動性復(fù)制，病情較重，預(yù)后較差。病毒活動性復(fù)制，病情較重，預(yù)后較差。 即：即：HBeAg是病毒復(fù)制和有傳染性的標(biāo)志是病毒復(fù)制和有傳染性的標(biāo)志血清血清HBeAg陽性者中，陽性者中，HBV DNA陽性率為陽性率為92%左右左右HBVHBV血清標(biāo)

6、志物及其臨床意義血清標(biāo)志物及其臨床意義 （4）抗）抗-Hben出現(xiàn)時間：隨著出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)的消失而出現(xiàn)nHbeAg轉(zhuǎn)陰轉(zhuǎn)陰：標(biāo)志著病毒復(fù)制減少，：標(biāo)志著病毒復(fù)制減少，傳染性降低傳染性降低,表示病情好轉(zhuǎn)；表示病情好轉(zhuǎn)； 但長期陽性預(yù)后差，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不虻L期陽性預(yù)后差，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不蛞渍T發(fā)肝易誘發(fā)肝CaHBVHBV血清標(biāo)志物及其臨床意義血清標(biāo)志物及其臨床意義 （ 5）HBcAgnHBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)感染的肝細(xì)胞內(nèi)DANE 顆粒核心中，具有強顆粒核心中，具有強 的抗原性，強的抗原性，強的傳染性，的傳染性，提示急性感染提示急性感染n血液中沒有游

7、離的血液中沒有游離的 ,一般血清學(xué)方法檢測一般血清學(xué)方法檢測不到不到HBVHBV血清標(biāo)志物及其臨床意義血清標(biāo)志物及其臨床意義 （6）抗）抗-HBc 持續(xù)時間：持續(xù)時間：618個月個月 抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性近期感染或慢性感染者病毒活動的標(biāo)志感染者病毒活動的標(biāo)志 抗抗HBc-IgG：凡：凡“有過有過” HBV感染者均感染者均可陽性可陽性HBVHBV血清標(biāo)志物及其臨床意義血清標(biāo)志物及其臨床意義 （7）HBV DNA 是病毒復(fù)制和有傳染性是病毒復(fù)制和有傳染性最直接最直接的證的證據(jù)據(jù) 檢測方法：斑點雜交法、檢測方法：斑點雜交法、PCR法法（ 8）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)

8、錄酶多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶 也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一兩者意義同兩者意義同HbeAg二、病原學(xué)（丙、丁、二、病原學(xué)（丙、丁、戊、庚戊、庚）nHCV 又稱又稱“輸血后或體液傳播型輸血后或體液傳播型的非甲非乙型肝炎病的非甲非乙型肝炎病毒毒”為單股正鏈為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬。病毒，可能屬黃病毒屬。nHDV RNA病毒，是一種缺陷病毒，必須有病毒，是一種缺陷病毒，必須有HbsAg的的存在才能復(fù)制。存在才能復(fù)制。nHEV RNA病毒，腸道傳播型非甲非乙型病毒。病毒，腸道傳播型非甲非乙型病毒。三、傳染源傳染源n病人、隱性感染者、攜帶者病人、隱性感染者、攜帶者乙

9、、丙、丁、庚乙、丙、丁、庚n病人（急性感染）、隱性感染者病人（急性感染）、隱性感染者甲、戊甲、戊乙肝攜帶者及慢性乙肝患者是乙肝的主要傳染源乙肝攜帶者及慢性乙肝患者是乙肝的主要傳染源2、傳播途徑 n 甲、戊甲、戊：糞：糞-口傳播，即消化道傳播口傳播，即消化道傳播v 乙、丙、丁、庚乙、丙、丁、庚：血液、體液傳播、母嬰傳播也有：血液、體液傳播、母嬰傳播也有散發(fā)流行：以日常生活接散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、牡染，尤其是生食毛蚶、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起蠣等水產(chǎn)品最易引起最主要途徑：是注射或粘膜接觸最主要途徑：是注

10、射或粘膜接觸 含含HBV的血液及分泌的血液及分泌物物 性傳播：不少見性傳播：不少見密切接觸：有可能密切接觸：有可能 （水平傳播）（水平傳播） 飲食傳播：可能性較小飲食傳播：可能性較小3、人群易感性 n甲肝感染后免疫力一般可維持終生甲肝感染后免疫力一般可維持終生nHbsAb(+)可維持較長時間可維持較長時間n抗抗-HCV-和抗和抗-HDV 并并 非保護(hù)性抗體非保護(hù)性抗體n抗抗-HEV-IgG維持時間約維持時間約1年，故可反復(fù)感年，故可反復(fù)感染染四、四、 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病毒病毒一定途徑一定途徑血循環(huán)血循環(huán)肝細(xì)胞繁殖肝細(xì)胞繁殖 直接損傷肝細(xì)胞直接損傷肝細(xì)胞 免疫反應(yīng)損傷肝細(xì)胞免疫反應(yīng)損傷肝細(xì)胞五、

11、病毒性肝炎的臨床類型五、病毒性肝炎的臨床類型2001年第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn)年第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn) 急性肝炎急性肝炎 慢性肝炎慢性肝炎 重型肝炎重型肝炎 淤膽型肝炎淤膽型肝炎 肝炎肝硬化肝炎肝硬化急性無黃疸型急性無黃疸型 急性黃疸型急性黃疸型輕度輕度中度中度重度重度急性重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎六臨床表現(xiàn)六臨床表現(xiàn)（一）急性肝炎（一）急性肝炎 :黃疸型黃疸型 、無黃疸型（占、無黃疸型（占90以上以上）黃疸型：黃疸型：v黃疸前期：乏力、納差、厭油食等消化系癥狀黃疸前期：乏力、納差、厭油食等消化系癥狀 或類似上感的表現(xiàn)（或類似上感的表現(xiàn)（

12、57天）天）v黃疸期：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，但黃疸漸加深、肝大、黃疸期：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，但黃疸漸加深、肝大、 肝區(qū)肝區(qū) 壓痛、叩擊痛，可有梗阻性黃疸壓痛、叩擊痛，可有梗阻性黃疸 表現(xiàn)（表現(xiàn)（ 26 W）v恢復(fù)期：癥狀、體征消失，肝功能恢復(fù)恢復(fù)期：癥狀、體征消失，肝功能恢復(fù)無黃疸型無黃疸型：乏力納差、厭油食等。但無黃疸易漏診乏力納差、厭油食等。但無黃疸易漏診六臨床表現(xiàn)六臨床表現(xiàn)（二）慢性肝炎：（二）慢性肝炎： v肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作， 病程超過病程超過6個月；個月；v 或發(fā)病日期不明確而臨床有蜘蛛痣、肝或發(fā)病日期不明確而臨床有蜘蛛痣、肝掌等慢性肝病表現(xiàn)者；

13、掌等慢性肝病表現(xiàn)者；v 表現(xiàn)常為反復(fù)乏力、納差、肝功能異常。表現(xiàn)常為反復(fù)乏力、納差、肝功能異常。 分：輕、中、重度（按酶、膽紅素等分度）分：輕、中、重度（按酶、膽紅素等分度）黃疸及肝病面容黃疸及肝病面容蜘蜘 蛛蛛 痣痣蜘蜘 蛛蛛 痣痣肝 掌六臨床表現(xiàn)六臨床表現(xiàn)（三）（三） 重型肝炎重型肝炎 有精神神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)有精神神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)急性重肝又稱暴發(fā)型肝炎，常有誘因，起病急性重肝又稱暴發(fā)型肝炎，常有誘因，起病14天天內(nèi)出現(xiàn)，：內(nèi)出現(xiàn)，：1、極度乏力（懶言）、胃納差、嘔吐、頻繁呃逆極度乏力（懶言）、胃納差、嘔吐、頻繁呃逆 ；2、黃疸進(jìn)行性加深；黃疸進(jìn)行性加深；3、肝進(jìn)行性縮小肝進(jìn)行性縮小 ； 4、出

14、血傾向：牙齦、鼻衄或針口大片淤斑；出血傾向：牙齦、鼻衄或針口大片淤斑；5、腹水腹水 、腹脹明顯；、腹脹明顯；6、膽酶分離（黃疸高膽酶分離（黃疸高酶正常）；酶正常）；7 、肝腎綜合征；肝腎綜合征； 8、不同程度的肝性腦病。不同程度的肝性腦病。六臨床表現(xiàn)六臨床表現(xiàn)亞急性重肝：又稱亞急性肝壞死，起病亞急性重肝：又稱亞急性肝壞死，起病 15天天24W間出現(xiàn)，類似急重肝的表現(xiàn)?？捎虚g出現(xiàn)，類似急重肝的表現(xiàn)。可有精神、神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。精神、神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。慢性重肝慢性重肝:表現(xiàn)同上表現(xiàn)同上,但常有慢性肝炎或肝炎但常有慢性肝炎或肝炎 肝硬肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的亞急性重型肝炎化基礎(chǔ)上發(fā)生的亞急性重型肝炎重型肝炎均

15、有凝血酶原活動度重型肝炎均有凝血酶原活動度40%40%六六 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)淤膽型肝炎：又稱毛細(xì)膽管類型肝炎淤膽型肝炎：又稱毛細(xì)膽管類型肝炎病原體：病原體： 可見于各型肝炎病毒感染可見于各型肝炎病毒感染 表現(xiàn)：表現(xiàn)： 肝內(nèi)梗阻性黃疸的表現(xiàn)，肝內(nèi)梗阻性黃疸的表現(xiàn)， 黃疸明顯、皮膚瘙癢、糞色變淺等黃疸明顯、皮膚瘙癢、糞色變淺等肝炎肝硬化：分活動性與靜止性兩型肝炎肝硬化：分活動性與靜止性兩型 表現(xiàn)：門脈高壓的表現(xiàn)，及乏力、納差等，表現(xiàn)：門脈高壓的表現(xiàn)，及乏力、納差等， 早期可肝大，晚期肝小早期可肝大，晚期肝小四、診斷四、診斷 1. 1.病史病史: : 2. 2.體格檢查體格檢查: : 3. 3.輔助

16、檢查輔助檢查:CT ,B:CT ,B超等超等 4. 4.血液生化檢查血液生化檢查: :v反映肝細(xì)胞損傷指標(biāo)反映肝細(xì)胞損傷指標(biāo)：v ALT，ASTv肝臟嚴(yán)重?fù)p害指標(biāo)肝臟嚴(yán)重?fù)p害指標(biāo)：v TB：與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān) v PT（血漿凝血酶原時間）：（血漿凝血酶原時間）：判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價值有較大價值 v 膽堿酯酶：膽堿酯酶：反映肝臟合成功能反映肝臟合成功能v 血清白蛋白及白球比值：血清白蛋白及白球比值：反映肝臟合成功能反映肝臟合成功能v -GT（谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）和谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）和ALP (AKP)（堿性（堿性磷磷酸酶）磷磷酸酶）:兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)

17、兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)vAFP：明顯明顯升高往往提示升高往往提示HCCHCC（需綜合分析）（需綜合分析）5. 5.病毒學(xué)檢查病毒學(xué)檢查v (1) (1) ELISA法檢測抗法檢測抗HAV-IgM 是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法應(yīng)用最廣的方法 (2) (2) 乙肝病毒感染的診斷乙肝病毒感染的診斷: :v 血清學(xué)檢測：血清學(xué)檢測： HBVHBV血清學(xué)標(biāo)志血清學(xué)標(biāo)志( (兩對半）兩對半） HBV DNA HBV DNA定性和定量檢測定性和定量檢測乙肝兩對半及其意義乙肝兩對半及其意義v 感染（過）與否？感染（過）與否？v 病毒存在與否？病毒存在與

18、否？v 病毒存在狀況？病毒存在狀況？v 有無傳染性？（與有無傳染性？（與HBV DNAHBV DNA結(jié)合）結(jié)合）v 有無免疫力？有無免疫力？v HBsAg Anti-HBsv HBeAg Anti-HBev Anti-HBc 病毒復(fù)制病毒復(fù)制 具有傳染性具有傳染性HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb +大三陽大三陽HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb -雙抗原陽性雙抗原陽性 小三陽小三陽 小二陽小二陽 病毒停止復(fù)制或復(fù)制水平低病毒停止復(fù)制或復(fù)制水平低 不再具傳染性或傳染可能性小不再具傳染性或傳染可能性小 但如為但如為HBV-DNA陽性

19、，則有復(fù)制和傳染性！陽性，則有復(fù)制和傳染性！HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb -HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb +HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb +HBcAb +接種乙肝疫苗成功接種乙肝疫苗成功或乙肝病毒感染恢復(fù)期或乙肝病毒感染恢復(fù)期對乙肝已有免疫力對乙肝已有免疫力HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +既往感染既往感染單獨抗單獨抗HB

20、cHBc陽性陽性不是傳染性的指標(biāo)不是傳染性的指標(biāo)HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +但需注意但需注意隱匿性慢性乙肝隱匿性慢性乙肝（HBV DNAHBV DNA陽性）陽性）v-HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb -未感染乙肝未感染乙肝但為易感者但為易感者v反映病毒復(fù)制情況或水平反映病毒復(fù)制情況或水平 評價疾病活動度（活動與非活動）評價疾病活動度（活動與非活動） 篩查抗病毒治療的對象篩查抗病毒治療的對象 判斷療效判斷療效HCVHCV感染的診斷感染的診斷v血清血清抗抗HCV（ELISA):ELISA):不是保護(hù)性抗體不是保護(hù)性抗體v

21、無法確定現(xiàn)癥或既往感染無法確定現(xiàn)癥或既往感染v 血清血清HCV-RNA ( (定性、定量、基因型，定性、定量、基因型， RT- RT-PCRPCR）v 現(xiàn)癥感染，病毒復(fù)制現(xiàn)癥感染，病毒復(fù)制v 抗病毒治療的指征抗病毒治療的指征v 抗病毒治療療程參考和療效判斷抗病毒治療療程參考和療效判斷HDVHDV感染的診斷感染的診斷vHBsAg（重疊感染或合并感染）（重疊感染或合并感染）v 血清血清HDAg 、抗抗HD or抗抗HD IgM HDV RNAv 肝組織肝組織HDAg、 HDV RNAHEVHEV感染的診斷感染的診斷v抗抗HEV-IgM：v 可用于急性戊肝的早期診斷可用于急性戊肝的早期診斷v抗抗HE

22、V-IgG：v 可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查十、治療十、治療原則：適當(dāng)休息、合理營養(yǎng)為主，藥物輔助，原則：適當(dāng)休息、合理營養(yǎng)為主，藥物輔助，避免勞累和精神刺激，避酒及用肝損避免勞累和精神刺激，避酒及用肝損 害藥害藥物物十、治療十、治療急性肝炎急性肝炎 1、一般支持療法為主：臥床休息，飲食合理、一般支持療法為主：臥床休息，飲食合理 2、藥物、藥物n 護(hù)肝：肝太樂、甘利欣、凱西萊等護(hù)肝：肝太樂、甘利欣、凱西萊等n 降酶：聯(lián)苯雙酯、齊墩果酸片、五酯膠囊、降酶：聯(lián)苯雙酯、齊墩果酸片、五酯膠囊、 降酶靈等降酶靈等n 退黃：消炎利膽片等退黃：消炎利膽片等3、急性丙肝可抗病毒

23、治療：干擾素、病毒唑等、急性丙肝可抗病毒治療：干擾素、病毒唑等十、治療十、治療 慢性肝炎慢性肝炎1、活動期靜養(yǎng)、穩(wěn)定期動靜適宜，飲食清、活動期靜養(yǎng)、穩(wěn)定期動靜適宜，飲食清淡。淡。2、護(hù)肝、降酶、退黃對癥治療及、護(hù)肝、降酶、退黃對癥治療及VitB、VitC、肌苷輔助、肌苷輔助3、抗病毒：干擾素、拉米夫定（賀普?。?、抗病毒：干擾素、拉米夫定（賀普?。?泛昔洛韋等。泛昔洛韋等。4、增強免疫力：胸腺肽等、增強免疫力：胸腺肽等十、治療十、治療 重型肝炎重型肝炎 1、一般支持療法：一般支持療法： 絕對臥床，低蛋白飲食，補充能量：絕對臥床，低蛋白飲食，補充能量：VitB、VitC，及輸白蛋白或新鮮血漿，及輸白蛋白或新鮮血漿，注意水、電解質(zhì)平衡注意水、電解質(zhì)平衡 十、治療十、治療2、對癥：、對癥： 護(hù)肝護(hù)肝+降酶降酶+退黃退黃 防治肝性腦?。航笛奔皽p少氨生成防治肝性腦?。航笛奔皽p少氨生成 維持氨基酸平衡：肝安維持氨基酸平衡：肝安 防治腦水腫：甘露醇防治腦水腫：甘露醇 防治出血：防治出血：VitK、凝血酶原、奧美拉唑、凝血酶原、奧美拉唑 防治腎功能不全：低右、多巴胺等防治腎功能不全：低右、多巴胺等 防治感染：抗生素防治感染：抗生素 控制腹水：利尿劑控制腹水：利尿劑 促進(jìn)肝促進(jìn)肝C再生：促肝