艾滋病合并肺孢子菌肺炎等6個

1、艾滋病合并肺孢子菌肺炎臨床路徑（2012年版）一、艾滋病合并肺孢子菌肺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肺孢子菌肺炎（ICD-10：B20.651），第二診斷為艾滋病的患者。（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)艾滋病診療指南（中華醫(yī)學會感染病學分會，2011年）。1.隱匿或亞急性起病，干咳，氣短和活動后加重，可有發(fā)熱、紫紺，嚴重者發(fā)生呼吸窘迫。2.肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音。體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成比例。3.胸部X線檢查可見雙肺自肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)病變，有時呈毛玻璃狀陰影。4.血氣分析提示低氧血癥。嚴重病例動脈血氧分壓（PaO2）明顯降低，常在60 mmHg

2、以下。5.血乳酸脫氫酶常升高。6.有條件的病例依靠病原學檢查進行確診，如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等，可發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)艾滋病診療指南（中華醫(yī)學會感染病學分會，2011年）。1.治療。（1）對癥治療：臥床休息，給予吸氧、改善通氣功能，祛痰、止咳，解痙、平喘，注意水和電解質(zhì)平衡。（2）病原治療。（3）激素治療。（4）人工輔助通氣：如患者進行性呼吸困難明顯，可給予人工輔助通氣。2.并發(fā)癥治療：如氣胸等。3.預防：參照國家免費艾滋病抗病毒治療藥物手冊第三版（人民衛(wèi)生出版社）。（四）標準住院日為21-30天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合肺孢

3、子菌肺炎（ICD-10：B20.651）疾病編碼，第二診斷為艾滋病的患者。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.當患者在住院期間需要繼續(xù)服用艾滋病抗病毒治療藥物，且不影響肺孢子菌肺炎治療前提下可繼續(xù)抗病毒治療（ART）。（六）住院期間的檢查項目。 1.必需的檢查項目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。 （2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氣分析；血乳酸脫氫酶、心肌酶、C反應蛋白（CRP）、CMV檢查、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒等）、CD4+T細胞計數(shù)。（3）病原體檢查：痰、支氣管肺泡盥洗液等查肺孢子菌。（4）胸部正側(cè)位片、

4、心電圖。2.根據(jù)患者情況可選擇：胸部CT、肺功能、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、有創(chuàng)性檢查找病原菌等。（七）選擇用藥。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.病原治療：（1）首選復方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），片劑含磺胺甲噁唑（SMZ）0.4g及甲氧芐啶（TMP）0.08g，輕-中度患者口服TMP 20mg/kg·d, SMZ 100mg/kg·d，分3-4次用，療程3周。重癥患者可給予靜脈用藥，劑量同口服。SMZ-TMP過敏者可給予脫敏療法。（2）替代治療：克林霉素600-900mg，靜注，每6-8h 給藥1次，或450mg口

5、服，每6h給藥1次；聯(lián)合應用伯氨喹15-30mg，口服，每日1次, 療程21天。氨苯砜100mg，口服，每日1次；聯(lián)合應用甲氧芐胺嘧啶200-400mg，口服，每日2-3次，療程21天。3.激素治療：中重度患者（PaO270mmHg或肺泡-動脈血氧分壓差35mmHg），早期可應用激素治療，強的松片40mg每日2次，口服5天；改為20mg每日2次，口服5天；20mg每日1次，口服至療程結(jié)束；靜脈用甲基強的松龍劑量為上述強的松劑量的75%。4.祛痰、止咳藥物。5.解痙、平喘藥物。（八）出院標準。1.癥狀明顯緩解。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療

6、無效或者病情進展，需復查病原學檢查并調(diào)整抗菌藥物，導致住院時間延長。2.伴有嚴重合并癥和并發(fā)癥，如肺結(jié)核、呼吸衰竭，可轉(zhuǎn)入相應臨床路徑。（十）參考費用標準。約3000-5000元。二、艾滋病合并肺孢子菌肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺孢子菌肺炎（ICD-10：B20.651），第二診斷為艾滋病的患者?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：21-30天日期住院第13天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 完善入院檢查 明確診斷，決定診治方案 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 評估輔助檢查的結(jié)

7、果 注意觀察咳嗽、胸悶、氣喘的變化 病情評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案 觀察藥物不良反應 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 傳染?。ㄑ骸Ⅲw液、呼吸）內(nèi)科護理常規(guī) 一/二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 吸氧 抗菌藥物 祛痰劑 止咳藥（必要時） 激素（必要時） HAART（住院前已開始）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應蛋白（CRP）、血糖、心肌酶、CMV檢查、凝血功能、感染性疾病篩查等 病原學檢查及藥敏 胸部正側(cè)位片、心電圖 超聲檢查（必要時） 血氣分析、胸部CT、肺功能（必要時）長期醫(yī)囑： 傳染病（血液、體液、呼吸）內(nèi)科護理常規(guī) 一/二/三級護理常規(guī)（

8、根據(jù)病情） 吸氧 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物 祛痰劑 止咳藥（必要時） 激素（必要時） HAART（住院前已開始）臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 復查胸片、CT（必要時） 異常指標復查（血氣分析） 病原學檢查（必要時）主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備， 介紹科室主任護士長、主管醫(yī)師、責任護士 入院護理評估，護理計劃 觀察患者病情變化 靜脈取血，用藥指導 指導正確留取痰、尿、大便標本，協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 進行健康教育及安全教育 觀察患者一般情況及病情變化 注意血氧飽和度變化，觀察吸氧效果 觀察藥物療效及不良反應 指導患者有效的咳嗽排痰方法及痰液處理方法 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無 有，

9、原因：1.2無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期出院前13天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評價治療效果 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交代出院后注意事項 及時開始HAART（入院前未開始HAART者） 預約復診日期（2-4周）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 傳染?。ㄑ?、體液、呼吸）內(nèi)科護理常規(guī) 二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 根據(jù)病情調(diào)整用藥（SMZco減量維持等） 祛痰劑 止咳藥（必要時）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、胸片檢查（必要時） 根據(jù)需要，復查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診 及時開始HAART或繼續(xù)HAART主要護理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥

10、物作用和副作用 恢復期生活和心理護理 出院準備指導 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名艾滋病合并活動性結(jié)核病臨床路徑（2012年版）一、艾滋病合并活動性結(jié)核病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為活動性結(jié)核?。↖CD-10：A15-A20），第二診斷為艾滋病的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南（結(jié)核病分冊）（中華醫(yī)學會，2005年）,艾滋病診療指南（中華醫(yī)學會感染病學分會，2011年）。1.病史：結(jié)核可累及全身各臟器，包括肺結(jié)核和肺外結(jié)核，導致相應表現(xiàn)，通常伴有發(fā)熱、盜汗、體重減輕等全身癥狀。2.影像學及病理學檢查

11、顯示受累部位的異常改變。3.隨著HIV感染者免疫功能降低，結(jié)核病表現(xiàn)可不典型。4.確診依靠細菌學檢測：結(jié)核桿菌培養(yǎng)和/或體液涂片找抗酸桿菌。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南（結(jié)核病分冊）（中華醫(yī)學會，2005年）和國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（2011版）。1.抗結(jié)核治療遵循早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量原則。2.繼續(xù)原有的或盡早開始一線抗HIV病毒治療。3.對癥治療。（四）標準住院日為28-56天。（五）進入路徑標準。1.HIV感染，診斷同時符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（ICD -10：A17.1-17.2）、粟粒性肺結(jié)核（ICD-10：A19）、結(jié)核性心包炎（ICD-10：A18.8）或同

12、時累及多器官系統(tǒng)，有病情惡化風險的患者。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒）；（3）完善痰病原學檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者病情進行：血氣分析、胸部CT、頭顱CT、超聲心動圖。 （七）治療原則。1.抗結(jié)核治療：給予包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（或氨基糖苷類藥）的標準強化治療方案。如有條件，可以根據(jù)結(jié)核分支桿菌藥敏試驗結(jié)果調(diào)整治療方案。2.對于未接受抗HIV治療的患者

13、，根據(jù)CD4+T淋巴細胞計數(shù)，在抗結(jié)核治療2-8周后考慮開始抗病毒治療。3.對于結(jié)核性腦膜炎、心包炎、粟粒性結(jié)核患者，可以考慮應用糖皮質(zhì)激素。4.積極處理顱壓升高、低氧血癥、心力衰竭、及免疫重建炎癥反應綜合征等并發(fā)癥（八）出院標準。1.癥狀緩解。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療無效或者病情進展，需復查病原學檢查并調(diào)整抗菌藥物，導致住院時間延長。2.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進行相關(guān)診斷和治療。3.由于肺部空洞型結(jié)核出現(xiàn)大量咯血者，按照大咯血的臨床路徑處理。（十）參考費用標準。600010000元。二、艾滋病合并結(jié)核病臨床路徑

14、表單適用對象：第一診斷為活動性結(jié)核?。↖CD-10：A15-A20），第二診斷為艾滋病的患者?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：28-56天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 確定治療方案，進行抗結(jié)核治療和對癥處理 開化驗單，完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 評估輔助檢查的結(jié)果 病情評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療方案 觀察藥物不良反應 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護理常規(guī) 一三級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 抗結(jié)核藥物 抗HIV病毒藥物（必要時）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)

15、、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查 痰病原學檢查及藥敏 胸部正側(cè)位片、心電圖 血氣分析、胸部CT、頭顱CT（必要時） 糖皮質(zhì)激素（必要時） 甘露醇（必要時） 吸氧和呼吸支持（必要時） 心包穿刺引流（必要時）長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 一三級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 抗結(jié)核藥物 抗HIV病毒藥物（必要時）臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、肝功能 復查胸片（必要時） 異常指標復查 病原學檢查（必要時） 有創(chuàng)性檢查（必要時） 糖皮質(zhì)激素（必要時） 甘露醇（必要時） 吸氧（必要時）主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 呼吸道隔離 入院護理評估，護理計劃 觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導 指導正

16、確留取痰標本 觀察患者一般情況及病情變化 觀察藥物不良反應 疾病相關(guān)健康教育 呼吸道隔離病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第28-56天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項 預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護理常規(guī) 二三級護理常規(guī)（根據(jù)病情） 抗結(jié)核藥物 抗HIV藥物（必要時）臨時醫(yī)囑： 根據(jù)需要，復查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復期生活和心理護理 出院準備指導

17、 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名艾滋病合并巨細胞病毒視網(wǎng)膜炎臨床路徑（2012年版）一、艾滋病合并巨細胞病毒視網(wǎng)膜炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為巨細胞病毒視網(wǎng)膜炎（ICD-10：B25.901），第二診斷為艾滋病的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)艾滋病診療指南（中華醫(yī)學會感染病學分會，2011年）、美國艾滋病合并機會性感染診療指南（2009年）及實用內(nèi)科學（第13版）。1.CD4+T淋巴細胞200/µL。2.視物模糊、視力下降。3.眼底表現(xiàn)為沿血管分布的濃厚黃白色病損，有片狀出血，邊緣為不規(guī)則的黃白色

18、顆粒，晚期視網(wǎng)膜萎縮，視網(wǎng)膜血管硬化、狹窄。除外白塞?。˙ehcet）、視網(wǎng)膜血管炎等原因。4.血清巨細胞病毒CMV-IgM陽性或血清CMV-IgG 4倍升高或外周血PCR檢測CMV陽性。CMV PP65抗原、CMV DNA（體液）陽性有助于活動性感染的診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)艾滋病診療指南（中華醫(yī)學會感染病分會，2011年）、美國艾滋病合并機會性感染診療指南（2009年）及實用內(nèi)科學（第13版）。1.支持、對癥治療。2.抗巨細胞病毒治療。3.同時或盡早抗病毒治療(ART)。（四）標準住院日為2-3周。（五）進入路徑標準。1.第一診斷為巨細胞病毒視網(wǎng)膜炎、第二診斷為艾滋病診斷。2.當患

19、者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)；（3）病原學檢查（有條件）。2.根據(jù)患者病情進行：胸部正側(cè)位片、心電圖、B超（有條件）、眼底檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1.更昔洛韋：誘導期5 mg/kg體重/次，每日2次靜脈注射，每次注射時間應超過1 小時，維持14-21天。維持期5 mg/kg體重/日，1-3個月。2.膦甲酸鈉：初始量為60mg/kg，每8小時1次，靜滴時間不得少于1小時，根據(jù)療效連用2-3周。維持治療：維持劑量為90-12

20、0mg/kg/日（按腎功能調(diào)整劑量），靜滴時間不得少于2小時。維持治療期間，若病情加重，可重復誘導治療及維持治療過程。（八）出院標準。1.完成2-3周誘導治療。2.癥狀有所緩解。臨床穩(wěn)定24小時以上。 （九）變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，延長住院時間。2.病情嚴重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。（十）參考費用標準。2000-5000元。二、艾滋病合并巨細胞病毒視網(wǎng)膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為巨細胞病毒視網(wǎng)膜炎（ICD-10：B25.901），第二診斷為艾滋病的患者?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

21、 標準住院日：14-21天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 評估特定病原體的危險因素，進行初始抗巨細胞病毒感染治療 開化驗單，完成病歷書寫 必要時相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗巨細胞病毒藥物 觀察藥物不良反應 住院醫(yī)師書寫病程記錄必要時相關(guān)科室會診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 感染科護理常規(guī) 一三級護理（根據(jù)病情） 抗巨細胞病毒藥物 既往基礎(chǔ)治療臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì) 病原學檢查 胸正側(cè)位片、心電圖 B超（必要時） 對癥處理長期醫(yī)囑： 感染科護理常規(guī) 一三級

22、護理（根據(jù)病情） 抗巨細胞病毒藥物 根據(jù)病情調(diào)整抗巨細胞病毒藥物 既往基礎(chǔ)治療臨時醫(yī)囑： 對癥處理 復查血常規(guī)、肝腎功能 胸片檢查（必要時） 異常指標復查 病原學檢查（必要時） 眼底檢查護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估，護理計劃 隨時觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導 進行健康教育 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變化 注意眼底變化 觀察治療效果及藥物反應 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第14-21天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評估治療效果 確定出院后治療方案 完成上

23、級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項 預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 感染科護理常規(guī) 二三級護理（根據(jù)病情） 抗巨細胞病毒藥物 根據(jù)病情調(diào)整臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、肝功能、腎功能胸片（必要時） 根據(jù)需要，復查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復期生活和心理護理 出院準備指導 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導 依從性教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名艾滋病合并馬尼菲青霉菌病臨床路徑（2012年版）一、艾滋病合并馬尼菲青霉菌病臨床路徑標準住院流程。（一）適用對象。第一診斷

24、為馬尼菲青霉菌?。↖CD-10：B20.5）、第二診斷為艾滋病的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)艾滋病診療指南（中華醫(yī)學會感染病學分會，2011年）、美國艾滋病合并機會性感染診療指南（2009年），重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，2007年)等。1.流行地區(qū)或到過流行地區(qū)。2.發(fā)熱、乏力、體重減輕；面部、軀干及上肢皮疹，表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)、壞死性丘疹，傳染性軟疣樣丘疹。3.咳嗽、胸痛、呼吸困難。聽診呼吸音減弱，呼吸音粗，可聞及濕啰音及胸膜摩擦音。4.腹痛、腹瀉、稀便或膿血便。肝脾大或肝膿腫，伴有肝功能異常。5.X線胸片檢查：肺紋理增粗，多片浸潤性病變，肺門淋巴結(jié)腫大，單發(fā)

25、或多發(fā)肺膿腫，可見液平面。6.骨髓涂片、皮膚滲液壓片瑞氏染色，顯微鏡下發(fā)現(xiàn)典型的圓形或卵形，有明顯橫隔的細胞。患者出現(xiàn)第6項表現(xiàn)，或以上第2-5項表現(xiàn)任何一項加第1項，除外組織胞漿菌病、結(jié)核病、黑熱病、肺炎等，可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)艾滋病診療指南（中華醫(yī)學會感染病學分會，2011年）、美國艾滋病合并機會性感染診療指南（2009年），重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，2007年)等。1.支持、對癥治療。2.抗馬尼菲青霉菌治療。（四）標準住院日為14-21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷為馬尼菲青霉菌?。↖CD-10：B20.5）、第二診斷為艾滋

26、病的患者。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)；（3）胸部正側(cè)位片、心電圖、B超檢查。2.有條件可查：直接鏡檢取皮損刮取物、骨髓和淋巴結(jié)抽吸物、血培養(yǎng)、胸部、腹部CT。（七）治療方案與藥物選擇。兩性霉素B：常用劑量為0.6-1.0mgkg/d，療程2周。治療顯效后可改用伊曲康唑（400mgd）繼續(xù)使用6-10周。（八）出院標準。1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定24小時以上。 （九）變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷

27、和治療，延長住院時間。2.病情嚴重，出現(xiàn)其他問題者，歸入其他路徑。（十）參考費用標準。2500-6000元。二、艾滋病合并馬尼菲青霉菌病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為馬尼菲青霉菌?。↖CD-10：B20.5）、第二診斷為艾滋病的患者?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14-21天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 評估特定病原體的危險因素，進行初始抗青霉菌感染治療 開化驗單，完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 病情評估，維持原有治療或調(diào)整藥物

28、 觀察藥物不良反應 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 感染科護理常規(guī) 一三級護理（根據(jù)病情） 抗青霉菌藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖 胸正側(cè)位片、心電圖、B超 對癥處理長期醫(yī)囑： 感染科護理常規(guī) 一三級護理（根據(jù)病情） 抗青霉菌藥物 根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑： 對癥處理 復查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能 胸片檢查（必要時） 異常指標復查護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估，護理計劃 隨時觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導 健康教育 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變化 觀察治療效果及藥物反應 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄

29、無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第14-21天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評估治療效果、藥物副作用 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項 預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 感染科護理常規(guī) 二三級護理（根據(jù)病情） 抗青霉菌藥物 根據(jù)病情調(diào)整臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功、肝功能 B超、胸片（必要時） 根據(jù)需要，復查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復期生活和心理護理 出院準備指導 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記

30、錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 艾滋病合并細菌性肺炎臨床路徑（2012年版）一、艾滋病合并細菌性肺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為細菌性肺炎(ICD-10：J15.901)、第二診斷為艾滋病的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)艾滋病診療指南（中華醫(yī)學會感染病學分會，2011年）、社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南及醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006年）等。1.出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.白細胞數(shù)量>10×109/L或<4

31、×109/L，或者白細胞計數(shù)在原基礎(chǔ)上明顯升高，伴或不伴細胞核左移。5.胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，可伴有胸腔積液或空洞性滲出?；颊叱霈F(xiàn)第5項加第1-4項中任何一項，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)艾滋病診療指南（中華醫(yī)學會感染病學分會，2011年）、社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南及醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006年）等。1.支持、對癥治療。2.經(jīng)驗性抗菌治療。3.根據(jù)病原學檢查及治療反應，調(diào)整抗菌治療用藥。4.如已開始抗HIV治療的患者，則繼續(xù)治療，但要注意藥物之間的相互影響。（四）標準住院日為7

32、-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷為細菌性肺炎(ICD-10：J15.901)、第二診斷為艾滋病的患者。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應蛋白（CRP）、結(jié)核抗體、PPD試驗、T細胞亞群；（3）痰涂片行抗酸染色、痰細菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況進行：血氣分析、痰涂片找肺孢子菌、胸部CT、D-二聚體、B超、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、CMV、EBV、梅毒等）、有創(chuàng)性檢查

33、等。（七）治療方案與藥物選擇。1.評估特定病原體的危險因素，考慮肺炎的診斷后盡快（4-8小時內(nèi)）給予抗菌藥物。2.藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）和社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南及醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。3.初始治療2-3天后進行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。4.對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧、營養(yǎng)支持。（八）出院標準。1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時。2.影像學提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關(guān)診斷和治療，導致住院時間延

34、長。2.病情較重，符合重癥肺炎標準，轉(zhuǎn)入相應路徑。3.常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應路徑。4.合并其他感染如PCP、TB感染者轉(zhuǎn)入相應路徑。（十）參考費用標準。約2000-8000元。二、艾滋病合并細菌性肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為細菌性肺炎(ICD-10：J15.901)、第二診斷為艾滋病的患者?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-14天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 24小時內(nèi)完成病歷書寫 進行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 評估可能病原體的危險因素，進行初始經(jīng)驗性抗感染治療 開化驗單

35、 三級醫(yī)師查房 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物 觀察藥物不良反應 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 艾滋病肺炎護理常規(guī) 一三級護理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑 基礎(chǔ)用藥（如ART藥物）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應蛋白（CRP）、結(jié)核抗體、PPD試驗、CD4 病原學（肺孢子菌、細菌、結(jié)核桿菌）檢查及藥敏 胸正側(cè)位片、心電圖 血氣分析、胸部CT、B超、D-二聚體，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、CMV、EBV、梅毒等）（必要時） 對癥處理長期醫(yī)囑： 艾滋病肺炎護理常規(guī) 一三級護理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時）

36、 抗菌藥物（根據(jù)病情調(diào)整） 祛痰劑 基礎(chǔ)用藥（如ART藥物）臨時醫(yī)囑： 對癥處理 監(jiān)測血常規(guī) 胸片檢查（必要時） 異常指標復查 病原學檢查（必要時） 有創(chuàng)性檢查（必要時）護理工作 入院護理評估，護理計劃 隨時觀察患者情況 進行AIDS的心理護理 進行戒煙、戒酒的建議和教育 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變化 注意痰液變化 觀察治療效果及藥物反應 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要診療工作 三級醫(yī)師查房 評估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小

37、結(jié) 向患者交待出院后注意事項 預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 艾滋病肺炎護理常規(guī) 二三級護理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑 ART藥物 根據(jù)病情調(diào)整臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、胸片（必要時） 根據(jù)需要，復查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復期生活和心理護理 出院準備指導 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院指導 ART依從性教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎臨床路徑（2012年版）一、艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷

38、為新型隱球菌腦膜炎（ICD-10: B45.102）、第二診斷為艾滋病的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)艾滋病診療指南（中華醫(yī)學會感染病學分會，2011年）,重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，2007年)等。1.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱并具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀或體征（劇烈頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性或精神異常、癲癇、偏癱等）。2.腦脊液檢查顯示生化或細胞數(shù)異常，壓力明顯增高。3.腦脊液墨汁染色見到新型隱球菌或隱球菌抗原檢測陽性。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)艾滋病診療指南（中華醫(yī)學會感染病學分會，2011年）,重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，200

39、7年)。1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。2.積極降低顱內(nèi)壓治療。3.抗真菌治療。4.嚴密監(jiān)測，預防腦疝的發(fā)生。（四）臨床路徑標準住院日為42-56天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷為新型隱球菌腦膜炎（ICD-10: B45.102）、第二診斷為艾滋病2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后檢查的項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血沉、腰穿測腦脊液壓力；（3）腦脊液生化、常規(guī)、墨汁染色、抗酸染色、革蘭氏染色。（4）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者具

40、體情況選擇的檢查項目：腦脊液細菌、真菌培養(yǎng)；血培養(yǎng)、隱球菌抗原、頭顱CT、頭顱MRI。（七）選擇用藥。1.降顱壓藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿、50%葡萄糖注射液等。2.抗真菌藥物：按重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，人民衛(wèi)生出版社，2007年)首選兩性霉素B與5-FC聯(lián)合應用。不能耐受或?qū)藴手委煙o反應的患者，使用氟康唑聯(lián)合氟胞嘧啶替換治療。3.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。（八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.對精神異常、癲癇、偏癱等神經(jīng)功能進行監(jiān)測（九）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定。2.腦脊液檢查顯示腦脊液壓力正常，腦脊液常規(guī)、生化正常，病原學檢查陰性。3.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入相應路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4.同時合并其他并發(fā)癥，如結(jié)核性腦膜炎、肺部感染，導致住院時間延長和住院費用增加。（十一）參考費用標準。約8000-10000萬。二、艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為新型隱球菌腦膜炎（ICD-10: B45.102）、第二診斷為艾滋病的患者 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日