想到才不會漏掉肺栓塞診治方法體會

1、想到才不會漏掉肺栓塞診治方法體會肺栓塞是肺動脈或其分支被栓子堵塞，相應(yīng)肺組織血流供應(yīng)減少或中斷，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。栓子來源：靜脈血栓（多來自下肢深部靜脈、次為髂靜脈、盆腔靜脈等）、右心腔血栓（多見于房顫、心衰者）、其他栓子（脂肪栓、癌栓、菌栓、羊水栓塞、空氣栓塞等）。造成肺栓塞的栓子中，99%為血栓性（肺血栓栓塞癥pulmonary thromboembolism，PTE)PTE是常見的臨床疾病。由于其發(fā)病突然，臨床表現(xiàn)無特異性，容易誤診、漏診，常常引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)予以高度重視。肺栓塞特點 發(fā)病率高；發(fā)病突然：80%無先兆；死亡率高：每年死于肺栓塞患者占總發(fā)病

2、的1015%； 高危PE 的死亡往往非常迅速，2/3死亡在栓塞后30min內(nèi)； 及早治療療效好； 診斷困難：癥狀、體征不特異，有時不明顯，且常合并其他疾??；常用的輔助檢查特異性不強(qiáng)。癥狀與體征非特異性（國外一份219例確診急性PE的數(shù)據(jù)） 癥狀： 呼吸困難（80%）； 胸膜痛（52%）； 胸骨后痛（12%） 咳嗽（20%）； 咯血（11%）； 暈厥（19%）體征： 氣促（RR20/min）（70%）； HR 100/min （26%）； DVT體征（15%）； 發(fā)熱（38.5）（7%）； 紫紺（11%）。D-Dimer特異性不強(qiáng) 可增高的疾?。?腫瘤； 敗血癥； 炎癥； 手術(shù)； 外傷； AMI

3、； 但陰性可除外疑似病例的診斷。影像學(xué)常有異常，但非特異性（國外2322例肺栓塞數(shù)據(jù)）心臟增大（27%）；正常（24%）；胸腔積液（23%）；膈肌抬高（20%）；肺動脈增寬（19%）；肺不張（18%）；實質(zhì)性肺浸潤（17%）心電圖常為非特異性ST/T改變 V1-V4 T波倒置； V1導(dǎo)聯(lián)QR波； 不完全RBBB； S1Q3T3。 動脈血氣分析動脈血氣分析不具特異性，診斷價值有限。不具特異性，診斷價值有限。 常見的動脈血氣改變是低氧血癥、肺泡動脈氧壓差增常見的動脈血氣改變是低氧血癥、肺泡動脈氧壓差增大，低碳酸血癥及呼吸性堿中毒，后兩者在肺栓塞較多大，低碳酸血癥及呼吸性堿中毒，后兩者在肺栓塞較多見

4、。見。% %急性肺栓塞血氣可完全正常。急性肺栓塞血氣可完全正常。 在鑒別診斷中有一定價值。在鑒別診斷中有一定價值。 肺栓塞的臨床類型：肺栓塞的臨床類型： 1 1猝死型（多為中心肺動脈栓塞）猝死型（多為中心肺動脈栓塞） 2. 2. 休克型（大面積肺栓塞）休克型（大面積肺栓塞） 3 3急性肺原性心臟病型急性肺原性心臟病型 4 4肺梗死型（多為周圍肺動脈栓塞）肺梗死型（多為周圍肺動脈栓塞） 5 5“不能解釋的不能解釋的”呼吸困難型，最常見呼吸困難型，最常見 6 6慢性栓塞性肺動脈高壓型慢性栓塞性肺動脈高壓型 病例分享病例分享 臨床上常會遇到不典型病例，應(yīng)加以注意。 不典型肺栓塞包括： 1、臨床表現(xiàn)酷

5、似基礎(chǔ)??； 2、依據(jù)其臨床表現(xiàn)易診斷為其他疾病。 3、無明顯誘因； 4、基礎(chǔ)病（肺栓塞誘因）隱慝病例1 ： 肺炎伴肺炎旁積液？ 男，43歲。發(fā)熱、咳嗽、胸痛咯血4 天入院。 體溫38.5 左右，無寒戰(zhàn)；少量白痰，少量咯血，鮮紅色；胸痛位于右側(cè)。 45天前因右股骨骨折手術(shù)治療。 體檢：T 36.3 ，P 73/min，R 20/min，BP 125/90 mmHg 右下肺呼吸音低，少量濕羅音。右下肢輕度水腫。 WBC 12.0 109/L ，N81.0%，ESR 43mm/h，CRP 83.9ng/L，痰TB(-) CT報告：右下肺感染伴積液。 疑肺栓塞，查D-二聚體 11900ug/L 右下肢

6、超聲：右下肢深靜脈管腔全程充滿條絮狀低回聲，股淺靜脈遠(yuǎn)端見少量散在彩色血流。診斷：右下肢深靜脈急性血栓伴側(cè)支循環(huán)形成。 CTPA病例2： 哮喘/心衰？ 男，59歲，因“發(fā)作性胸悶氣喘半年，再發(fā)五天”入院。半年來患者反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶氣喘，多呈突發(fā)性，休息不能緩解，氣喘發(fā)作后在當(dāng)?shù)卦\所治療可緩解。發(fā)作間期無明顯不適。五天來受涼后咳嗽咳痰，伴胸悶氣喘，在淮安市醫(yī)院診治，查體雙肺可聞及少許干啰音，CRP 3.34mg/L,ESR 2mm/h,全胸片未見明顯異常，診斷為支氣管哮喘，予甲潑尼龍，克林霉素，氨溴索輸液三天，效果不佳。后至我院就診。吸煙30年X40-60支。查體：T37 P78/min，R2

7、2/min，BP120/70mmHg，呼吸稍促，面色潮紅，步入病房。唇不紺，氣管居中，胸廓無畸形，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心率齊，未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢靜脈曲張明顯，無水腫。血常規(guī)：WBC7.77X9/10 N85.4%血氣分析：PaO2 84mmHg PaCO2 39mmHg PH 7.47CTNI 0.01ng/ml(00.04)。總膽固醇7.46mmol/L。心電圖：無異常。胸部CT：平掃未見明顯異常。心臟彩超：右房增大，左室舒張功能減退，輕度主動脈瓣關(guān)閉不全，輕度三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈壓35mmHg 追問病史，近年來有反復(fù)發(fā)作雙下肢水腫，服利尿劑后水腫可消退。

8、 D-二聚體5.99mg/L(00.5) CTPA病例3： COPD，肺大皰并感染？患者，女，77歲。反復(fù)咳喘史30余年，突然加重2小時。4天前因左股骨頸骨折，左橈骨遠(yuǎn)端骨折，伴尺骨莖突撕脫骨折。予以左腕石膏外固定，注射復(fù)方骨肽、靜滴丹紅等治療，擇期手術(shù)。無高血壓史。體檢：P140/min，T36.5，R26/min， BP 128/78mmHg神清，精神差。呼吸促，唇不紺；桶狀胸，右肺呼吸音低，雙肺底少量濕羅音；心率140/min，律齊，無雜音；肝脾未及。左上肢前臂石膏外固定，左髖部略腫脹，壓痛，活動受限。實驗室檢查 WBC 4.08109/L， N 0.86， PLT142 109/L 血

9、糖10.1mmol/L 血氣分析:PH 7.405， PaCO2 39.5mmHg， PaO266mmHg ，HCO324.7 mmol/L， BE 0 mmol/L， SPaO2 93%。CK-MB 56ng/ml， 肌紅蛋白 207.0(17.4-105.7)ng/ml，肌鈣蛋白 0.07(0-0.04) ng/ml。CT診斷：慢支肺氣腫，肺大皰，右肺感染輔助檢查 心電圖：肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，竇性心動過速，偶發(fā)室早。 CT：右側(cè)顳極部蛛網(wǎng)膜囊腫，左側(cè)顳部皮下血腫。 胸片: D-二聚體 2419(0-300)ug/L。 CTPA病例4 胃炎？男，31歲。因腹痛一小時于02：45急診。無吐瀉，無胸

10、痛、胸悶。有消化性潰瘍出血、膽囊切除史。體檢：生命體征平穩(wěn)，心肺無異征，腹平軟，劍突下壓痛，未及包塊。腹透：未見異常。 擬診：胃炎予奧美拉唑靜滴，胃復(fù)安肌注，1小時后癥狀緩解。4：30感發(fā)熱，體溫38.5度。予物理降溫，10分鐘后體溫升至40度。予安乃近0.5肌注.5：00出現(xiàn)嘔吐，意識喪失，予拍背后神志轉(zhuǎn)清，立即予地塞米松松5mg靜推，20%甘露醇150ml靜滴。 約5分鐘患者再次意識喪失，嘆氣樣呼吸，立即暢通氣道，心肺復(fù)蘇等，搶救2小時無效死亡。病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷慢性活動性肝炎（中到重度）、肝細(xì)胞脂肪變性。 肺廣泛性出血伴水腫，肺門部分支動脈血栓栓塞（血栓肺門部分支動脈血栓栓塞（血栓尾部

11、）尾部），灶性肺出血性梗死。 心肌淤血水腫、乳頭肌灶性收縮帶壞死，灶性纖維化。 脾淤血性腫大。 多臟器淤血（心、腦、肝、腎、喉頭） 輕度慢性萎縮性胃炎，粘膜表層自溶。 胰腺自溶病例5 哮喘？ 男，61歲，因“活動后氣喘1月，咳嗽10余天”于2014年06月01日入院。既往無“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，無下肢水腫史；有“機(jī)面房工作”史10余年。平素體健，無煙酒等不良嗜好。 查體: T：36.6 P：98次/分 R：20次/分 BP：128/91mmHg，輪椅推入病房。口唇不紺，頸軟，頸靜脈未見充盈怒張，胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少許不固定哮鳴音，心率約98次/分，律齊，心音有力，未

12、聞及雜音，腹平軟，雙下肢不腫。入院前在外院檢查結(jié)果:（1)全胸片(2014-05-22)：未見明顯異常。（2)心電圖(2014-05-22 )：竇性心律，心電軸輕中度左偏。（3)心臟彩超(2014-05-25)：左室舒張功能減退。（4)胸部CT(2014-05-27 淮安市一院)：右肺下葉見小結(jié)節(jié)狀致密影。（5)肺功能檢查(2014-05-27 淮安市一院)：輕度阻塞性通氣功能障礙。入院后輔助檢查：（1）血常規(guī): WBC 9.87109/L， N 79.4%。（2）生化大套: ALT 25U/L，AST 19U/L，血糖6.91mmol/L，血清白蛋白40.2g/L，肌酐 69umol/L，電

13、解質(zhì)正常，血脂正常。（3）腫瘤標(biāo)記物：CEA l.99ng/ml，AFP 3.43ng/ml，TPSA 1.72ng/ml。（4）動脈血氣分析：PH 7. 46 PC02 31mmHg P02 65mmHg (未吸氧)。初步診斷：哮喘？（5）心電圖）心電圖:導(dǎo)聯(lián)見導(dǎo)聯(lián)見Q波，波，T波倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)波倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。波倒置。（6）cTnI：O. 12ng/ml，NT-proBNP：585pg/ml，D-Dimer：2. O ng/ml。（7）胸部增強(qiáng)CT (2014-06-05) :左肺動脈及右肺動脈栓塞。 雙下肢血管彩超：右下肢深靜脈血栓。 追問病史: 3月前，疝氣術(shù)后臥床半月。病例6

14、 左心衰？男，81歲，因“反復(fù)咳痰喘10余年，再發(fā)一月，加重一周”于2014-07-13入院.。病程中間斷出現(xiàn)雙下肢水腫。既往有高血壓、糖尿病史，平素服用降壓藥物及不規(guī)則使用胰島素治療。本次入院前患者因胸悶、氣喘加重伴雙下肢水腫在外院住院治療20余天，回家3天后癥狀又有加重并至我科住院治療。入院查體：T37.2 P95 次/分 R34次/分 BP151/126mmHg 神志清，精神萎，口唇微紺，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音，心率約95次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，雙下肢重度水腫。入院當(dāng)夜，胸悶，呼吸困難加重。查EKG，輔助檢查：動脈血氣分析（吸氧2L/min）PH7.47 P

15、CO2 38mmHg PO2 49mmHg。D二聚體 7.56mg/L，復(fù)查4.16mg/L； 肌鈣蛋白I 0.10ng/ml ， 腦鈉肽 1366pg/ml。肺栓塞診斷思路 任何病人，都要注意有無PE的病理基礎(chǔ)Virchows三因素： 高凝狀態(tài)：外傷，手術(shù)，燒傷，妊娠，腫瘤，COPD等； 血管損傷：手術(shù)，骨折，靜脈置管，腫瘤化療等； 靜脈淤滯：年齡大于40歲，制動，AMI，心衰，癱瘓，懷孕，靜脈曲張，麻醉，止血帶應(yīng)用等。 三因素均有：非常高危； 二因素：中高危； 一因素：中低危。 肺栓塞臨床診斷評價評分表 4分高度可疑，4分低度可疑。肺栓塞臨床評分項目項目分值分值DVT癥狀或體征3PE較其他

16、診斷可能性大3心率100/min1.54周內(nèi)制動或接受外科手術(shù)1.5既往DVTA或PE史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1肺栓塞診斷流程肺栓塞診斷流程疑診肺栓塞病史、體檢、血氣、胸片、心電圖臨床評價4分D-二聚體臨床評價4分500ug/L增高CTPA排除肺栓塞正常陽性診斷肺栓塞 胸部胸部CTCT檢查檢查 其診斷的敏感性和特異性均在其診斷的敏感性和特異性均在90%90%以上，有替代肺動脈造影之勢。以上，有替代肺動脈造影之勢。 直接征象：半月形或環(huán)形充盈缺損、完全堵塞、軌道征直接征象：半月形或環(huán)形充盈缺損、完全堵塞、軌道征 間接征象：肺動脈擴(kuò)張、血管斷面細(xì)小、缺支、瑪賽克征、肺梗死灶、胸

17、膜間接征象：肺動脈擴(kuò)張、血管斷面細(xì)小、缺支、瑪賽克征、肺梗死灶、胸膜改變。改變。 局限性：觀察周圍肺動脈欠佳。局限性：觀察周圍肺動脈欠佳。 磁共振成象磁共振成象（MRIMRI） MRA MRA 診斷肺栓塞的敏感性為診斷肺栓塞的敏感性為75%75% 100% 100%，特異性為，特異性為95%95%100%100%。 對亞肺段栓塞的診斷受限。對亞肺段栓塞的診斷受限。 MRA MRA常見的肺栓塞影像類似肺動脈造影。常見的肺栓塞影像類似肺動脈造影。放射性核素肺顯像放射性核素肺顯像肺灌注（Q）和肺通氣（V）顯像。無創(chuàng)、安全、有價值（敏感性為92%，特異性為87%，在診斷亞段以下動脈血栓栓塞中具有特殊意

18、義）。典型征象：與通氣顯像不匹配的肺段分布的灌注缺損。與通氣顯像不匹配的肺段分布的灌注缺損。 肺通氣/灌注顯像的常見結(jié)果： （1）肺通氣顯像正常，灌注呈典型肺段性缺損，高度可能為肺栓塞； （2）病變部位既無通氣，也無血流灌注，最可能的是肺實質(zhì)性疾病，不能診斷肺栓塞（肺梗死除外）； （3）肺通氣顯像異常，肺灌注無缺損，為肺實質(zhì)性疾??； （4）肺通氣與灌注顯像均正常，可除外癥狀性肺栓塞。 肺動脈造影肺動脈造影 是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。有價值的征象是：是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。有價值的征象是： 動脈充盈缺損動脈充盈缺損 肺動脈分支完全堵塞（截斷現(xiàn)象）肺動脈分支完全堵塞（截斷現(xiàn)象） 肺野無血流灌注肺野無血流灌注 肺動脈分支充盈和排空延遲肺動脈分支充盈和排空延遲 局限性：不易區(qū)別充盈缺損是由血管堵塞引起，抑或由閉塞引局限性：不易區(qū)別充盈缺損是由血管堵塞引起，抑或由閉塞引起，是血栓形成，抑或血栓栓塞。起，是血栓形成，抑或血栓栓塞。 超聲心動圖（經(jīng)胸、經(jīng)食管）超聲心動圖（經(jīng)胸、經(jīng)食管） 是有價值的無創(chuàng)性診斷和鑒別診斷的方法，特別是對重癥或不能做是有價值的無創(chuàng)性診斷和鑒別診斷的方法，特別是對重癥或不能做其他檢查的患者尤為重要。其他檢查的患者尤為重要。 1 1直接征象：可顯示肺動脈主干及左、右肺動脈干內(nèi)血栓、右直接征象：可顯示肺動脈主干及左、右肺動脈干內(nèi)血栓、右心房室內(nèi)