社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

1、精品社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南一、定義社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。2、 CAP的臨床診斷依據(jù)1 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2 發(fā)熱。3肺實變體征和（或）濕性羅音。4 .WBC>10X109/L或<4M09/L,伴或不伴核左移。5 .胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非

2、感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。3、 CAP的病原學診斷1 病原體檢測標本和方法：見表。2 痰細菌學檢查標本的采集、送檢和實驗室處理：痰是最方便和無創(chuàng)傷性病原學診斷標本，但咳痰易遭口咽部細菌污染。因此痰標本質(zhì)量好壞、送檢及時與否、實驗室質(zhì)控如何，直接影響細菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范。（1）采集：須在抗生素治療前采集標本。囑病人先行嗽口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導痰。真菌和分支桿菌檢查應收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選，1次即可。（

3、2）送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應置于4c保存（疑為肺炎鏈球菌感染不在此列），保存標本應在24h內(nèi)處理。（3）實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本（鱗狀上皮細胞10個/低倍視野、多核白細胞25個/低倍視野，或二者比例12.5）。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標準4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。表社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測標本和方法病原體標本來源顯微鏡檢查培養(yǎng)血清學其他需氧菌和兼性厭氧菌咳痰、下呼吸道采樣、血液、胸液、活檢革蘭染色+-厭氧菌

4、下呼吸道采樣、胸液革蘭染色+（厭氧）-分支桿菌咳痰、導痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液或BALF、活檢萋-尼染色+意義待確定PPD、組織病理軍團菌屬咳痰、肺活檢、胸液、下呼吸道采樣，血清FA（嗜肺軍團菌）+IFA,EIA尿抗原真菌咳痰或?qū)怠⒅夤軟_洗液或BALF、肺活檢、血清KOH浮載齊1J鏡檢、HE、GMS染色、粘蛋白卡紅染色（隱球菌）+ID（隱球菌和致病性真菌）、CF（致病性真菌）抗原（隱球菌和致病性真菌）、組織病理衣原體屬鼻咽拭子、血清-+（有條件時）MIF（肺炎衣原體）CF、EIA支原體鼻咽拭子、血清-+（有條件時）?抗體檢測病毒鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活檢、血清FA

5、（流感病毒、呼吸道合胞病毒）+（有條件時）CF、EIA、LA、FA組織病理（檢測病毒）卡氏肺抱子蟲導痰、支氣管刷檢或沖洗物、BALF、肺活檢姬姆薩染色、甲苯胺藍染色、GMS、FA-組織病理注：BALF:支氣管肺泡灌洗液PPD:精制蛋白衍化物FA:熒光抗體染色IFA:間接熒光抗體法EIA:酶免疫測定法KOH:氫氧化鉀ID:免疫彌散法HE:蘇木素伊紅染色GMS:Gomori烏洛托品銀染色CF:補體結(jié)合試驗MIF:微量免疫熒光試驗LA：乳膠凝集試驗。3 .檢測結(jié)果（通常細菌、非典型病原體）診斷意義的判斷：（1）確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度m05cfu

6、/ml（半定量培養(yǎng)+）、支氣管肺泡灌洗液（BALF）標本*04cfu/ml（+）、防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標本高03cfu/ml（+）;呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高。（2）有意義：合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（A+）；合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌；血清肺炎衣原體抗體滴度增高冷：32;血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1:320或間接熒光試驗力:256或4倍增高達1:128

7、。（3）無意義：痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（<+）生長；不符合（1）、（2） 中的任何一項。四、住院標準許多因素增加CAP的嚴重性和死亡危險。具備下列情形之一尤其是兩種情形并存時，若條件允許建議住院治療。1 年齡>65歲。2 存在基礎疾病或相關因素：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、腎功能不全；吸感謝下載載精品入或易致吸入因素；近1年內(nèi)因CAP住院史；精神狀態(tài)改變；脾切除術后狀態(tài)；慢性酗酒或營養(yǎng)不良。3 .體征異常：呼吸頻率>30次/min;脈搏力20次/min;血壓<90/60mm

8、Hg（1mmHg=0.133kPa）;體溫N0或<35C；意識障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。4 .實驗室和影像學異常：WBC>20M09/L,或<4M09/L,或中性粒細胞計數(shù)<1X109/L;呼吸空氣時PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50mmHg；血肌酐（Scr）>106pmol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L;Hb<90g/L或紅細胞壓積（HCT）<30%;血漿白蛋白<2.5g/L；敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間

9、（PT）和部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板減少；X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。五、重癥肺炎診斷標準1 意識障礙。2 呼吸頻率>30次/min。3 PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療。4血壓<90/60mmHg。5 .胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大書0%。6少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。6、 CAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療建議1 青壯年、無基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等?？咕幬?/p>

10、選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復方磺胺甲嗯哇、多西環(huán)素（強力霉素卜第一代頭孢菌素、新喹諾酮類（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）。2 老年人或有基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭抱菌素、3內(nèi)酰胺類/3內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。3 需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素或第一

11、代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。4 重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/3內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭抱菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。說明：青霉素中介水平（MIC0.11.0聞/ml）耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬U靜脈?注q46h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應選擇頭抱曝的、頭抱曲松、新唾諾酮類，或萬古霉素、亞胺培南。支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌

12、是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。疑有吸入因素時應聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。抗菌藥物療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后35天停藥，視不同病原體、病情嚴重程度輕重而異。重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分重要。7、 CAP初始治療后評價和處理1 .初始治療后4872h應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細胞恢復和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學檢查結(jié)果如何，仍維持原有治

13、療。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥。2 初始治療72h后癥狀無改善或一度改善復又惡化，視為治療無效，其原因和處理：(1) 藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥。結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復病原學檢查。(2)特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術，明確病原學診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫