人工氣道管理

1、人工氣道的建立與管理操作指引 目的 保證呼吸道的通暢。 保護(hù)氣道，預(yù)防誤吸。 便于呼吸道分泌物的清除。 為機(jī)械通氣提供封閉通道。 人工氣道的種類： 簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管 經(jīng)口氣管內(nèi)插管 經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管 氣管切開置管 成人經(jīng)口氣管插管技術(shù) 1、向清醒病人解釋操作過程。 2、準(zhǔn)備必要的器械。 在喉鏡柄上接上鏡片，檢查光源是否正常，如電珠不亮，檢查是否旋緊，如旋緊后還不亮，更換電珠或電池。檢查所用的氣管導(dǎo)管是否堵塞。給氣囊充氣，保證氣囊對稱、無漏氣，檢查后把氣囊內(nèi)氣體完全抽出。3、如有需要，用無菌水溶性潤滑劑潤滑導(dǎo)管的氣囊和管芯。4、待肌松劑起效后，把病人的頭及頸部仰起。5、如有假牙，把假

2、牙取出。 6、給病人手控呼吸，使其過度氧合。 7、左手握住吼鏡，沿口腔的右側(cè)放入鏡片。 把鏡片移向口腔中央，使舌被推向口腔左側(cè)，暴露視野。為避免撕破嘴唇和牙齦，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同時可用拇指保護(hù)下嘴唇。 8、成45º角向前提起吼鏡直到看見聲帶和聲門，應(yīng)該用肩和臂的力量，手腕始終保持筆直。不能撬，以免損傷牙齒和牙齦。 9、沿口腔右側(cè)插入氣管導(dǎo)管，這樣可看見聲帶。聲帶應(yīng)該完全外展，聲門打開。如沒有看見聲帶和聲門，不能試圖插入氣管導(dǎo)管。如發(fā)生聲帶合龍，等待幾秒后或許會看見聲帶在呼氣時張開。如還不張開，給病人過度供氧，再試暴露聲門（缺氧會引起喉痙攣）。如過度供氧后仍不張開，可

3、用肌松劑。 10、繼續(xù)插入氣管導(dǎo)管直至氣囊剛好越過聲帶。如果插入過程遇到阻力，可先試著用力壓住甲狀軟骨使喉部往甲狀軟骨方向移動。如不成功，可用MAILL鉗夾住氣管導(dǎo)管末端，把末端送入喉部。 11、小心取出喉鏡，給氣囊充氣。 12、檢查氣管導(dǎo)管位置。如果懷疑氣管導(dǎo)管的位置，在移動或重新插管之前用喉鏡觀察喉部。 13、用急救皮囊給病人通氣，檢查雙側(cè)呼吸音以及胸部活動度。如果腹部隆起，肺部沒有呼吸音，則氣管導(dǎo)管不在氣管內(nèi)。需立即氣囊放氣，拔出導(dǎo)管，重新插管。 14、如果呼吸音存在但不對稱，則氣管導(dǎo)管可能進(jìn)入一側(cè)主支氣管。氣囊放氣，重新調(diào)整位置后，聽診呼吸音確保達(dá)到預(yù)期效果。15、固定氣管導(dǎo)管。 16

4、、必要時接人工呼吸機(jī)。 第一次氣囊充氣時，應(yīng)用最小漏氣技術(shù)。 氣管切開術(shù)術(shù)前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，除準(zhǔn)備手術(shù)器械外，并應(yīng)備好氧氣、吸引器、氣管插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品。對于小兒，特別是嬰幼兒，術(shù)前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解后，再作氣管切開，更為安全。 1體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手坐于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。 2麻醉：采用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩，以1%奴夫卡因浸潤麻醉，對于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。 3切口：多采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿

5、頸前正中線切開皮膚和皮下組織。 4分離氣管前組織：用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。 5切開氣管：確定氣管后，一般于第24氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環(huán)（切開45環(huán)者為低位氣管切開術(shù)），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。有人主張?jiān)跉夤芮氨谏锨谐糠周浌黔h(huán)，以防切口過小，放管時將氣管壁壓進(jìn)氣管內(nèi)，造成氣管狹窄。 6插入氣管套管：以彎鉗

6、或氣管切口擴(kuò)張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。 7創(chuàng)口處理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。 人工氣道的固定 經(jīng)口氣管插管的固定 深度：一般在 2224cm 記錄：固定前，測量導(dǎo)管頂端距門齒的距離，并標(biāo)記清楚 固定材料：12個牙墊、3M 綢膠布（兩條） 固定：氣管插管靠向口腔的一側(cè) 注意：固定后注意聽診雙肺呼吸音動度是否一致；每24小時更換牙墊，并將氣管導(dǎo)管位置從口腔的一側(cè)移至另一側(cè)；口腔內(nèi)分泌物浸潮固定膠布， 隨時更換膠布

7、重新固定。 經(jīng)鼻氣管插管的固定 膠布同前 深度：一般成人導(dǎo)管標(biāo)記長度位置是 2529cm 注意：應(yīng)經(jīng)常改變固定導(dǎo)管的支撐點(diǎn)，如內(nèi)外兩側(cè)交替，另外，應(yīng)盡量避免呼吸機(jī)管路和接口處對導(dǎo)管和其支撐點(diǎn)的壓迫，要充分利用呼吸機(jī)管路的支架。防止局部壓迫性水腫及繼發(fā)感染。 氣管切開置管的固定 將兩根寸帶，一長一短，分別系于套管兩側(cè)，將長的一端繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)或打手術(shù)結(jié)，以防脫出；松緊要適度，以一指的空隙為宜。翻身時最好有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性，且注意對氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低，尤其是螺紋管長度應(yīng)適宜，輔以有效支架扶托，可防止脫管發(fā)生。 更換氣切套管操作規(guī)范 一、目的：維持

8、呼吸道通暢，預(yù)防感染的發(fā)生。 二、評估：1.了解個案行氣管切開術(shù)之原因。 2.評估家屬照護(hù)氣切套管及相關(guān)設(shè)備之認(rèn)知及能力。 3.評估氣切造廔管對個案及家屬身體心像改變及適應(yīng)情形。 4.評估造廔口及周圍皮膚，譬如：紅腫、糜爛、瘜肉、發(fā)炎等情形。 5.評估呼吸型態(tài)、痰液性狀及發(fā)紺情形。 三、用物準(zhǔn)備： 1.無菌氣切套管一付(選擇與個案原來使用之材質(zhì)及大小相同之氣切套管) 2.無菌手套二付 3.無菌治療包一個 4.小棉棒二包 5.優(yōu)碘溶液(B-I溶液) 6.0.9%生理食鹽水 7.無菌紗布或Y紗12片 8.干凈之系繩一條(若氣切套管包裝內(nèi)即附有系繩，則不需準(zhǔn)備) 9.10c.c.空針一支(無氣囊者不

9、需) 10.剪刀 11.氧氣或Ambu 12.抽痰設(shè)備 13.小枕頭 14.污物袋四、步驟： 1.向個案及家屬解釋更換的過程及目的。 2.洗手 3.準(zhǔn)備用物。 4.讓個案平躺，肩下放置一小枕頭。使頸部呈伸展?fàn)顟B(tài)，氣管變得較突出。 5.先抽吸呼吸道，清除分泌物。 6.若有使用呼吸器或氧氣者，應(yīng)先予高氧量連續(xù)通氣數(shù)次。 7.取下墊于造廔口之Y紗。 8.以棉棒清除氣切口周圍之痰液。 9.以沾有優(yōu)碘及NS之棉棒環(huán)狀消毒氣切口周圍皮膚。 10.打開無菌氣切套管包裝，維持包裝內(nèi)面為無菌區(qū)。 11.將無菌KY Jelly少量倒置在無菌面上。 12.打開10c.c.空針，同樣置于無菌面上。 13.取出氣切套管

10、，將通條與外管組合。 14.以10c.c.空針抽取10c.c.空氣，打入氣囊端，確定氣囊完好后再將空氣完全抽空。觀察氣囊是否有漏氣或膨漲是否均等；無氣囊者省略此步驟。 15.若無菌包裝內(nèi)有系繩，可先將系繩穿入氣切固定帶穿入孔，將固定帶二端系繩綁緊。如此可避免在插入氣切套管后，因綁系繩勢必晃動氣切套管而增加對個案之刺激。 16.以KY Jelly潤滑氣切套管前端至氣囊處，仍置回?zé)o菌面上。 17.以空針將個案頸上之氣切套管氣囊空氣抽出，至扁平為止。無氣囊者省略此步驟。18.將原系繩剪斷。 19.更換一付無菌手套。若有家屬協(xié)助執(zhí)行步驟17及18，則可不須更換手套直接執(zhí)行步驟20。 20.以慣用手拿著

11、準(zhǔn)備妥當(dāng)之氣切套管，另一手順勢將頸上之氣切套管拔出，同時立即將備好之氣切套管迅速插入。插入時應(yīng)先和氣管呈垂直角度進(jìn)入，進(jìn)入約1/3時，轉(zhuǎn)為平行插入。 21.一手固定氣切氣管，另一手立即拔出通條。 22.若有內(nèi)管，將內(nèi)管迅速放入，并將內(nèi)外管組合。金屬氣切：將鎖撥正以卡住內(nèi)管。pvc、shiley：將內(nèi)管外露端順時針方向旋轉(zhuǎn)使卡緊。 23.若有氣囊，應(yīng)遵循最小漏氣量，打入適量空氣。 打入空氣后，當(dāng)感覺口鼻無漏氣時，再抽出約0.5c.c.空氣，即為最小漏氣量，以減少內(nèi)壓。 24.若是使用呼吸器之個案，應(yīng)立刻接上呼吸器；使用氧氣者亦應(yīng)立即接上氧氣。 25.綁好系繩，使系繩和頸間可放入12指為原則。 2

12、6.以棉棒清除氣切口周圍皮膚之痰液或是潤滑液，再各以B-I及NS棉棒消毒氣切口周圍。 27.放入Y型紗布：若無Y紗可用方形紗布，將其打開折成一長條，然后將二端向中央折迭成V字型，放在氣切口周圍。勿用剪刀剪開，以免線頭脫落掉入氣管。 28.若有需要，則依抽痰技術(shù)予抽痰之。 29.移去肩下之小枕頭。 30.清除用物，脫去手套，依感染控制原則處理?xiàng)壩铩?31.洗手。32.記錄(包括更換之氣切套管材質(zhì)、大小及氣切造口周圍皮膚情形、更換過程、更換后個案之生命征象等)。 五、護(hù)理： 1.每日應(yīng)執(zhí)行氣切護(hù)理至少一次。 2.每日應(yīng)至少執(zhí)行口腔護(hù)理二次。 3.應(yīng)除去室內(nèi)環(huán)境中對呼吸道有刺激之物，如灰塵、花粉等。

13、 4.重新建立溝通方式，如以筆紙、手勢、讀唇語等。 5.備用止血鉗一把：若發(fā)生氣切套管脫落之情形，可立即以止血鉗撐開氣管。 氣囊的管理 氣囊的作用：使氣管插管固定在相應(yīng)部位，使導(dǎo)管與氣管壁之間嚴(yán)密無隙，既防止嘔吐物、血液或分泌物流入肺內(nèi)，又避免機(jī)械通氣時漏氣。 氣囊的充盈度：氣管毛細(xì)血管灌注壓約30cmH2O，若氣囊壓力大于此壓力則可致缺血性損傷或組織壞死。目前所用的氣管導(dǎo)管均采用低壓高容氣囊，充氣后囊內(nèi)壓多不超過25cmH2O ，不易造成氣管粘膜損傷。 充氣程度以氣囊有彈性，如觸口唇，一般充氣810ml，不需要?dú)饽叶ㄆ诜艢饪捎行У姆乐雇鈺r泄氣和管壁受壓壞死。 監(jiān)測氣囊壓力問題： 充氣時最好

14、有測壓裝置，無條件測壓時，需掌握最小閉合容量技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時無氣體漏出。 最小漏氣技術(shù) 方法：將聽診器放于胸前，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞少量的漏氣聲，再注氣，直到在吸氣時聽不到漏氣聲為止。每48小時監(jiān)測氣囊壓力一次，鼻飼前一定要監(jiān)測氣囊壓力。 放氣囊問題：一般不需要，但是非常規(guī)性的放氣或調(diào)整，仍是十分必要的。 氣囊漏氣判斷： 如果機(jī)械通氣的過程中氣道壓力過低，在排出體外段氣道漏氣后即應(yīng)考慮氣囊破裂，此時病人往往有明顯的喉鳴。 氣囊充氣流程 1、向清醒病人簡單介紹吸引和氣囊放氣的過程，需要一名助手幫助完成此過程。 2、對病人吸引前需要過度通氣，充分給

15、氧，監(jiān)測脈搏、呼吸頻率、血壓以及心率。 3、吸引病人口咽部以清潔口腔以及氣囊以上的分泌物，注意可能刺激咽部引起惡心反射及嘔吐。 4、吸引后，使病人回到穩(wěn)定狀態(tài)，然后換上另一吸引管。 5、置入吸引管直到超過氣管插管遠(yuǎn)端。一旦氣囊放氣，開始吸引。 6、讓助手緩慢均勻地將氣囊放氣，同時吸引。注意快速放氣有可能導(dǎo)致喉痙攣，氣管壁黏膜損傷。 7、助手移開針筒，注意抽出的氣體總量，將針筒的容量加上25ml。例如：如吸出10ml，則將活塞設(shè)置于1215ml。 8、重新將氣囊充氣，將患者回到CMV模式或手控通氣，以使患者復(fù)原，聽診以辨別氣囊通道是否漏氣。 聽診病人的頸部（甲狀軟骨側(cè)），調(diào)整氣囊內(nèi)氣體容量直到聽

16、見吸氣峰時有少量漏氣。 人工氣道的濕化 正常的上呼吸道粘膜有加濕、加溫、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加濕、加溫功能喪失，纖毛運(yùn)動功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進(jìn)行呼吸道濕化非常重要。 恒溫濕化、霧化吸入和氣管內(nèi)滴入是最常用的濕化方法。 恒溫濕化器：濕化裝置溫度設(shè)置在3237，氣體相對濕度95%100%左右24小時濕化液量至少250ml。 注意：及時清除呼吸機(jī)管道產(chǎn)生凝結(jié)水；注意加熱器內(nèi)隨時添加滅菌注射用水或蒸餾水，不得使用生理鹽水和藥物，以免燒干；警惕恒溫調(diào)節(jié)失靈。 霧化吸入及給藥：常用藥物如化痰藥、支氣管擴(kuò)張藥、抗炎藥、抗生素等。目前絕大多數(shù)呼吸機(jī)有霧化裝置，

17、起到濕化和通過霧化呼吸道局部給藥的作用。 注意在使用霧化器過程中，特別要注意霧化是否增加潮氣量。如霧化增加潮氣量，則需要適當(dāng)減少潮氣量的設(shè)置量。另外，使用時可適當(dāng)降低通氣頻率，增加吸氣時間，使霧化效果更好。 氣管內(nèi)滴藥：無咳嗽反射者：可用氣管內(nèi)滴入0.45%的氯化鈉溶液。蒸餾水用于分泌物稠厚，量多，需積極排痰者。 吸痰前抽吸：對于有咳嗽反射的病人：用2%碳酸氫鈉溶液，在吸痰前抽吸 25ml，于病人吸氣時注入氣道。 注意：濕化過度可增加氣道阻力，個別致氣管痙攣，可致水潴留，加重心臟負(fù)擔(dān)或誘發(fā)心力衰竭。 常規(guī)應(yīng)用人工鼻(溫濕交換過濾器) ：減少氣道內(nèi)熱量和水分丟失，降低管路被細(xì)菌污染的危險性。 氣

18、道分泌物吸引 人工氣道建立后，吸痰是一項(xiàng)極為重要的護(hù)理，對保持氣道通暢，改善通氣和控制感染極為重要。吸痰的次數(shù)視分泌物多少而定，原則上要保持呼吸道通暢。操作時動作應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔、敏捷。 吸痰方式：主要是電動吸引器吸痰法和中心吸引裝置吸痰法。 無吸引器時可用注射器吸痰法：用 20ml 或 100ml 注射器，接頭處連一橡皮導(dǎo)管，其尖端放入口腔、鼻腔或氣管套管內(nèi)，邊抽動注射器活塞邊使導(dǎo)管后退，吸出痰液或嘔吐物。 吸痰管要求：吸痰管長度應(yīng)選擇比氣管套管長 45 厘米；深入氣管導(dǎo)管下方 12 厘米為宜；選擇氣管插管內(nèi)徑的 1/2 粗度或略小于人工氣道內(nèi)徑的 1/2 ，一般以能被順利插入的最大外徑為妥。

19、吸引負(fù)壓要求：不宜過大，一般為 10.716.0kPa(80120mmHg) 。 適時吸痰： 無經(jīng)驗(yàn)護(hù)士：常規(guī) 2 小時吸痰一次 有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士：采取適時吸痰原則 了解患者的氣道病理狀態(tài)：分泌物性質(zhì)、量、咳嗽反射能力 聽：把聽診器置于胸骨上窩或站在病人床旁，能聽到“呼嚕”聲，表明大量糊狀痰液淤積在上氣道，應(yīng)立即吸痰?！盁o理由”、“覺得應(yīng)該吸痰了”、“遵醫(yī)囑 ” 、“按時間”。 不當(dāng)吸痰的后果：(1)氣道粘膜損傷肺不張 (2)加重缺氧(3)心律失常(4)支氣管哮喘患者，可能誘發(fā)支氣管痙攣 吸痰注意事項(xiàng) (1)吸痰應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則，每次均須更換無菌吸痰管。 (2)嚴(yán)格掌握吸痰時間，以免加重病人缺

20、氧。每次吸痰不宜超過15 秒，每次吸痰最多連續(xù)3次，如病人無自主呼吸或自主呼吸很弱，吸痰與沖洗要同時進(jìn)行，每次吸痰時間不要超過10秒。 (3)吸痰同時要觀察患者的脈搏氧飽和度變化。如有明顯的脈搏氧飽和度下降或顏面紫紺要立即停止操作。 (4)為防止或減輕吸痰時出現(xiàn)憋氣，吸痰前后給予高濃度吸氧，如果吸痰前后不給予高濃度氧會造成缺氧和低氧血癥，因此，吸痰前后各給23分鐘純氧應(yīng)列為吸痰標(biāo)準(zhǔn)操作步驟。 (5)吸痰時先吸引氣管插管或氣管切開導(dǎo)管內(nèi)分泌物，再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物。抽吸過口鼻腔分泌物的吸痰管，決不可再吸氣道內(nèi)分泌物。 氣管內(nèi)吸引操作流程 1、向清醒病人解釋操作過程。 2、洗手。 3、確認(rèn)床頭有

21、合適的急救皮囊和加壓面罩（即使是人工氣道的病人也需要后者）。 4、病人體位為半臥位。 5、給予病人過度通氣，純氧吸入，膨肺，時間至少30秒/10次呼吸或根據(jù)病人的病情延長時間。 6、打開無菌吸引管外包裝，帶上無菌手套。 7、取出吸引管，保持無菌，并將其纏繞在無菌手套外。 8、將無菌吸引管的連接頭與負(fù)壓吸引器管相連，由另一手持住吸痰管連接。 9、用非無菌手調(diào)節(jié)負(fù)壓至80-120mmHg。 10、必要時可先用無菌生理鹽水潤滑吸引管，保持無菌。 11、吸引管內(nèi)保持大氣壓的狀態(tài)下，將吸引管輕柔地插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，保持無菌。 12、確定氣管導(dǎo)管插入的深度方法：以下符合一項(xiàng)即可。 （1）吸引管深度接近氣管導(dǎo)

22、管的長度。 （2）病人出現(xiàn)咳嗽反射。 （3）氣管導(dǎo)管通暢的情況下，吸引管已經(jīng)無法再深入。 （4）有肺葉切除的病人可參考外科醫(yī)生的建議。13、保持吸引管間斷連接負(fù)壓，同時一邊旋轉(zhuǎn)，一邊回抽吸引管。從吸引管開始插入至開始吸引之前的時間不應(yīng)超過15秒。 14、吸引管完全抽回后，立即給予純氧和過度通氣大約10次呼吸周期，或根據(jù)病情延長時間。 15、需要時將吸引管在無菌液體內(nèi)吸引以沖洗管內(nèi)壁。 16、如需氣管內(nèi)灌洗，按下列步驟操作： （1）最常用1/2張的生理鹽水，每次注入3-5ml，（小兒或新生兒為0.2-0.5ml）。 （2）2%-5%的碳酸氫鈉，每4小時可2-5ml，最多不超過10ml。 （3）利多卡因0.6-3.0ml/kg，即1.5%-2.0%的利多卡因5ml，可重復(fù)用3次，最大劑量300mg。 17、必要時重復(fù)第9至第15步驟。 18、將吸引