病案室管理制度流程

1、病案室工作制度一病案室主要負責全院的病案管理，包括對病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢、復印，為外來辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時進行病案質量控制，提高病案書寫水平。二觀察室和住院病員應有完整的病案，病員出院（死亡）時由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室定期回收并注意檢查各項、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機首頁錄入、裝袋上架存檔。三歸檔病案不得私自復印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務科批準方可進行。四按醫(yī)院規(guī)定對各科室病案進行評審、判分。反映存在問題及改進意見。與各科室保持密切聯(lián)系。監(jiān)督檢查指導工作，保證病案質量。五認真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料

2、的編碼，首頁微機錄入。六查找兩次住院和復診病人的病案號，保證病案的供應、辦理借閱手續(xù)。七提供教學、科研、臨床經(jīng)驗總結、辦案人員等使用的病案，需要時經(jīng)醫(yī)務部批準給予復印。八保持病案室的清潔、整齊、通風、干燥，防止病案腐爛、蟲蛀和火災。病案室管理流程病案質量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容、形式符合標準、規(guī)范和要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質量相一致的程度。醫(yī)院應成立病案質量管理委員會，下設質控、質檢小組，以上組織在業(yè)務院長的領導下，在醫(yī)務科的直接負責下依照相關的法律、規(guī)章、規(guī)范開展對全院病案質量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質量和維護醫(yī)患雙方的合法權益，應實行“病案質量三級管理制度”。一級管理：病

3、房（?？疲┲髦吾t(yī)師（質控醫(yī)師）應認真檢查每份出院病案，對病案的書寫格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱、診療計劃、各項重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進行檢查、評估?？浦魅螜z查并審簽出院病案，對疑難危重病例、重大手術病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術前討論、死亡病例討論加以重點檢查，每份經(jīng)主任審簽的病案都應為甲級病案。病房護士長應認真檢查每份病案中與護理有關的各種記錄。二級管理：病案室質控人員每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，三天內(nèi)在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補。病案室質控人員的比例和組成必須規(guī)范和合理，質

4、控小組中應有一定數(shù)量的高級職稱的醫(yī)師參加。三級管理：醫(yī)務科負責定期組織病案質量檢查組，至少每季度抽查一次一定數(shù)量的在院病案、出院病案和門診病案。對在院病案和門診病案及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，對出院病案進行評價。及時歸納、總結本院病案質量中存在的問題和不足，通過三級管理的形式，使本院的病案質量達到或超過部頒要求。建立相應的病案質量評查、獎懲制度。對病案質量檢查組的檢查結果要全院公示并進行獎懲，定期進行考評、總結。醫(yī)護人員的病案質量要作為評定獎金、晉升的重要依據(jù)。建立臨床醫(yī)護人員和病案管理、質控人員的培訓制度。對新來院的醫(yī)護人員一定要進行嚴格的崗前病案書寫培訓。上級醫(yī)師及科主任必須嚴格審簽以上人員書寫的

5、病案。病案存檔管理病案室在醫(yī)務科科主任領導下，病案管理人員對病案進行有序的整理、保管工作。出院病案按河南省病歷書寫基本規(guī)范中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質量檢查人員檢查、醫(yī)生修補、計算機錄入后，放入病案袋。按住院號順序依次存檔。病案科在規(guī)定時間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。依照醫(yī)療機構管理條例實施細則，出院病案保存至少30年。病案室管理人員應嚴格遵守各項安全操作規(guī)程。嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，嚴禁在科室內(nèi)吸煙，該科室應裝有防盜門、窗。病案庫房應備有滅火器材，每位工作人員都應掌握一般消防器材的使用方法，并能維護保養(yǎng)。電器設備和供電線路

6、須經(jīng)常檢查，破損設備和電線須及時維修和更換。病案室的排水管路須經(jīng)常查看維修，確保存放病案的庫房干燥。做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。保持工作間的清潔，不得將可燃、易燃物品與病案資料混存。工作人員下班前，須進行防火、防盜等安全檢查，切斷電源及供水閥，關好門、窗，才能離開。病案借閱管理病案室可借閱病案的人員有：本院醫(yī)務人員可在病案室內(nèi)閱讀、摘錄。患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險機構、公檢法等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務科批準，可以閱讀、摘錄（或復印）病案的客觀部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、

7、護理記錄、出院記錄。上述人員持醫(yī)務科同意書至病案室辦理有關借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。病案室管理人員應將有關借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時外借。病案外借時，借方應妥善保管，不得涂改、換頁、轉借、拆散、損壞、丟失，且應按時歸還。病案室管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。病案復印管理可向病案室管理人員提出申請復印或復制病案的人員及機構有：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構，律師事務所；本院醫(yī)務人員用于醫(yī)療、教學、科研時。醫(yī)務科受理申請后按有關規(guī)定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續(xù)。病案室根據(jù)醫(yī)務科意見提供有關病案資料，復印或復制的

8、內(nèi)容須嚴格按照醫(yī)療事故處理條例中的相關規(guī)定執(zhí)行。病案室管理人員將需要復印或復制的病案資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人及院方人員共同在場的情況下復印或復制。發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。復印或復制病案可以按照有關規(guī)定收取工本費。病案室崗位職責病案室管理人員職責（一）負責對每份出院病案進行整理，按省“病案書寫規(guī)范”要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。（二）對缺損病案，進行修補，不能修補的通知該病區(qū)進行更換。（三）要熟練、準確掌握ICD

9、10編碼。準確率達98%，對每份出院病案，其主要診斷及手術名稱，進行編碼，同時做好損傷、形態(tài)及補充編碼。（四）字跡工整、清晰、清潔、不準涂抹。（五）為醫(yī)療、科研、教學迅速準確提供資料。病案室主管職責（一）病案主管在醫(yī)務科的直接領導下，負責病案室的各項行政管理工作。（二）負責做好與臨床、醫(yī)技等各科室的溝通、交流等工作。（三）負責對全室人員的考核和業(yè)務指導工作。（四）組織室人員定期學習業(yè)務知識，開展學術交流，不斷提高病案管理水平。（五）認真總結病案管理的經(jīng)驗，及時向醫(yī)院管理部門提出提高病案質量和病案管理水平的意見和建議。（六）完成醫(yī)院下達的其他各項工作。病案室規(guī)范化建設方案隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，病案

10、管理工作在醫(yī)院實行現(xiàn)代化管理中已成為醫(yī)療信息的重要組成部份，為了適應現(xiàn)代醫(yī)院標準化、規(guī)范化、系列化、實現(xiàn)檔案庫房現(xiàn)代化，適應當前科技信息的發(fā)展和病案管理職能的轉變，能在有限的空間和經(jīng)濟條件下，多保存有價值的病案，就必須充實病案庫建筑面積，利用計算機管理代替一系列的手工操作，逐步實現(xiàn)病案管理軟件系統(tǒng)；用病案管理系統(tǒng)軟件中的諸多功能使病案的管理更加系統(tǒng)化、規(guī)范化、正規(guī)化。病案室建設主要包括庫房建設、設備購置、系統(tǒng)開發(fā)。庫房建設標準化的病案室的建筑設備要根據(jù)有利于醫(yī)院臨床信息流通的原則進行場地建設，使病案室從位置、布置、空間等方面都適應信息管理發(fā)展。病案室總面積應包括病案庫、辦公室。安排時應充分計劃

11、到發(fā)展的需要，有機地把病案室各工作間聯(lián)結一起，根據(jù)實用原則進行布局。病案庫是保存病案的主要基地，是維護病案的安全、延長病案壽命的基本物質條件。具體要求：1、用地面積不小于20平方米（有發(fā)展空間的為宜），長度或寬度必須大于5米（活動式密集柜尺寸：寬*長*高2米）。2、病案庫與辦公室聯(lián)結一起。3、庫房密閉性要好，溫濕度要控制在有效范圍內(nèi)（溫度為1424、相對濕度為45%60%）。4、自然通風和自然光線充足，絕對不設置成“死庫”。5、有良好防火、防水、防塵、防潮、防蟲蛀、防鼠咬等設施，減少不利因素對病案載體的侵害，保證病案的完整與安全。6、病案庫配備電風扇、窗簾、自動消防系統(tǒng)、日光燈等。當照射病案光線太強時，窗簾關閉，而光線不足時，照明系統(tǒng)開始工作，庫房有煙霧時，