衛(wèi)生部檢驗(yàn)科三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

1、十四、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)科室自查結(jié)果4.14.1臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)4.14.1.1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目 滿足臨床需要?！綫1 .按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中 設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。2 .開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。3 .檢驗(yàn)項(xiàng)目具有前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷。4 .檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種。5 .對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院提供服務(wù)， 或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托 服務(wù)協(xié)議，有

2、質(zhì)量保證條款?！綛】符合“ C”，并1.每年都有為臨床推出新項(xiàng)目。2.微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持。LC4 .檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種， 目前無(wú)精神病的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目。5 .我科與湘雅附二有檢測(cè)服務(wù)業(yè)務(wù)，但目前無(wú)委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款?！綛】符合【A1符合“ B”，并1 .以書(shū)面或網(wǎng)絡(luò)形式定期（至少每季）向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。2 .至少每半年一次向臨床征求對(duì)項(xiàng)目設(shè)置合理性意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)，確保 檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需求?！続12.未向臨征求對(duì)項(xiàng)目設(shè)置合理性意見(jiàn)。4.14.1.2能提供24小時(shí) 急診檢驗(yàn)服務(wù)?！綫1 .能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2 .急

3、診項(xiàng)目設(shè)置充分征求臨床科室意見(jiàn)，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急情況 下診斷治療的需求，又不過(guò)度浪費(fèi)急診資源。3 .明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目w30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目w 2小時(shí)出報(bào)告。C符合【B】符合“ C”，并1 .檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況下診療需求，開(kāi)展必須的常規(guī)檢查。2 .急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告?！綛】符合【A1符合“ B”，并臨床各科對(duì)開(kāi)展急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度高。【A1未調(diào)查過(guò)急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度。4.14.1.3實(shí)施危急值報(bào) 口制度。【Q1 .有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程。2 .根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。LC2.未與臨床共同制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。（可補(bǔ)記錄符合）【

4、B】符合“ C”，并檢驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍?！綛】符合【A1符合“ B”，并后完整的危急值報(bào)告登記資料?！続1符合4.14.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)【Q1.檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入范圍。C符合備、試劑管理符 合現(xiàn)行法律法 規(guī)及衛(wèi)生行政 部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)的要 求。2 .檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合國(guó)家有關(guān)部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。3 .檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過(guò)物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)。4 .相關(guān)人員知曉履職要求?！綛】符合“ C”，并1 .主管部門(mén)定期對(duì)開(kāi)展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn) 題及時(shí)改進(jìn)。2 .進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證以保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、 干擾及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使

5、用需求?！綛】2 .檢驗(yàn)科僅少量?jī)x器進(jìn)行過(guò)恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證。(可補(bǔ)記錄符合)A符合“ B”，并1 .儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。2 .項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范，無(wú)違規(guī)收費(fèi)。AJ符合4.14.1.5有新項(xiàng)目審批 及實(shí)施流程。011 .有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。2 .新項(xiàng)目開(kāi)展應(yīng)至少包括以下幾個(gè)步驟：(1)新項(xiàng)目開(kāi)展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗(yàn)資料。(2)征求相關(guān)臨床科室專家意見(jiàn)。(3)評(píng)估新項(xiàng)目開(kāi)展的意義。(4)評(píng)估開(kāi)展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。(5)核定該項(xiàng)目開(kāi)展所需儀器、試劑的三證是否齊全。(6)核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門(mén)備案情況。【0】1 .沒(méi)有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。2 .沒(méi)有新項(xiàng)目開(kāi)展

6、資料。(可補(bǔ)記錄符合)【B】符合“ C”，并1 .有新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤，聽(tīng)取臨床對(duì)新項(xiàng)目設(shè)置合理性的意見(jiàn)，改進(jìn) 項(xiàng)目管理。2 .有主管部門(mén)監(jiān)管記錄?！綛】?jī)身?xiàng)都未符合。(可補(bǔ)記錄符合)AJ符合“ B”，并新項(xiàng)目開(kāi)展符合規(guī)范，審批資料完整，為提高診療質(zhì)量提供支持。AJ未符合(可補(bǔ)記錄符合)4.14.2 有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄4.14.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全 管理制度和流 程。【Q1 .檢驗(yàn)科主任為實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任人。2 .有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場(chǎng)所、各工作流程及不 同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。3 .保存完整的安全記錄。4 .開(kāi)展安全制度與流程管理培訓(xùn)

7、，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。LC2 .沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室安全管理流程。3 .沒(méi)有完整的安全記錄。（可補(bǔ)記錄符合）【B】符合“ C”，并1 .各實(shí)驗(yàn)室設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)各個(gè)場(chǎng)所的安全。2 .保存完整的各項(xiàng)安全相關(guān)活動(dòng)記錄?！綛】2.沒(méi)有完整的各項(xiàng)安全相關(guān)活動(dòng)記錄。（可補(bǔ)記錄符合）【A1符合“ B”，并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進(jìn)行安全檢查，定期研究安全管理，保障實(shí)驗(yàn)室 安全，各項(xiàng)記錄完整?！続1未符合（可補(bǔ)記錄符合）4.14.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生 物女軍分區(qū)并 合理安排工作 流程以避免交 叉污染。【Q1 .實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志。2 .合理設(shè)計(jì)工作流程以避免交叉污染。LC1

8、.因現(xiàn)在的結(jié)構(gòu)問(wèn)題，實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)/、合 理。2 .尚未有合理設(shè)計(jì)工作流程。【B】符合“ C”，并 有主管部門(mén)監(jiān)督檢查。【B】符合【A1符合“ B”，并 無(wú)違規(guī)情況。2.【A1符合4.14.2.3實(shí)驗(yàn)室配置充 分的安全防護(hù) 設(shè)施。【Q1 .根據(jù)工作人員的/、同工作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。2 .配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可止 常工作。3 .設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)識(shí)，對(duì)生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出 充分警示。4 .如開(kāi)展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測(cè)，保證使用放射 性同位素時(shí)患者和工作人員的安全性。5 .對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。LC2.沒(méi)有

9、沖淋裝置?！綛】符合“ C”，并1 .根據(jù)實(shí)驗(yàn)等級(jí)設(shè)置個(gè)人防護(hù)，能執(zhí)行。2 .實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備。3 .各種設(shè)施定期維護(hù)，保障正常?！綛】2.實(shí)驗(yàn)室出口處沒(méi)有專用手部消毒設(shè)備?！続1符合“ B”，并實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)到位，后實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案管理?！続1符合4.14.2.4有消防安全保 障。【Q1 .建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度。2 .設(shè)置專門(mén)的儲(chǔ)臧室、儲(chǔ)藏柜。3 .指定專門(mén)人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全。4 .定期檢查滅火器的有效期。5 .保持安全通道暢通。C符合【B】符合“ C”，并1 .定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。2 .對(duì)消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改?！綛】符

10、合【A1符合“ B”，并有美人員掌握消防安全知識(shí)與基本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)?！続1符合4.14.2.5實(shí)驗(yàn)室制訂各 種傳染病職業(yè) 暴露后的應(yīng)急 措施，并詳細(xì)記 錄處理過(guò)程。011 .制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。2 .相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程?！?】1.尚未制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。（可補(bǔ)記錄符合）【B】符合“ C”，并對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。【B】符合【A1符合“ B”，并有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進(jìn)職業(yè)暴 露管理?！続1無(wú)隨訪記錄4.14.2.6實(shí)驗(yàn)室制定針 對(duì)/、同情況的 消毒措施，并保 留

11、各種消毒記 錄。定期監(jiān)控各 種消毒用品的 功效性?！?】1 .制訂針對(duì)不向情況的消毒措施并實(shí)施。2 .定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3 .有標(biāo)本溢灑處理流程。4 .相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。【0】1 .未制訂針對(duì)不向情況的消毒措施并實(shí)施。2 .未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。（可補(bǔ)記錄符合）【B】符合“ C”，并1 .保留各種消毒記錄，記錄完整。2 .定期對(duì)消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3 .主管部門(mén)定期檢查、分析、反饋、整改?！綛】3項(xiàng)都不符合（可補(bǔ)記錄符合）【A1符合“ B”，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)消毒管理。【A1不符合（可補(bǔ)記錄符合）4.14.2.7實(shí)驗(yàn)室廢棄 物、廢水的處

12、置 符合要求。【Q依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)。LC無(wú)廢水的處理流程并落實(shí)（可補(bǔ)記錄符合）【B】符合“ C”，并1 .有明確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對(duì)人員及環(huán)境的危害降至最 低。2 .主管部門(mén)有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。【B】符合【A1符合“ B”，并實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無(wú)污染事件發(fā)生。【A1無(wú)廢水處理登記資料。（可補(bǔ)記錄符合）4.14.2.8實(shí)驗(yàn)室建立化 學(xué)危險(xiǎn)品的管 理制度?！綫1 .建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。2 .建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。3 .指定專門(mén)的儲(chǔ)存地點(diǎn)，專人管理，對(duì)使用情況做詳細(xì)記錄。4 .有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露

13、的應(yīng)急預(yù)案。5 .相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率100%C符合【B】符合“ C”，并有主管部門(mén)監(jiān)管的記錄?！綛】符合【A1符合“ B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。【A1符合4.14.3 由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。4.14.3.1【QLC有明確的臨床1.醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求。從事臨床檢驗(yàn)工1.專業(yè)學(xué)歷比例達(dá)不到要求。檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任人員資質(zhì)要求。職資格。2.大型生化分析儀操作人員經(jīng)過(guò)考核后持衛(wèi)生部核發(fā)的上崗證上崗?！綛】符合“ C”，并生化室80%勺員工持衛(wèi)生部

14、核發(fā)的大型生化分析儀上崗證?！綛】生化室持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證的員工小于80%【A1符合“ B”，并科室負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱?！続1符合4.14.3.2不同實(shí)驗(yàn)室組 織有針對(duì)性的 上崗、輪崗、定 期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核 的人員予以適 當(dāng)授權(quán)。011 . /、同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò) 考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。2 .選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人 員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作?！?】符合【B】符合“ C”，并1 .對(duì)授權(quán)工作實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。2 .有主管部門(mén)監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果?！綛】2 .沒(méi)有

15、主管部門(mén)監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。（可補(bǔ)記錄符合）【A1符合“ B”，并培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評(píng)價(jià)，工作人員無(wú)超權(quán)限范圍操 作?！続1符合4.14.4 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度4.14.4.1保證每一項(xiàng)檢 驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確 性?！?】實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評(píng)，實(shí)驗(yàn)室間的比 對(duì)等方式充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。【0】符合【B】符合“ C”，并開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)，保障檢驗(yàn)質(zhì)量?！綛】符合【A1符合“ B”，并室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)?！続1符合4.14.4.2嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn) 報(bào)告雙簽字制 度。【Q1 .嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（

16、急診除外）。2 .指定經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。C符合【B】符合“ C”，并1 .審核重點(diǎn)識(shí)別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來(lái)的結(jié)果錯(cuò)誤。2 .對(duì)于識(shí)別出的分析前不合格標(biāo)本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。3 .制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄?！綛】3.未制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄?！続1符合“ B”，并有根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整改的措施，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量?！続1沒(méi)有持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。4.14.4.3檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào) 告時(shí)間能夠滿 足臨床診療的 需求。【Q1 .嚴(yán)格遵守國(guó)家或地方衛(wèi)生行政管理部門(mén)的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗(yàn) 報(bào)告時(shí)限（TAT）。2 .定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)

17、間。3 .明確規(guī)定“特殊項(xiàng)目”清單。特殊項(xiàng)目的檢測(cè)，原則上不應(yīng)超過(guò)2周時(shí)間；提供預(yù)約檢測(cè)。LC2.未定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間。（可補(bǔ)記錄符合）【B】符合“ C”，并1 .臨檢常規(guī)項(xiàng)目w 30分鐘出報(bào)告。2 .生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目w 1個(gè)工作日出報(bào)告。3 .微生物常規(guī)項(xiàng)目W 4個(gè)工作日。4 .時(shí)限符合率90%【B】符合【A1符合“ B”，并對(duì)存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)后成效?！続1符合4.14.4.4檢驗(yàn)報(bào)告格式 規(guī)范、統(tǒng)一?！綫1 .檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書(shū)寫(xiě)制度。2 .報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱。C符合3 .檢驗(yàn)報(bào)告米用國(guó)際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。4 .檢驗(yàn)報(bào)

18、告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類(lèi)型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào) 告時(shí)間。5 .有雙簽字。【B】符合“ C”，并1 .科室有專門(mén)人員定期自查、反饋、整改。2 .有主管部門(mén)監(jiān)督檢查、反饋，落實(shí)整改措施。【B】符合【A1符合“ B”，并 檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%【A1檢驗(yàn)報(bào)告合格率不一定100%4.14.5有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。4.14.5.1有管理試劑與 校準(zhǔn)品制度，保 證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn) 確合法。011 .有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。2 .專人管理，有明確的崗位職責(zé)?！?】符合【B】符合“ C”，并1 .試劑與校準(zhǔn)全部符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。2 .醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，途徑合法。3 .有使用登記制

19、度?！綛】符合【A1符合“ B”，并1 .試劑全部符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，獲得相應(yīng)的批準(zhǔn)文號(hào)。2 .無(wú)因試劑和校準(zhǔn)品管理問(wèn)題影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā)生?！続1符合4.14.6為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。4.14.6.1實(shí)驗(yàn)室與臨床 建立倡效的溝【0】1.實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過(guò)多種形式和途徑（如電話或網(wǎng) 絡(luò)等），及時(shí)接受臨床咨詢?！?】2.實(shí)驗(yàn)室很少宣傳新項(xiàng)目的用途 ，解答臨床對(duì)結(jié)果 的疑問(wèn)。（可補(bǔ)記錄符合）通方式。2.實(shí)驗(yàn)室通過(guò)有效的途徑（如參與臨床查房、現(xiàn)場(chǎng)宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料 等）宣傳新項(xiàng)目的用途，解答臨床對(duì)結(jié)果的疑問(wèn)?！綛】符合“ C”，并定期對(duì)咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)

20、分析，針對(duì)共性問(wèn)題，開(kāi)展培訓(xùn)。【B】沒(méi)有定期進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共性問(wèn)題，開(kāi)展培訓(xùn)。（可補(bǔ)記錄符合）【A1符合“ B”，并建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年1-2次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量?！続1沒(méi)有建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度。（可補(bǔ)記 錄符合）4.17.7科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面 質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。4.14.7.1由科主任與具 備資質(zhì)的質(zhì)量 控制人員組成 質(zhì)量與安全管 理小組，制定質(zhì) 量與安全管理 計(jì)劃和質(zhì)量控 制指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)

21、 量管理工作。011 .由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成 人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實(shí)驗(yàn)室，啟明確的職責(zé)。2 .有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。3 .建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄 表格等。4 .有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評(píng)估。5 .相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！?】符合【B】符合“ C”，并質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān) 鍵流程。【B】符合【A1符合“ B”，并有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效?！続1符合4.14.7.2后元整的標(biāo)本 采集運(yùn)輸指 南.交接規(guī)范， 檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間 控制

22、等相關(guān)制 度?！綫1 .實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門(mén)共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。2 .實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的 記錄。3 .對(duì)標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間(TAT)明確可查。4 .標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢弁后記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱后溫度24小時(shí)監(jiān)控。5 .對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。LC3 .沒(méi)有高效的LIS系統(tǒng)，不能對(duì)標(biāo)本能全程跟蹤， 檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間(TAT)小口查。4 .沒(méi)有高效的LIS系統(tǒng)，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控?！綛】符合“ C”，并1 .實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門(mén)有監(jiān)管流程與記錄。2 .根

23、據(jù)監(jiān)管情況，針對(duì)存在問(wèn)題落實(shí)整改措施?！綛】2項(xiàng)都不符合【A1符合“ B”，并1 .標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率95%2 .標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范?！続1符合4.14.7.3常規(guī)開(kāi)展室內(nèi) 質(zhì)控?！綫1 .室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不問(wèn)標(biāo)本類(lèi)型。2 .保證每檢測(cè)批次至少有 1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3 .制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。4 .室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。5 .室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：(1)臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。(2)血涂片評(píng)價(jià)和分類(lèi)計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。(3)細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測(cè)的質(zhì)量控制流程。(4)尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。(5)對(duì)未知標(biāo)

24、本進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)時(shí)，須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽(yáng)性質(zhì)LC1.室內(nèi)質(zhì)控沒(méi)有覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同 標(biāo)本類(lèi)型。5.室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目不是全部都有質(zhì)量控制流程 (可補(bǔ)記錄符合)控和陰性質(zhì)控?！綛】符合“ C”，并1 .定期評(píng)估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。2 .有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評(píng)估臨床影響，提 出預(yù)防措施?！綛】符合【A1符合“ B”，并室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量?！続1符合4.14.7.4參加室間質(zhì)評(píng) 或能力驗(yàn)證計(jì) 戈IJ。011 .參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。2 .室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測(cè)項(xiàng)目及不問(wèn)標(biāo)本類(lèi)型。3 .明確無(wú)法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目的目錄/清單。4 .對(duì)無(wú)法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，應(yīng)有替代評(píng)估方案?！?】（可補(bǔ)記錄符合）2 .室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證沒(méi)有覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢 測(cè)項(xiàng)目及不向標(biāo)本類(lèi)型。3 .尚未有無(wú)法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目的目錄/清單。4 .對(duì)無(wú)法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，不是全部都有 有替代評(píng)估方案。【B】符合“ C”，并參加國(guó)家級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃?！綛】符合【A1符合“ B”，并參加國(guó)際室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃