兒童急性淋巴細胞白血病臨床路徑

1、兒童急性淋巴細胞白血病臨床路徑（ 2017 年版）一、兒童急性淋巴細胞白血病（ALL-）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（ 一 ） 適用對象。第一診斷為兒童急性淋巴細胞白血?。↖CD-10: 的標(biāo)危、中危組患者。（ 二 ） 診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，諸福棠實用兒科學(xué) （第七版） （人民衛(wèi)生出版社） ,血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn) （ 第三版 ） （張之南、 沈悌主編著， 科學(xué)出版社） 。（一）體檢：可有發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。（二）血細胞計數(shù)及分類。（三）骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查） 。（四）免疫分型。（五）細胞遺

2、傳學(xué)：核型分析，F(xiàn)ISH（必要時）。（六）白血病相關(guān)基因。（ 三 ） 危險度分組標(biāo)準(zhǔn)。（一）標(biāo)危組：必須同時滿足以下所有條件：1. 年齡A 1歲且 10歲；50X 109/L ;3 .潑尼松反應(yīng)良好（第8天外周血白血病細胞 1X109/L）;4 . 非 T-ALL；5 . 非成熟 B-ALL；6 .無 t （9;22）或 BCR/ABL!蟲合基因；無 t （4;11）或 MLL/AF4 融合基因；無t （1;19）或E2A/PBX1融合基因；7 .治療第15天骨髓呈M1（原幼淋細胞 5%成M2 （原幼淋細胞 5%-25%） ，第33 天骨髓完全緩解。（二）中危組：必須同時滿足以下 4 個條件：

3、1. 無t （9;22）或BCR/ABLI立合基因；2 .潑尼松反應(yīng)良好（第8天外周血白血病細胞 1X109/L）;3 .標(biāo)危誘導(dǎo)緩解治療第15天骨髓呈M3 （原幼淋細胞25%或 中危誘導(dǎo)緩解治療第 15 天骨髓呈M1/M2；4 .如有條件進行微小殘留?。∕RD檢測，則第33天MR毆102 。同時至少符合以下條件之一：A50X 109/L ;6.年齡A 10歲； *；（1;19）或E2A/PBX1融合基因陽性；9.年齡 1歲且無MLL基因重排。（三）高危組：必須滿足下列條件之一：1.潑尼松反應(yīng)不良（第8天外周血白血病細胞 1X109/L）;1 9;22）或BCR/ABLB合基因陽性；2 4;1

4、1 ）或MLL/AF4融合基因陽性；4 . 中危誘導(dǎo)緩解治療第 15 天骨髓呈M3；5 .第33天骨髓形態(tài)學(xué)未緩解（ 5%）,呈M2/M36 .如有條件進行MRD僉測，則第33天MRa 10： 或第12周3MRa 10 。（ 四） 選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）A. 初始誘導(dǎo)化療方案：VDLP （D）方案：長春新堿（VCR m2 d-1,每周1次，共4次，每次最大絕對量 不超過2mg或長春地辛（VDS 3mg m2 d-1,每周1次，共4次， 每次最大絕對量不超過4mg；柔紅霉素（DNR 30

5、mg m2 d-1,每周1次，共2-4次；左旋門冬酰胺酶L-asp） 5000-10000um2d,共6-10次；或培門冬 酰胺酶（Peg-asp 2500u- n-f - d-1,共2次；潑尼松（PDN 45-60mg m2 d-1, d1-28,第 29-35 天遞減至停。 或者 PDN45-60mg m2 d-1, d1-7 ,地塞米松（DXM 6-8mg - m2 d-1, d8-28 ，第 29-35 天遞減至停。PDN式馬經(jīng)d1-7，從足量的25卿起，根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸加至足量, 7天內(nèi)累積劑量210mg m2,對于腫瘤負(fù)荷大的患者可減低起始劑量（） ，以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征， d8

6、 評估。B. 緩解后鞏固治療：方案 :環(huán)磷酰胺（CTX 800-1000mg m2 d-1, 1 次；阿糖胞甘（Ara-C） 75-100mg m2 , d-1 ,共 7-8 天；6-琉基喋吟（6-MB 60-75mg- m2 d-1 ,共 7-14 天。中危組患者重復(fù)一次CA昉案。方案：大劑量甲氨喋吟MTX 3-5g - m2 d-1,每兩周1次，共4-5次；四氫葉酸鈣（CF） 15mg m2, 6小時1次，3-8次，根據(jù)MTXB 藥濃度給予調(diào)整；6-MP 25mg m2 d-1 ,不超過56天，根據(jù) WB調(diào)整劑量。上述方案實施期間需要進行水化、堿化。C. 延遲強化治療：（D）方案：VCR

7、m2 d-1,每周1次，共3次，每次最大絕對量不超過2mg 或長春地辛（VDS 3mg m2 d-1,每周1次，共3次，每次最大絕對 量不超過4mg；DN威阿霉素（ADR25-30mg n-f d-1,每周1次，共1-3次；L-asp 5000-10000U -m-i d-1,共 4-8 次；或培門冬酰胺酶（Peg-asp 2500U- m-T d-1,共 1 次；PDN 45-60mg- m2 d-1 或 DXM 6-8mg rr2 d-1, d1-7 , d15-21。方案 :CTX 800-1000mg-宿 d-1, 1 次；Ara-C 75-100mg m-2 d-1,共 7-8 天；

8、6-MP 60-75mg rr2 d-1,共 7-14 天。中危組患者插入8周維持治療（即用8周6-MP+MT防案，具體 方案見下） 。中危組患者重復(fù)一次上述 VDLP（D）和CA昉案。D. 維持治療方案：+MTX 案：6-MP 50mg m2 d-1,持續(xù)睡前空腹口服；MTX15-30mg m2,每周1次，口服或肌注，持續(xù)至終止治療（男 年，女年） 。根據(jù)WB調(diào)整方案中的藥物劑量。方案（6-MP+MT疝案期間每4-8周插入）：VCR m2 d-1 , 1次，每次最大絕對量不超過 2mgDXM 6-8mg m2 d，d1-7。E.中樞神經(jīng)白血?。–NSL的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少16-24 次

9、。根據(jù)危險度分組可單用 MT破三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：MTX年齡12月6mg年齡12-36月9mg年齡36月；Ara-C： 年齡12月 15m，g 年齡12-36月 25m，g 年齡36月 35m；gDXM年齡12月，年齡12-36月，年齡36月5mg初診時即診斷CNSLB患兒，年齡1歲不放療，年齡A 1歲者， 需接受相應(yīng)劑量頭顱放療。（ 五 ） 根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。初治兒童ALL 臨床路徑和完全緩解（CR） 的兒童ALL 臨床路徑（附后） 。（ 六 ） 參考費用標(biāo)準(zhǔn)。（一）標(biāo)危組患者平均全程參考費用標(biāo)準(zhǔn)控制在8 萬元內(nèi)。（二）中危組患者平均全程參考費用標(biāo)準(zhǔn)控制在15 萬元內(nèi)。初治

10、兒童 ALL 臨床路徑（ 2017年版）一、初治兒童ALL 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 35天內(nèi)。（二）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合兒童急性淋巴細胞白血?。ˋLL.）疾病編碼（ICD10:的標(biāo)危、中危組患者。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5 天（指工作日） 。1 . 必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（ 3）胸部X 線平片、心電圖、超聲檢查（包括頸、縱隔、心臟和腹部、睪丸等） 、眼底檢查；

11、（ 4）發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；（ 5）骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因檢測；（ 6）腦脊液常規(guī)、生化和細胞形態(tài)學(xué)檢查，在治療開始4 天內(nèi)，鞘內(nèi)注射化療藥物；2 .根據(jù)情況可選擇的檢查項目：頭顱、頸胸部 MRI或CT脊柱 側(cè)位片、腦電圖、血氣分析等。3. 患者及家屬簽署以下同意書： 病重或病危通知書、 骨穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（有條件時） 。（四）化療前準(zhǔn)備。1. 發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物， 可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療， 3 天后發(fā)熱不緩解者，可考

12、慮更換為碳青酶烯類和 /或糖肽類和 / 或抗真菌治療； 有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2 .對于Hb）< 80g/L , PLT< 20X 109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細胞、 單采或多采血小板， 若存在彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC）傾向則當(dāng)PLT< 50X 109/L即應(yīng)輸注單采或多采血小板，并使用肝素 等其他 DIC 治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。3 .有凝血功能異常的患者，輸注相關(guān)血液制品。纖維蛋白原v1.5g/L ，輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。（五）化療開始于診斷第 1-5 天。（六）化療方案。VDLP （

13、D）方案：長春新堿（VCR m2 d-1,每周1次，共4次，每次最大絕對量 不超過2mg或長春地辛（VDS 3mg m2 d-1,每周1次，共4次， 每次最大絕對量不超過4mg；柔紅霉素（DNR 30mg m2 d-1,每周1次，共2-4次；左旋門冬酰胺酶（L-asp） 5000-10000U n2 /,共6-10次；或培門冬酰胺酶（Peg-asp 2500u- m d-1,共2次；潑尼松（PDN 45-60mg m2 d-1, d1-28,第 29-35 天遞減至停。 或者 PDN 45-60mg 宿 d-1 , d1-7,地塞米松（DXM 6-8mg m2 d-1, d8-28 ，第 29

14、-35 天遞減至停。PDN式馬經(jīng)d1-7，從足量的25卿起，根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸加至足量， 7天內(nèi)累積劑量>210mg m2,對于腫瘤負(fù)荷大的患者可減低起始劑量 （） ，以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，第 8 天評估。（七）化療后必須復(fù)查的檢查項目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2. 化療第8 天外周血涂片中幼稚細胞計數(shù)。3. 化療第15 天和第33 天骨髓形態(tài)學(xué)， 有條件者做微小殘留病變檢測。4. 腦脊液檢查。5. 肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能。6. 臟器功能評估。7. 治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查。8. 出現(xiàn)感染時， 需多次重復(fù)各種體液或分泌物培養(yǎng)、 病原學(xué)檢查、 相關(guān)影像學(xué)檢查。（八）

15、化療中及化療后治療。1 . 感染防治：（ 1）給予復(fù)方磺胺異惡唑預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎。（ 2）發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療， 3 天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和 /或糖肽類和 / 或抗真菌治療； 有明確臟器感染的 患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。（ 3）嚴(yán)重感染時可靜脈輸注丙種球蛋白。2 . 臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇） 、抑酸劑等。3 .成分輸血：適用于Hb< 80g/L, PLT< 20X 109/L或有活動性出 血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單

16、采或多采血小板，若存在 DIC傾向 則PLT< 50X 109/L即應(yīng)輸注血小板，并使用肝素等其他 DIC治療藥 物。有心功能不全者可放寬輸血指征。4 .造血生長因子：化療后中性粒細胞絕對值（ANC < X 109/L , 可使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF 5g Kg1 d，（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 . 一般情況良好。2 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十）變異及原因分析。1 .治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進行 相關(guān)診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。2 .誘導(dǎo)緩解治療未達完全緩解者退出路徑。二、初治兒童ALL臨床路徑表單適用對象：第一診斷為初

17、治兒童急性淋巴細胞白血?。↖CD-10:）擬行誘導(dǎo)化療患者姓名： 性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日35天內(nèi)時間住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口開化驗單口上級醫(yī)師查房與化療前評估口根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血口向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書口患者家屬簽署骨穿同意書、腰口上級醫(yī)師查房完成入院檢查口骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫 分型、細胞遺傳學(xué)、和預(yù)后相 關(guān)基因突變檢測（有條件時）口根據(jù)血象及凝血工作決定是 否成分輸血口控制感染等對癥支持治療口完成必要的相關(guān)科室會診口完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書

18、寫重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口兒科血液病護理常規(guī)口飲食口抗菌藥物（必要時）口補液治療（水化、堿化）口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、 血型、輸血前檢查口胸部X線平片、心電圖、B超 （多部位）口頭顱、頸胸部MRI或CTT脊柱 側(cè)位片、腦電圖、血氣分析（必 要時）口靜脈插管術(shù)（條件允許時）口病原微生物培養(yǎng)（必要時）長期醫(yī)囑：口患者既往基礎(chǔ)用藥口防治尿酸腎?。▌e喋吟醇）口抗菌藥物（必要時）口補液治療（水化、堿化）口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口骨穿口骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、細胞遺傳學(xué)、和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測（有條件時）口血常規(guī)口輸血醫(yī)囑（必要時）口其他醫(yī)囑穿同意書、輸血知情同意書

19、、 靜脈插管同意書（條件允許 時）口輸血醫(yī)囑（必要時）口耳鼻喉、眼底檢查口其他醫(yī)囑主口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備宣教（血液病知識）要口入院護理評估護理工作病無 口有，原因：無 口有，原因：情1.1.變2.2.異記錄護士簽名醫(yī) 師 簽 名時間住院第3-5天主根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案口化療要患者家屬簽署化療知情同意書口重要臟器診保護療住院醫(yī)師完成病程記錄口止吐工上級醫(yī)師查房作長期醫(yī)囑: 口化療醫(yī)囑（以下方案選一）口 VDLP: VCR mg m-2 d-1, QW共4次，每次最大絕對量不超過2mg（或VDS 3mg m2 d-1, QW 共4次，每次最大絕對量不超過4mgDNR 30 mg- m

20、2 d1 , QW 共 2-4 次；L-asp 5000-10000 u m2 d-1 ,共 6-10 次；（或 Peg-asp 2500u m2 d-1，共 2 次）PDN 45-60 mg- m2 d-1 , d1-28，第 29-35 天遞 減至停。（PDNM9d d1-7,d8 評估）?？?VDLD: VCR mg - m2 d，QW共4次，每次最大絕對量不超過2mg（或VDS 3mg m2 d-1, QW共4次，每次最大絕對量不超過4moDNR 30 mg- m2 d-1 , QVV 共 2-4 次；L-asp 5000-10000 u m2 d-1 ,共 6-10 次；重要醫(yī)囑（或

21、 Peg-asp 2500u m2 d-1，共 2 次）PDN 45-60 mg - m2 d-1 , d1-7;DXM 6-8mg- m2 d-1 , d8-28,第 29-35 天遞減至 停。（PDNM9d d1-7,d8 評估）?？谥雇?、抗感染等對癥支持治療醫(yī)囑口補液治療（水化、堿化）主要護理工作口觀察患者病情變化口心理與生活護理口化療期間囑患者多飲水病 情 變 異 記 錄口無 口有，原因：1.2.護士簽各醫(yī)師簽名住院第6-34天出院日主 要 診療 工 作口上級醫(yī)師查房，注意病情變化口住院醫(yī)師完成病歷書寫口復(fù)查血常規(guī)口注意觀察體溫、血壓、體重等,防治并發(fā)癥口成分輸血、抗感染等支持治療（必

22、要時）口造血生長因子（必要時）口骨髓檢查口上級醫(yī)師查房，進行化療（根 據(jù)骨穿）評估，確定有無并發(fā) 癥情況，明確是否出院口完成出院記錄、病案首頁、出 院證明書等口向患者交代出院后的注意事 項，如：返院復(fù)診的時間、地 點，發(fā)生緊急情況時的處理等口腰穿，鞘內(nèi)注射出院醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:口潔凈飲食口抗感染等支持治療（必要時）口其他醫(yī)囑出院帶藥定期門診隨訪監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能口輸血醫(yī)囑（必要時）口第8天查外周血涂片中幼稚細重要醫(yī)囑胞計數(shù)口第15天和33天查骨髓形態(tài)學(xué)口腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）口腦脊液常規(guī)、生化和細胞形態(tài)學(xué)檢查口

23、復(fù)查治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查 G-CSF 5 g? Kg-1 ? d 1 （必要時）口影像學(xué)檢查（必要）口病原微生物培養(yǎng)（必要時）口血培養(yǎng)（高熱時）口靜脈插管維護、換藥口其他醫(yī)囑主口觀察患者情況口指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)要口心理與生活護理護口化療期間囑患者多飲水理工作病口無 口有，原因：口無 口有，原因：情1.1.變2.2.異記錄護土簽各醫(yī)師簽名完全緩解的兒童ALL 臨床路徑（ 2017年版）一、完全緩解的ALL 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 21 天內(nèi)。（二）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合兒童急性淋巴細胞白血?。ˋLL.）疾病編碼（ICD10:的標(biāo)危、中危組患

24、者。2. 經(jīng)誘導(dǎo)化療達完全緩解（CR） 。3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時， 但在住院期間不需要特殊處 理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需 2 天（指工作日） 。1. 必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（ 3）胸部X線平片、心電圖、腹部B超；（ 4）發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；（ 5）骨髓涂片或/及活檢（必要時） 、微小殘留病變檢測 （有條件時）；2. 復(fù)查治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查。3. 患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、骨穿同意

25、書、 腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書。（四）治療開始于入院第 3 天內(nèi)。（五）治療方案。1. 緩解后鞏固治療（1） CA昉案：環(huán)磷酰胺（CTX 800-1000mg m2 d-1, 1 次；阿糖胞昔（Ara-C） 75-100mg m2 d-1,共 7-8 天；6-琉基喋吟（6-MB 60-75mg- m2 d-1,共 7-14 天。中危組患者重復(fù)一次CA昉案。（2） m昉案：大劑量甲氨喋吟MTX3-5g m2d-1,每兩周1次，共4-5次；四氫葉酸鈣（CF） 15mg m2, 6小時1次，3-8次，根據(jù)MTXB 藥濃度給予調(diào)整。6-MP 25mg m2 d-1,不超

26、過56天，根據(jù) WB調(diào)整劑量。上述方案實施期間需要進行水化、堿化。2. 延遲強化治療(1) VDLP (D)方案：VCR m2 d1 ,每周1次，共3次，每次最大絕對量不超過2mg(或VDS 3mg m2 d-1, QMW共3次，每次最大絕對量不超過 4m。DN或阿霉素(ADR25-30mg m2 d1,每周1次，共1-3次；L-asp 5000-10000U m2 d1，共 4-8 次；(或 Peg-asp 2500u -n-2 d-1, 共 1 次)PDN 45-60 mgm2 d-1 或DXM 6-8mgn-2 d1, d1-7, d15-21。(2) CA昉案：CTX 800-1000

27、mg m2 d-1, 1 次；Ara-C 75-100mg m-2 d-1,共 7-8 天；6-MP 60-75mg 宿 d-1,共 7-14 天。中?；颊呖刹迦?周維持治療(即用8周6-MP+MTX&案，具體 方案見下) 。中危組患者重復(fù)一次上述 VDLP(D)和CA昉案。3. 維持治療方案(1) 6-MP+MTXT案：6-MP 50mg m2 d-1,持續(xù)睡前空腹口服；MTX15-30mg m2,每周1次，口服或肌注，持續(xù)至終止治療(男 年，女年) 。根據(jù)WB調(diào)整方案中的藥物劑量。(2) VD方案(6-MP+MT疝案期間每4-8周插入)：VCR m2 d-1 , 1次，每次最大絕對

28、量不超過2mg (或 VDS3mg m2 d-1, 1次，每次最大絕對量不超過 4mglDXM 6-8mg- m2 d-1, d1-7。4.中樞神經(jīng)白血病(CNSL的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少16-24 次。根據(jù)危險度分組可單用 MTXK三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：MTX年齡12月6mg年齡12-36月9mg年齡36月；Ara-C:年齡12月 15mg 年齡 12-36月 25mg 年齡36月 35mgDXM年齡12月，年齡12-36月，年齡36月5mg初診時即診斷CNSLB患兒，年齡1歲不放療，年齡A 1歲者， 需接受相應(yīng)劑量頭顱放療。（六）治療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項目。1. 血常規(guī)、肝腎功能、

29、電解質(zhì)。2. 臟器功能評估。3. 骨髓檢查（必要時） 。4. 微小殘留病變檢測（必要時） 。（七）化療中及化療后治療。1 . 感染防治：（ 1）給予復(fù)方磺胺異惡唑預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎；（ 2）發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療， 3 天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和 /或糖肽類和 / 或抗真菌治療； 有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物；（ 3）嚴(yán)重感染時可靜脈輸注丙種球蛋白。2 . 臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化。3 .成分輸血：適用于Hb）< 80g/L,PLT < 20X

30、 109/L或有活動性出 血的患者，分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4 .造血生長因子：化療后中性粒細胞絕對值（ANC < X 109/L , 可使用 G-CSF 5區(qū) g Kg1 d-1。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（九）有無變異及原因分析。1. 治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進行相關(guān)的 診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。2. 若治療過程中出現(xiàn)CNSL退出此路徑，進入相關(guān)路徑。3. 治療期間髓內(nèi)和/ 或髓外復(fù)發(fā)者退出此路徑。二、完全緩解的兒童ALL臨床路徑表單適用對象：第一診

31、斷為兒童急性淋巴胞白血病達 CR者（ICD-10:）擬行緩解后續(xù)化療患者姓名：性別： 年齡：門診號：住院號:住院日期： 年 月日出院日期：年 月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日21天內(nèi) 時住院第1天住院第2天間口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫主 口開化驗單要 口上級醫(yī)師查房與化療前評估患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書口上級醫(yī)師查房口完成入院檢查口骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)檢查、微小殘留病變檢測）口腰穿+鞘內(nèi)注射口根據(jù)血象決定是否成分輸血口完成必要的相關(guān)科室會診口完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫口確定化療方案和日期長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑：口兒科血液病護理常規(guī)口飲食：普食其他口抗菌藥物（必要時）口其

32、他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：重要醫(yī)囑口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血 功能、輸血前檢查胸部X線平片、心電圖、腹部B 超口頭顱、頸胸部MRI或CTT脊柱側(cè) 位片、腦電圖、血氣分析、超聲 心動（視患者情況而定）口復(fù)查治療前有白血病細胞浸潤改 變的各項檢查口患者既往基礎(chǔ)用藥口抗菌藥物（必要時）口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口骨穿（需要時）口骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測（有條件并需要時）口腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）口腦脊液常規(guī)、生化、細胞形態(tài)口輸血醫(yī)囑（必要時）口其他醫(yī)囑口靜脈插管術(shù)（有條件時）口病原微生物培養(yǎng)（必要時）口輸血醫(yī)囑（必要時）口其他醫(yī)囑主口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口宣教（血液病知識）要口入院護理評估護理工作病無 口有，原因：無 口有，原因：情1.1.變2.2.異記錄護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天主 要 診 療 工 作 患者家屬簽署化療知情同意書口化療 上級醫(yī)師查房，制定化療方案口重要臟器保護 住院醫(yī)師完成病程記錄口止吐長期醫(yī)囑:口化療醫(yī)囑（以下方案選一） VDLP: CAM:VCR mg m-2 d-1, QW 共 3 次；（或 VDS 3 mg- m-2 d-1 , QW 共 3 次）CTX 800-1000mg- m2 d-1, 1 次；DNR或 ADR 25-30 mg- m2 d-1 , QW 共 1-3 次； A