心電圖負(fù)荷試驗(yàn)

1、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（ECG exercise test）是指通過(guò)運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷，使心肌耗氧量增加，用于冠心病及其他疾病的診斷、鑒別診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)的一種檢查方法?！具m應(yīng)證】     診斷阻塞性冠心病的適應(yīng)證     1I類(lèi)適應(yīng)證 根據(jù)年齡、性別和癥狀，成年患者（包括完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或靜息ST段壓低<lmm者）具有中等度的患冠心病可能性者（具體的例外情況在和中注明）。     2類(lèi)適應(yīng)證     （1）a類(lèi)適應(yīng)證：血管痙攣性心絞痛患

2、者。     （2）b類(lèi)適應(yīng)證     根據(jù)年齡、性別和癥狀預(yù)測(cè)冠心病可能性大的患者。     根據(jù)年齡、性別和癥狀預(yù)測(cè)冠心病可能性小的患者。     基線ST段壓低<1mm并服用地高辛的患者。     心電圖診斷左心室肥厚并基線ST段壓低<1mm者。     3類(lèi)適應(yīng)證     （1）有以下靜息心電圖異常

3、的患者。     預(yù)激綜合征。     心室起搏心律。     靜息ST段壓低超過(guò)1mm。     完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。     （2）已證實(shí)心肌梗死或先前冠脈造影顯示嚴(yán)重病變的冠心病患者，然而，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可測(cè)定心肌缺血和危險(xiǎn)度。    </lmm者）具有中等度的患冠心病可能性者（具體的例外情況在和中注明）。評(píng)估有癥狀患者或有冠心病史患者的適應(yīng)證

4、60;    1I類(lèi)適應(yīng)證     （1）初始評(píng)估可疑或已知冠心病的患者，包括那些完全性右束支傳導(dǎo)阻滯患者或靜息心電圖ST段壓低<1mm的患者。     （2）可疑或已知冠心病的患者，之前進(jìn)行過(guò)評(píng)估，現(xiàn)在臨床癥狀有明顯的改變。     （3）低危險(xiǎn)度不穩(wěn)定型心絞痛患者，發(fā)作后812h，已無(wú)活動(dòng)性心肌缺血或心力衰竭表現(xiàn)。     （4）中等危險(xiǎn)度不穩(wěn)定型心絞痛患者，發(fā)作后23d，無(wú)活動(dòng)性心肌缺血或心力衰

5、竭表現(xiàn)。     2類(lèi)適應(yīng)證     （1）a類(lèi)適應(yīng)證：中等危險(xiǎn)度不穩(wěn)定型心絞痛患者，初始心臟標(biāo)記物正常，重復(fù)心電圖無(wú)明顯改變，癥狀發(fā)作后612h心臟標(biāo)記物正常，且在觀察期間無(wú)其他心肌缺血依據(jù)。     （2）b類(lèi)適應(yīng)證     有以下靜息心電圖異常的患者：預(yù)激綜合征，心室起搏心律，靜息心電圖ST段壓低lmm；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或任何室內(nèi)傳導(dǎo)差異并QRS波群時(shí)限超過(guò)120ms。     臨床穩(wěn)定

6、的患者定期監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)治療。     3類(lèi)適應(yīng)證     （1）有嚴(yán)重合并癥患者可能限制預(yù)期壽命和（或）準(zhǔn)備行血運(yùn)重建術(shù)患者。     （2）高危不穩(wěn)定型心絞痛患者。    心肌梗死后行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)證     1I類(lèi)適應(yīng)證     （1）出院前行預(yù)后評(píng)估，運(yùn)動(dòng)處方，評(píng)估藥物治療（心肌梗死后47d進(jìn)行次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）。   

7、60; （2）出院后早期預(yù)后評(píng)估，運(yùn)動(dòng)處方，評(píng)估藥物治療，了解心臟恢復(fù)情況，如未進(jìn)行出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者（癥狀限制，1421d）。     （3）出院后晚期預(yù)后評(píng)估，運(yùn)動(dòng)處方，評(píng)估藥物治療，了解心臟恢復(fù)情況，如早期進(jìn)行的是次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者（癥狀限制，36周）。     2類(lèi)適應(yīng)證     （1）a類(lèi)適應(yīng)證：在已進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的患者出院后，運(yùn)動(dòng)量咨詢(xún)和（或）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為心臟康復(fù)的一部分。     （2）b類(lèi)適應(yīng)證  

8、;   有以下靜息心電圖異常的患者：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；預(yù)激綜合征；左心室肥厚；地高辛治療；靜息心電圖ST段壓低超過(guò)1mm；心室起搏心律。     對(duì)繼續(xù)參加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或心臟康復(fù)的患者進(jìn)行定期訓(xùn)練。     3類(lèi)適應(yīng)證     （1）嚴(yán)重的合并疾病可能限制預(yù)期壽命和（或）準(zhǔn)備行血運(yùn)重建術(shù)患者。     （2）任何時(shí)候，對(duì)急性心肌梗死伴有失代償心力衰竭、心律失?；蚍切呐K情況嚴(yán)重限制運(yùn)動(dòng)能力的患者進(jìn)行評(píng)估。 &

9、#160;   （3）出院前評(píng)估已被選定或已進(jìn)行過(guò)心導(dǎo)管術(shù)的患者，盡管在導(dǎo)管術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)有助于評(píng)估或確認(rèn)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重性以及處于邊緣狀態(tài)的缺血心肌及其分布，仍推薦應(yīng)用負(fù)荷影像學(xué)檢查。    無(wú)癥狀或已知冠心病患者行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)證     1I類(lèi)適應(yīng)證 無(wú)。     2類(lèi)適應(yīng)證     （1）a類(lèi)適應(yīng)證：對(duì)計(jì)劃開(kāi)始積極運(yùn)動(dòng)的、無(wú)癥狀的糖尿病患者進(jìn)行評(píng)估。    

10、（2）b類(lèi)適應(yīng)證     對(duì)多重危險(xiǎn)因素人群進(jìn)行評(píng)估，以指導(dǎo)降低危險(xiǎn)性的治療。     對(duì)年齡超過(guò)45歲的無(wú)癥狀男性和年齡超過(guò)55歲的無(wú)癥狀女性進(jìn)行評(píng)估。     a計(jì)劃開(kāi)始積極運(yùn)動(dòng)的患者（尤其是慣于久坐的人群）。     b.從事患病可能影響公眾安全職業(yè)的人群。     c由于其他疾?。ɡ缤庵苎芗膊『吐阅I衰竭）發(fā)生冠心病危險(xiǎn)性較高的人群。     3

11、類(lèi)適應(yīng)證 對(duì)無(wú)癥狀男性或女性的常規(guī)篩查。    無(wú)癥狀或已知冠心病患者行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)證     1I類(lèi)適應(yīng)證 無(wú)。     2類(lèi)適應(yīng)證     （1）a類(lèi)適應(yīng)證：對(duì)計(jì)劃開(kāi)始積極運(yùn)動(dòng)的、無(wú)癥狀的糖尿病患者進(jìn)行評(píng)估。     （2）b類(lèi)適應(yīng)證     對(duì)多重危險(xiǎn)因素人群進(jìn)行評(píng)估，以指導(dǎo)降低危險(xiǎn)性的治療。     對(duì)年齡超

12、過(guò)45歲的無(wú)癥狀男性和年齡超過(guò)55歲的無(wú)癥狀女性進(jìn)行評(píng)估。     a計(jì)劃開(kāi)始積極運(yùn)動(dòng)的患者（尤其是慣于久坐的人群）。     b.從事患病可能影響公眾安全職業(yè)的人群。     c由于其他疾?。ɡ缤庵苎芗膊『吐阅I衰竭）發(fā)生冠心病危險(xiǎn)性較高的人群。     3類(lèi)適應(yīng)證 對(duì)無(wú)癥狀男性或女性的常規(guī)篩查。    絕對(duì)禁忌證     （1）急性心肌梗死（2d內(nèi)）

13、。     （2）高危不穩(wěn)定型心絞痛。     （3）未控制的、伴有癥狀或有血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常。     （4）有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄。     （5）未控制的有癥狀的心力衰竭。     （6）急性肺栓塞或肺梗死。     （7）急性心肌炎或心包炎。     （8）急性主動(dòng)脈夾層。  

14、0; 2相對(duì)禁忌證     （1）冠狀動(dòng)脈左主干狹窄。     （2）中重度狹窄的瓣膜性心臟病。     （3）電解質(zhì)異常。     （4）嚴(yán)重高血壓（>200/110mmHg）。     （5）快速性或緩慢性心律失常。     （6）肥厚型心肌病或其他原因所致的心室流出道梗阻。     （7）精神或身

15、體異常不能配合。     （8）高度房室傳導(dǎo)阻滯。類(lèi)型】     1活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是目前的器械運(yùn)動(dòng)中引起心肌氧耗量最高方式，并能人為的控制進(jìn)程與運(yùn)動(dòng)耐量。     2踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)達(dá)到的心肌氧耗能力比活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)要小，而無(wú)充分的“溫醒”過(guò)程，其優(yōu)點(diǎn)是占地面積小，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中記錄的心電圖偽差相對(duì)較少。    【設(shè)備準(zhǔn)備】     1基本設(shè)備 活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查儀，踏車(chē)

16、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查儀。     2心肺復(fù)蘇設(shè)備 除顫器、氧氣、輸液器、搶救車(chē)（內(nèi)置心肺復(fù)蘇必備藥物）、斷電電源保護(hù)器、血壓表、聽(tīng)診器。    2運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法     （1）踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（bicycle exercise test）：讓患者在裝有功率計(jì)的踏車(chē)上做踏車(chē)運(yùn)動(dòng)，以速度和阻力調(diào)節(jié)負(fù)荷大小，負(fù)荷量分級(jí)依次遞增。負(fù)荷量以kpm計(jì)算，每級(jí)運(yùn)動(dòng)3min。男性由300kpm開(kāi)始，每級(jí)遞增300kpm；女性由200kpm開(kāi)始，每級(jí)遞增200kpm。直至心率達(dá)到受檢者的預(yù)期心率（表1）。運(yùn)

17、動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后多次進(jìn)行心電圖記錄，逐次分析作出判斷。     （2）平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（treadmill test）：這是目前應(yīng)用最廣泛的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)方法。讓受檢者在活動(dòng)的平板上走動(dòng)，根據(jù)所選擇的運(yùn)動(dòng)方案，儀器自動(dòng)分級(jí)依次遞增平板速度及坡度以調(diào)節(jié)負(fù)荷量，直到心率達(dá)到受檢者的預(yù)期心率，分析運(yùn)動(dòng)前、中、后的心電圖變化、運(yùn)動(dòng)量、臨床表現(xiàn)及血流動(dòng)力學(xué)改變4個(gè)方面判斷結(jié)果。目前最常用的運(yùn)動(dòng)方案是Bruce方案（表2）。對(duì)于年齡大有心臟病的患者可采用修訂的Bruce方案（表3）。    表1 踏車(chē)運(yùn)動(dòng)方案 

18、0;          表2 Bruce方案分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)            表3 Bruce修訂方案分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)        【基本操作流程和要求】     1運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前     （1）復(fù)核檢查適應(yīng)證及禁忌證，簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)病史

19、，必要時(shí)體格檢查，閱讀12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖和各種臨床檢查資料。評(píng)估運(yùn)動(dòng)平板負(fù)荷試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)度。     （2）檢查前l(fā)d禁酒，檢查當(dāng)日吃早餐，餐后至少2h進(jìn)行，檢查前不得喝濃茶、咖啡、吸煙及飲酒，不能劇烈運(yùn)動(dòng)。     （3）向患者介紹此項(xiàng)檢查的檢查目的、步驟、意義及有可能發(fā)生的危險(xiǎn)性，以取得患者配合。并讓患者閱讀知情同意書(shū)，同意后本人或其代理人簽字。     （4）準(zhǔn)備好心肺復(fù)蘇設(shè)備及急救藥品，防止檢查過(guò)程中意外情況發(fā)生。定期檢查藥品有效期。   &

20、#160; （5）檢查時(shí)應(yīng)溫度適中（1826），患者充分暴露前胸，電極放置位置如圖1所示，即將肢體導(dǎo)聯(lián)的電極移到軀干部，上臂電極置于鎖骨下窩的最外側(cè)，下肢電極置于髂前上棘上方季肋部下方。另亦可將下肢電極放置在左右鎖骨中線與肋弓交界處。胸前導(dǎo)聯(lián)位置不變。在電極安放部位，胸毛多者，剃除，用電極片攜帶的小砂片打磨患者局部皮膚，用乙醇棉球擦拭脫脂。待乙醇揮發(fā)皮膚干燥后，再用乙醇擦拭脫脂。            圖1 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的電極放置位置    

21、;將電極片貼在相應(yīng)位置。患者穿好鞋套站立在運(yùn)動(dòng)平板上。將電極導(dǎo)聯(lián)線連接在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)電極片上。復(fù)核導(dǎo)聯(lián)位置。將血壓感應(yīng)電極置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，綁好袖帶，用于運(yùn)動(dòng)過(guò)程中測(cè)量血壓。     （6）告知患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中若有不適，如胸痛、頭暈等及時(shí)告知醫(yī)師，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)方法     （7）由一位受過(guò)良好訓(xùn)練的心內(nèi)科醫(yī)師參加（至少1名心電診斷醫(yī)師，1名心內(nèi)科醫(yī)師參與檢查）。運(yùn)動(dòng)檢查室的房間位置盡可能設(shè)置在離心血管內(nèi)科最近的地方。     （8）運(yùn)動(dòng)前應(yīng)描記受檢者臥位、立位心電圖并測(cè)量血

22、壓。     （9）確定運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方案。目前最常用的運(yùn)動(dòng)方案是Bruce方案。對(duì)于年齡大有心臟病的患者可采用修訂的Bruce方案。    2運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中     （1）連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，每2min記錄1次心電圖，如需要可多次記錄。     （2）血壓監(jiān)測(cè)，每3min測(cè)量1次，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)每分鐘測(cè)量1次。     （3）受檢者的臨床監(jiān)護(hù)，運(yùn)動(dòng)中注意觀察患者的一般情況，如呼吸、意識(shí)、神態(tài)、面色、步態(tài)等。

23、告之患者如有胸痛、嚴(yán)重的疲乏、頭昏、下肢關(guān)節(jié)疼痛等情況要及時(shí)    告訴醫(yī)師。如出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終止指征，要立即終止運(yùn)動(dòng)，防止發(fā)生意外。    3運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后     （1）連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖：每2min記錄1次心電圖，至少觀察610min，如需要可多次記錄。如果6min后心電圖ST段改變?nèi)晕椿謴?fù)到運(yùn)動(dòng)前的圖形，應(yīng)繼續(xù)觀察至恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前的圖形。     （2）血壓監(jiān)測(cè)：每2min測(cè)量1次，至少觀察610min，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)每分鐘測(cè)量1次。如果6

24、min后血壓仍異常波動(dòng)，應(yīng)每分鐘測(cè)量1次，直至恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前血壓。     （3）檢查完畢，進(jìn)行結(jié)果分析應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)量，臨床表現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)以及心電圖反應(yīng)4個(gè)方面。書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告。    4診斷報(bào)告內(nèi)容     （1）試驗(yàn)名稱(chēng)，如Bruce或其他。     （2）試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間。     （3）試驗(yàn)最大運(yùn)動(dòng)當(dāng)量（METs）。     （4）運(yùn)動(dòng)中最高心率是否達(dá)到靶心率

25、及達(dá)到靶心率的百分比或未達(dá)到靶心率的原因。     （5）運(yùn)動(dòng)過(guò)程的最高血壓，最低血壓，運(yùn)動(dòng)前血壓。對(duì)有價(jià)值的血壓變化應(yīng)詳細(xì)描述。     （6）運(yùn)動(dòng)中有無(wú)不適癥狀，對(duì)不適癥狀的變化過(guò)程應(yīng)詳細(xì)描述。     （7）描述ST段運(yùn)動(dòng)前、中、后改變，描述ST段形態(tài)改變，描述ST段改變與癥狀的相互關(guān)系。    【終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指征】     1絕對(duì)指征     （1）

26、試驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，但收縮壓較基礎(chǔ)血壓水平下降超過(guò)10mmHg，并伴隨其他心肌缺血的征象。     （2）中、重度心絞痛。     （3）漸進(jìn)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（例如共濟(jì)失調(diào)、眩暈、近似暈厥狀態(tài)）。     （4）低灌注表現(xiàn)（發(fā)紺或蒼白）。     （5）由于技術(shù)上的困難無(wú)法監(jiān)測(cè)心電圖或收縮壓。     （6）受試者要求終止。     （7）持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。

27、     （8）在無(wú)診斷意義Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段上移（1.0mm）（非Vl或aVR）。    2相對(duì)指征     （1）試驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加，收縮壓比原基礎(chǔ)血壓下降10mmHg，不伴有其他心肌缺血的征象。     （2）ST段或QRS波改變，例如ST段過(guò)度下移（水平型或下垂型ST段下移>2mm）或顯著的電軸偏移。     （3）除持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速之外的心律失常，包括多源性室性期前收縮，室性

28、期前收縮三聯(lián)律，室上性心動(dòng)過(guò)速，心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩。     （4）勞累、氣促、哮喘、下肢痙攣、跛行。     （5）束支傳導(dǎo)阻滯或心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯與室速無(wú)法鑒別。     （6）胸痛增加。     （7）高血壓反應(yīng)SBP>250mmHg和（或）DBP>115mmHg。    【判斷標(biāo)準(zhǔn)】     結(jié)果分析應(yīng)包括心電圖反應(yīng)、臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)

29、以及最大運(yùn)動(dòng)耐量（METs）。     1運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)     （1）運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型的心絞痛。     （2）運(yùn)動(dòng)中心電圖出現(xiàn)ST段下斜型或水平型下移0.1mV，持續(xù)時(shí)間>1min。     （3）如運(yùn)動(dòng)前心電圖已有ST段下移，則運(yùn)動(dòng)后ST段在原水平上再下移0.1mV。     （4）運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上ST段缺血性弓背向上型上移0.1mV。  

30、0; 2可疑陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)     （1）在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后以R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上J點(diǎn)后80ms處出現(xiàn)ST段水平型或下斜型下移0.05mV而<0.1mV。     （2）ST段上斜型下移，J點(diǎn)后60ms處下移0.15mv或ST段斜率     （3）U波倒置。     （4）出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，如多源性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。     （5）異常心率恢復(fù)：指從運(yùn)動(dòng)峰值心率到2min后心率的變化12/min。     （6）運(yùn)動(dòng)后延遲的收縮壓反應(yīng)。指恢復(fù)期第3分鐘的收縮壓與第1分鐘的收縮壓比值>1。     （7）運(yùn)動(dòng)中收縮壓較安靜時(shí)或前一級(jí)運(yùn)動(dòng)時(shí)下降10mmHg。    【臨床意義】     1ST段的改變     （1）ST段下移：運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生ST段下移改變是心肌缺血最可靠的指標(biāo)，準(zhǔn)確測(cè)量ST段很重要，通常選擇PQ連接點(diǎn)為等電位線