急性胸痛診治流程圖

1、目錄一急性胸痛的分診流程二針對(duì)不同來(lái)院途徑STEMI患者的救治流程圖三STEMI先診治后收費(fèi)流程圖四急性胸痛患者就診床位安排方案五急性胸痛網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院調(diào)度流程六ACS診治流程圖 七院前院內(nèi)無(wú)縫連接救治STEMI流程八STEMI患者救治流程圖九流程改進(jìn)的方法十疑似ACS患者初始評(píng)估流程圖十一運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)流程圖十二STEMI患者急救治療流程圖十三心導(dǎo)管室啟動(dòng)流程圖十四遠(yuǎn)程會(huì)診及轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖十五區(qū)域協(xié)同救治STEMI患者流程圖十六低危ACS及無(wú)法確定病因病人的評(píng)估流程圖十七NSTEMI-ACS治療流程圖十八低危ACS發(fā)生病性變化時(shí)重新評(píng)估流程圖十九心臟生化標(biāo)志物和心電圖陰性的胸痛患者出院隨訪流程圖二十胸痛

2、院前急救模式流程圖改進(jìn)版二十一. 急性胸痛鑒別診斷流程圖二十二. 急性肺栓塞的篩查流程圖二十三.院內(nèi)發(fā)生ACS的診治流程圖 一急性胸痛的分診流程分診護(hù)士詢問(wèn)確定為胸痛患者危重12導(dǎo)聯(lián)ECG測(cè)量心率、血壓血氧飽和度急診醫(yī)師判讀心電圖為STEMI、新發(fā)LBBB、ST段壓低迅速呼叫急診醫(yī)師同時(shí)將患者轉(zhuǎn)入急診搶救室吸氧、心電監(jiān)護(hù)及緊急救治，如STEMI患者發(fā)病時(shí)間<12h，同意急診PCI治療，直接送入導(dǎo)管室患者進(jìn)入胸痛中心，急診醫(yī)師繼續(xù)診治5min內(nèi)完成10min內(nèi)完成是是否快速評(píng)估生命體征A意識(shí)狀態(tài)B呼吸情況C循環(huán)情況 STEMI：ST段抬高性心肌梗死；LBBB：左束支傳導(dǎo)阻滯； PCI：經(jīng)皮

3、冠狀動(dòng)脈介入手術(shù) 二針對(duì)不同來(lái)院途徑STEMI 患者的救治流程圖STEMI的癥狀<12h入院前診斷緊急救治救護(hù)車送至導(dǎo)管室立即轉(zhuǎn)運(yùn)于導(dǎo)管室DIDO<30min自行到達(dá)太和醫(yī)院急診科STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)；CAG：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)；EMS：醫(yī)療急救系統(tǒng)；D-to-N：進(jìn)門至溶栓時(shí)間；D-to-B：進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間；DIDO：就診-轉(zhuǎn)出時(shí)間；FMC：首次醫(yī)療接觸。直接PCIEMS系統(tǒng)就診于基層醫(yī)院有急診PCI能力的中心立即溶栓D-to-N<30min90min內(nèi)可完成D-to-B轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間<120min是立即溶栓D-to-N<

4、30min是否溶栓成功與否成功功失敗功FMC后3-24h CAG根據(jù)需要行延遲PCI補(bǔ)救PCI否 三STEMI先診治后收費(fèi)流程圖是否STEMI的癥狀<12h介紹相應(yīng)治療方案及治療費(fèi)用立即入搶救室緊急救治患者及家屬選擇藥物治療收入CCU心內(nèi)科、急診醫(yī)師判斷患者生命體征是否穩(wěn)定患者及家屬選擇急診PCI一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室做好術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)入導(dǎo)管室行急診PCI補(bǔ)辦住院手續(xù)收入CCUNSTEMI/UASTEMI生命體征是否穩(wěn)定不穩(wěn)定穩(wěn)定胸痛患者就診有檢診床無(wú)檢診床通知急診科醫(yī)師，立即檢診分診護(hù)士接診10min內(nèi)完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖或完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)迅速安排檢診床安排轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架床吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征

5、吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征通知心內(nèi)科、急診科醫(yī)師，送入搶救室 心內(nèi)、急診醫(yī)師診治 四急性胸痛患者就診床位安排方案 五急性胸痛網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院調(diào)度流程圖生命體征是否穩(wěn)定否有無(wú)車輛無(wú)是有胸痛中心、急救120來(lái)電網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院要求出車轉(zhuǎn)診患者或家屬要求出車非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院要求出車轉(zhuǎn)診急診科聯(lián)系車輛負(fù)責(zé)調(diào)度詢問(wèn)患者所在位置急診科聯(lián)系車輛負(fù)責(zé)調(diào)度市內(nèi)(15公里范圍內(nèi))市外及市內(nèi)較遠(yuǎn)地區(qū)詢問(wèn)患者姓名、年齡、癥狀、聯(lián)系方式、具體位置急診科出車患者撥打當(dāng)?shù)?20就近醫(yī)院出診需轉(zhuǎn)院與我院進(jìn)一步聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院穩(wěn)定患者生命體征1、 傳輸患者相關(guān)資料及12導(dǎo)聯(lián)心電圖至胸痛中心；2、評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，預(yù)計(jì)120min可完成轉(zhuǎn)運(yùn)至胸痛中

6、心，即可轉(zhuǎn)運(yùn)；若不能，告知先溶栓，再轉(zhuǎn)運(yùn)；3、通知網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院告知患者治療方案，與患者家屬簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)、治療協(xié)議詢問(wèn)患者相關(guān)病情及初步診斷約定好接收病人的時(shí)間、地點(diǎn)啟動(dòng)移動(dòng)ICU轉(zhuǎn)運(yùn)患者，告知救護(hù)車大概的到達(dá)時(shí)間接回本醫(yī)院胸痛中心 六ACS診治流程圖否失敗是否是否成功陽(yáng)性陰性是預(yù)計(jì)FMC-to-B <120min失敗成功呼叫EMSEMS：1、評(píng)估及維持生命體征(CPR)；2、嚼服阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg；3、含服硝酸甘油(SBP<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于30mmHg時(shí)慎用），必要時(shí)給予嗎啡；4、連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)傳輸系統(tǒng)；5、電話通知心內(nèi)科遠(yuǎn)程會(huì)診PCI電話了

7、解病情及心電圖，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院使用12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程傳輸系統(tǒng)自行來(lái)院外院來(lái)診提示心肌缺血或梗死的癥狀急診搶救室：1、評(píng)估及維持生命體征(CPR)，簡(jiǎn)單詢問(wèn)病史；2、口服阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg；3、含服硝酸甘油(SBP<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于30mmHg時(shí)慎用），必要時(shí)給予嗎啡；4、獲取18導(dǎo)聯(lián)心電圖；5、建立靜脈通道，吸氧；6、查cTnI、電解質(zhì)、凝血功能、血常規(guī)、腎功能(20min內(nèi)完成)；7、連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)傳輸系統(tǒng)；8、電話通知心內(nèi)科到達(dá)急診科會(huì)診我院派車外院派車生命體征是否穩(wěn)定STEMI或LBBBNSTEMI/UA生命體征穩(wěn)定預(yù)計(jì)FMC-to-B&l

8、t;120minEMS完成術(shù)前準(zhǔn)備啟動(dòng)導(dǎo)管室啟動(dòng)院前溶栓流程繞行急診科溶栓備忘表簽知情同意導(dǎo)管室溶栓補(bǔ)救PCICCU3-24hCAGCCUSTEMI危險(xiǎn)分層必要時(shí)6-12h后重復(fù)極高危組高危組中危組低危組2h內(nèi)緊急PCI24h內(nèi)PCI72h內(nèi)PCI72h內(nèi)負(fù)荷試驗(yàn)CAG出院二級(jí)預(yù)防CCUSTEMINSTEMI/UA完成CVI/溶栓前準(zhǔn)備 CCU完成PCI溶栓前準(zhǔn)備導(dǎo)管室啟動(dòng)溶栓流程PCIED或CCU溶栓補(bǔ)救PCI3-24hCAG生命體征穩(wěn)是否穩(wěn)定生命體征是否穩(wěn)定 七院前院內(nèi)無(wú)縫連接救治STEMI流程家屬是否同意行急診PCI術(shù)否是院前急救接到胸痛病人信息（疼痛時(shí)間<12h）行12導(dǎo)聯(lián)心電圖

9、并實(shí)時(shí)傳輸疑診STEMI1、 電話通知胸痛中心會(huì)診專家查看遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖2、 建立靜脈通路，采血、嚼服阿司匹林300mg及替格瑞洛180mg胸痛中心會(huì)診專家診斷為STEMI院前急救人員與家屬談話送入胸痛中心CCU，根據(jù)情況轉(zhuǎn)運(yùn)途中可先行溶栓治療通知胸痛中心導(dǎo)管室做好術(shù)前準(zhǔn)備繞行急診室，直接送入導(dǎo)管室 八STEMI患者救治流程圖STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；EMS：醫(yī)療急救系統(tǒng)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)；CAG：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)；D-to-N：進(jìn)門至溶栓時(shí)間：D-to-B：進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間；DIDO：就診轉(zhuǎn)出時(shí)間：FMC：首次醫(yī)療接觸院前診斷，緊急救治救護(hù)車送至導(dǎo)管室是否EM

10、S系統(tǒng)SIEMI的癥狀<12h自行到達(dá)太和醫(yī)院就診于基層醫(yī)院有急診PCI能力的中心90min內(nèi)可完成D-to-B立即溶栓D-to-N<30min轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間<120min直接PCI是溶栓是否成功立即溶栓D-to-N<30min否成功失敗FMC后3-24hCAG根據(jù)需要行延遲PCI補(bǔ)救PCI 九流程改進(jìn)的方法病例總結(jié)，分析未達(dá)到機(jī)構(gòu)預(yù)定目標(biāo)的ACS患者胸痛中心人員開(kāi)會(huì)討論查找延誤的原因制定改進(jìn)策略或新流程按改進(jìn)后流程實(shí)施每月檢查流程的執(zhí)行情況，必要時(shí)每36個(gè)月討論流程修訂方案 十疑似ACS患者初始評(píng)估流程圖心電圖和心臟標(biāo)記正常可能為ACS胸痛>200min(可能為ACS

11、，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他引起胸痛的原因)()進(jìn)入胸痛中心()10 min內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，20分鐘內(nèi)完成心臟標(biāo)記物檢查()心電圖和心臟標(biāo)記異常可能為ACS心電圖異常(ST段下移或T波倒置)，持續(xù)胸痛，心臟標(biāo)記物或血流動(dòng)力學(xué)異常，確診UA/NSTEMI進(jìn)入STEMI治療流程()觀察到胸痛發(fā)作后10-12h或入院后6h，如胸痛持續(xù)，縮短觀察時(shí)間沒(méi)有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)心電圖和心肌標(biāo)記物檢查，陰性者復(fù)發(fā)缺血性胸痛伴心電圖異常或心臟標(biāo)記物陽(yáng)性，確診ACS負(fù)荷試驗(yàn)陰性或者CTA陰性負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性或者CTA陽(yáng)性沒(méi)有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)心電圖和心肌標(biāo)記物檢查，陰性者收入院按照UA/NSTEMI處理再發(fā)胸痛，重新評(píng)估根據(jù)危險(xiǎn)分層

12、，中?；颊叱鲈呵盎虺鲈汉?2h內(nèi)行心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)或CTAACS：急性冠狀脈綜合癥；UA/NSTEMI：不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死；STEMI：ST段抬高性心肌梗死；CTA：CT血管成像LBBB：完全性左束支傳導(dǎo)阻；是否有無(wú)有無(wú)是否是否是否能否運(yùn)動(dòng)需行負(fù)荷試驗(yàn)()有無(wú)藥物負(fù)荷試驗(yàn)禁忌癥藥物負(fù)荷試驗(yàn)()陰性患者出院，社區(qū)醫(yī)生隨訪30d；陽(yáng)性患者收入院有無(wú)心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)禁忌癥行心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心肌MRI負(fù)荷試驗(yàn)可否確診可否確診超聲或核素運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可否確診有無(wú)冠脈CTA禁忌癥冠脈CTA冠脈造影 十一運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)流程圖 十二STEMI患者急救治療流程圖院前傳輸12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷為STE

13、MI預(yù)計(jì)FMC-to-B<120minnEMS完成術(shù)前準(zhǔn)備啟動(dòng)導(dǎo)管室啟動(dòng)院前溶栓流程溶栓備忘表,進(jìn)行知情同意溶栓繞行急診科網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院傳輸12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷STEMI院內(nèi)首份心電圖診斷為STEMI心內(nèi)急診完成PCI溶栓前準(zhǔn)備預(yù)計(jì)FMC-to-B<90min啟動(dòng)溶栓流程補(bǔ)救PCICCU3-24h內(nèi)CAG導(dǎo)管室PCI導(dǎo)管室PCI補(bǔ)救PCI3-24h內(nèi)CAG導(dǎo)管室PCI成功失敗失敗成功EMS:急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)；STEMI:ST段抬高性心肌梗死；CCU:心臟監(jiān)護(hù)病房；PCI:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)；FMC-to-B:首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張時(shí)間；CAG:冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 十三心導(dǎo)管室啟動(dòng)流程圖是否

14、否是否是是院前急救的ACS患者急救醫(yī)師評(píng)估心內(nèi)科派車醫(yī)師或值班醫(yī)師心內(nèi)、急診醫(yī)師值班介入手術(shù)小組負(fù)責(zé)人急診室的ACS患者導(dǎo)管室當(dāng)班負(fù)責(zé)人送入CCU溶栓或其他救治措施導(dǎo)管室準(zhǔn)備是否順暢介入手術(shù)小組全體人員負(fù)責(zé)人呼叫備用手術(shù)小組成員反饋給急診心內(nèi)科醫(yī)生或院前急救小組手術(shù)團(tuán)隊(duì)到達(dá)術(shù)前器材準(zhǔn)備接收患者病人到達(dá)完成手術(shù)送入CCU第二導(dǎo)管室是否可用第一導(dǎo)管室是否可用全體人員聯(lián)系是否順暢10min內(nèi)是否回復(fù)否 十四.遠(yuǎn)程會(huì)診及轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖擇期負(fù)荷測(cè)試是否否是1、記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖2、查血cTnl、MYO、CK-MB等3、填寫電子病歷12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸電話通知中心心內(nèi)科專家遠(yuǎn)程會(huì)診STEMINSTEMI90mi

15、n內(nèi)可否轉(zhuǎn)運(yùn)到中心STEMI立即溶栓網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院與家屬談轉(zhuǎn)院事宜網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院是否有條件轉(zhuǎn)運(yùn)通知胸痛中心出車通知胸痛中心醫(yī)護(hù)人員及導(dǎo)管室準(zhǔn)備安排轉(zhuǎn)運(yùn)出車到達(dá)醫(yī)院前30min啟動(dòng)導(dǎo)管室入院后直接入導(dǎo)管室行PCI或CCU危險(xiǎn)分層低危非低危留當(dāng)?shù)蒯t(yī)院觀察轉(zhuǎn)運(yùn)至本中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院接診ACS患者 十五區(qū)域協(xié)同救治STEMI患者流程圖院前診斷緊急救治救護(hù)車送至導(dǎo)管室立即轉(zhuǎn)運(yùn)于導(dǎo)管室DIDO<30min自行到達(dá)太和醫(yī)院STEMI的癥狀<12hSTEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；EMS：醫(yī)療急救系統(tǒng)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)；CAG：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)；D-to-N：進(jìn)門至溶栓時(shí)間；D-to-B：進(jìn)門至球囊擴(kuò)

16、張時(shí)間；DIDO：就診至轉(zhuǎn)出時(shí)間：FMC：首次醫(yī)療接觸。直接PCIEMS系統(tǒng)就診于基層醫(yī)院有急診PCI能力的中心立即溶栓D-to-N<30min90min內(nèi)可完成D-to-B轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間<120min是立即溶栓D-to-N<30min是否溶栓是否成功成功功失敗功FMC后3-24h CAG根據(jù)需要行延遲PCI補(bǔ)救PCI否 十六 低危ACS及無(wú)法確定病因 病人的評(píng)估流程是否是否是是否能否靜止心電圖檢查6-12h復(fù)查心肌標(biāo)志物及心電圖次行GRACE評(píng)分懷疑ACS癥狀15min后或癥狀復(fù)發(fā)惡化時(shí)重復(fù)心電圖檢查，首次cTnIGRACE評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)詢問(wèn)發(fā)病12h入院6h胸痛發(fā)作情況cTnI陰性

17、或GRACE低危cTnI可疑陽(yáng)性或GRACE中危cTnI陽(yáng)性或GRACE高危STEMI/NSTEMI/UA收入院門診探訪正常負(fù)荷核素顯像入心內(nèi)科/胸痛觀察室心內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估正常靜態(tài)核素顯像檢查評(píng)估病人能否行走運(yùn)動(dòng)心電圖冠脈CTA正常1.胸膜炎2.肋軟骨炎3.胃食道疾病：胃食管反流、膽囊炎4.精神障礙、驚恐發(fā)作5.帶狀皰診按相應(yīng)病情請(qǐng)?？茣?huì)診門診隨診 十七NSTEMI-ACS治療流程圖評(píng)估下列因素*GRACE評(píng)分*抗心絞痛治療的反應(yīng)*心肌生化標(biāo)記物（cTnI,D-Dimer,BNP）*重復(fù)或連續(xù)ST段監(jiān)測(cè)*出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估緊急介入治療（<120min）1.在藥物治療下持續(xù)或復(fù)發(fā)性心絞痛伴或不伴心

18、電圖改變2.心力衰竭或血流動(dòng)力不穩(wěn)定3.威脅生命的心律失常早期介入治療（<24h）1. GRACE評(píng)分>140或多個(gè)高危因素（1）cTnI陽(yáng)性（2）動(dòng)態(tài)性ST段或T波變化（3）DM（4）腎功能不全（GFR<60mI/min*1.73）(5)心功能不全（EF小于40%）（6）早期梗死后心絞痛（7）心肌梗死病史（8）近6個(gè)月內(nèi)PCI史（9）CABG（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）病史延遲介入治療（<72h）GRACE評(píng)分<140或多個(gè)高危因素早期保守治療1.無(wú)復(fù)發(fā)性胸痛2.無(wú)心力衰竭指征3.入院及6-12h無(wú)新的心電圖變化4.入院后6-12h cTnI（-） 十八低危ACS發(fā)生

19、病情變化時(shí)新發(fā)嚴(yán)重癥狀、心電圖缺血改變或嚴(yán)重心律失常收入急診搶救室給予相應(yīng)急救處理20min完成心臟標(biāo)記物、D-二聚體等檢查STEMINSTEMI/UA非ACS于搶救室繼續(xù)查找病因：如行主動(dòng)脈CTA或肺動(dòng)脈CTA進(jìn)入STEMI流程按照危險(xiǎn)分層給予相應(yīng)救治明確診斷與相應(yīng)治療程序 重新評(píng)估流程 十九.心臟生化標(biāo)志物和心電圖陰性的急診診斷為胸痛但是心臟標(biāo)志物及心電圖陰性的住院或門診患者見(jiàn)心肌負(fù)荷試驗(yàn)流程圖需行負(fù)荷試驗(yàn)主治醫(yī)師制定出院帶藥和門診復(fù)查治療方案出 院出院后72h內(nèi)主治醫(yī)師隨訪否是 胸痛患者出院隨訪流程圖電話指導(dǎo)心肺復(fù)蘇,現(xiàn)場(chǎng)急救,保持聯(lián)系患者及家屬呼叫120急救指揮調(diào)度接聽(tīng)急救電話確定急救信息和記錄信息來(lái)源根據(jù)患者位置查看地圖找到最近胸痛中心的急救單位通知院前急救隊(duì)伍院前急救隊(duì)伍車輛啟動(dòng)到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)院前醫(yī)師于救護(hù)車上做心電圖，確診STEMI啟動(dòng)胸痛中心的流程 STEMI口服一包藥，繞行急診科直達(dá)導(dǎo)管室與導(dǎo)管室醫(yī)師交接病人完成任務(wù),歸位 二十. 胸痛院前急救模式流程圖急性胸痛患者是否是否是是否否是ST段抬高或新發(fā)LBBB12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)心電圖無(wú)線傳輸系統(tǒng)，吸氧，監(jiān)測(cè)血壓，建立靜脈通路，口服阿司匹林300mg,如BP>90/60mmHg,每5分鐘舌下含服硝酸甘油2片，最多3次，抽心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?/p>