高煒聯(lián)合降脂治療的探索與臨床實(shí)踐

1、高煒：聯(lián)合降脂治療的探索與臨床實(shí)踐醫(yī)脈通2014-07-16發(fā)表評(píng)論(3人參與)分享2014年7月12日，在北京大學(xué)心血管轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)論壇“血脂論壇”上，北京大學(xué)第三醫(yī)院高煒教授做了題為聯(lián)合降脂治療的探索與臨床實(shí)踐的精彩報(bào)告。他汀并非動(dòng)脈硬化治療的唯一出路他汀的治療是否能夠解決所有動(dòng)脈粥樣硬化和血脂的問題呢？多項(xiàng)研究顯示，如果要進(jìn)一步降低18%的LDL-C，需要使用8倍的他汀劑量（增加一倍劑量，LDL-C進(jìn)一步降低6%）。大劑量他汀治療可使高危心血管疾病患者主要心血管不良事件降低20%-30%，但剩余風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)60%-80%。而以延緩和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展為目的的強(qiáng)化他汀治療在臨床上面臨著可行性和

2、依從性問題，以及服藥安全性、經(jīng)濟(jì)問題。因此，他汀并非動(dòng)脈硬化治療的唯一出路。聯(lián)合調(diào)整治療可能獲益更大q單藥治療不能達(dá)到LDL-C的強(qiáng)化降脂目的。qLDL-C不是唯一的調(diào)脂目標(biāo)，例如糖尿病和混合型血脂紊亂等。q動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制是復(fù)雜的。高劑量的調(diào)脂藥物不良反應(yīng)加大，聯(lián)合治療耐受性好。q調(diào)脂藥物具有互補(bǔ)性：不同的作用機(jī)制和途徑；側(cè)重于不同的脂蛋白；降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合降脂的作用及選擇q降低LDL-C的附加作用-他汀類+膽酸螯合劑（BAS）-他汀類+膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）-他汀類+膽酸螯合劑（BAS）/依折麥布+煙酸q降低顯著升高的甘油三酯-貝特類+煙酸-貝特類/煙酸+魚油-貝特類+煙酸+魚

3、油q混合性血脂異常的治療作用-他汀類+貝特類/煙酸-BAS/依折麥布+煙酸/貝特類2013年選擇性膽固醇吸收抑制劑中國專家共識(shí)關(guān)于依折麥布的使用推薦：q原發(fā)性高膽固醇血癥飲食控制基礎(chǔ)上的輔助治療，可單獨(dú)或與他汀聯(lián)合應(yīng)用；q家族性高膽固醇血癥可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布與他??；q高膽固醇血癥患者常規(guī)他汀（包括血脂康）治療后膽固醇水平仍不達(dá)標(biāo)者；q不適于或不能耐受他汀治療的高膽固醇血癥者；q中重度高膽固醇血癥患者可起始聯(lián)合應(yīng)用依折麥布與常規(guī)劑量他汀；q與貝特類或煙酸類藥物聯(lián)合用于混合型血脂異?；颊?；q與常規(guī)劑量他汀聯(lián)合用于慢性腎臟病患者以預(yù)防心血管事件；q推薦劑量：10mg/d他汀與貝特類合用q他汀與貝特類

4、合用的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避-他汀+貝特類合用肌病的發(fā)生率較低-他汀+貝特類應(yīng)避免大劑量合用，用藥時(shí)間分開-應(yīng)避免用于高危患者，如老年（70歲，特別是女性）、腎功能不全、嚴(yán)重感染、手術(shù)、休克-避免同時(shí)合用以下藥物：環(huán)孢霉素、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、蛋白酶抑制劑、胺碘酮、維拉帕米等-與吉非羅齊合用時(shí)更易發(fā)生相互作用，非諾貝特相對(duì)較為安全。q貝特類藥物治療的指南建議（2013ACC/AHA）不建議他汀治療的患者將吉非羅齊作為首選的聯(lián)合用藥，肌肉癥狀及橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)增加；如果ASCVD評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)、或TG500mg/dl，非諾貝特可作為他汀治療（中-低強(qiáng)度）的常規(guī)聯(lián)合用藥（IIb，C）。在使用非諾貝特之前應(yīng)評(píng)估

5、腎功能，在治療后3個(gè)月及此后每6個(gè)月進(jìn)行再評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括血肌酐和eGFR。如果腎功能嚴(yán)重受損（eGFR30ml/min/1.73m2）不建議使用非諾貝特；eGFR 30-59ml/min/1.73m2，非諾貝特應(yīng)減量（54mg/日）；隨訪中eGFR持續(xù)降低（eGFR30ml/min/1.73m2）應(yīng)停藥。q非諾貝特與他汀聯(lián)合用藥建議2011年甘油三酯增高的血脂異常防治中國專家共識(shí)：（1）非諾貝特單藥或聯(lián)合他汀治療可顯著改善以高TG和HDL-C為主要特征的致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異?；颊撸貏e是伴糖尿病或者代謝綜合征的患者的心血管/微血管預(yù)后；（2）基于現(xiàn)有療效及安全性證據(jù)，需要聯(lián)合應(yīng)用他汀與貝特

6、類藥物時(shí)應(yīng)首選非諾貝特；（3）聯(lián)合應(yīng)用貝特類與他汀類藥物時(shí)，他汀的劑量不宜過高，采取早晨服用貝特類藥物、晚上服用他汀類藥物，避開兩種藥物的血藥濃度峰值。q他汀類與貝特類合用的方法-為使non-HDL-C達(dá)標(biāo)，可先用他汀類-先加用煙酸或魚油，而不是貝特類-他汀類和貝特類均采用最低有效劑量-晨服貝特，晚服他汀-確保無藥物的相互作用-教育患者認(rèn)識(shí)肌病癥狀-如有肌肉癥狀，CK5倍正常上限應(yīng)停藥注：2013ESC指南再次肯定了他汀類藥物在減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病主要事件（死亡、心梗和卒中）中的基石地位，大多數(shù)患者通過他汀的單藥治療即可達(dá)標(biāo)，其他方法如貝特、煙酸、依折麥布等，雖可降低LDL-C，但尚無臨床終點(diǎn)獲益的證據(jù)。更多精彩北京