餐飲服務(wù)衛(wèi)生許可樣本

1、AA附錄A （資料性附錄）餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)示例餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書(shū)申 請(qǐng) 人： 泉州酒店 申請(qǐng)日期： 2012年4月2日 泉州市食品藥品監(jiān)督管理局制申 請(qǐng) 人泉州酒店地 址泉州市鯉城區(qū)東街2號(hào)經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)私營(yíng)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）12000電 話22335568傳 真22335669郵 箱其他聯(lián)系均方式e 法定代表人王晶法定代表人手機(jī)負(fù) 責(zé) 人王晶負(fù)責(zé)人手機(jī)業(yè) 主王小二業(yè)主手機(jī)28066229委托代理人萬(wàn)順委托代理人手機(jī)職工人數(shù)240應(yīng)體檢人數(shù)220就餐座位數(shù)3000加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積460平米申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：類(lèi)型：特大型餐館；口大型餐館；口中型餐館；口小型餐館；口快餐店；口小吃店；口飲品店；口食

2、堂；口集體用餐配送單位；口其他： 備注：口單純火鍋；口單純燒烤；口全部使用半成品加工；中餐類(lèi)制售；西餐類(lèi)制售；口日餐類(lèi)制售；口韓餐類(lèi)制售；口工地食堂；口學(xué)校食堂；口幼兒園食堂；口企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；含涼菜；含被花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；口其他： 附申報(bào)資料資料名稱(chēng)一、申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可證應(yīng)當(dāng)提交以下材料：1、餐飲服務(wù)許可證申請(qǐng)書(shū)；2、 工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書(shū)等復(fù)印件;3、 法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）,以及不屬于餐飲服務(wù)許可辦法第三十六條、第三十七條情形的說(shuō)明材料;4、 申辦人（代辦人）身份證，代辦人受委托辦理餐飲許可申請(qǐng)的委托文件;5、 餐飲服務(wù)場(chǎng)所合法使

3、用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)或使用權(quán)證明材料，租賃正式合同或協(xié)議書(shū)等）;6、 與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際相符的餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、設(shè)置布局、加工流程、設(shè)施設(shè)備等示意圖（注：1、制作的平面圖應(yīng)在頁(yè)眉或頁(yè)腳標(biāo)示標(biāo)題。例：“酒店周?chē)h(huán)境圖”、 “酒店加工就餐場(chǎng)所總平面圖（包括周邊25米內(nèi)）”、 “酒店加工場(chǎng)所平面圖”、 “酒店加工場(chǎng)所設(shè)備設(shè)施布局圖”；2、 加工場(chǎng)所平面和設(shè)備設(shè)施布局圖應(yīng)與實(shí)際相符合，標(biāo)明各功能分間的具體長(zhǎng)寬尺寸；3、標(biāo)識(shí)與實(shí)際加工工藝流程相適應(yīng)的所有加工用房和輔助用房，如：原料倉(cāng)庫(kù)、成品倉(cāng)庫(kù)等）;7、 主要衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施清單;8、 餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所選址、設(shè)置布局和設(shè)備設(shè)施等是否符合食品安全規(guī)范要求的有關(guān)

4、材料；9、 食品安全管理人員和從業(yè)人員上崗前經(jīng)食品安全知識(shí)培訓(xùn)的證明材料（附培訓(xùn)人員清單）;10、 食品安全管理人員和從業(yè)人員健康檢查合格的證明材料（附食品安全管理人員和從業(yè)人員清單）;11、 保證食品安全的規(guī)章制度（餐飲服務(wù)食品安全管理組織、從業(yè)人員健康和培訓(xùn)、原料采購(gòu)查驗(yàn)和索票索證、場(chǎng)所及設(shè)施衛(wèi)生、餐飲具清洗消毒等管理制度）;12、 特大型餐館、大型餐館，學(xué)校食堂，供餐人數(shù)500人以上的機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位食堂，連鎖經(jīng)營(yíng)餐飲服務(wù)企業(yè)總部，集體用餐配送單位還應(yīng)提供關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工操作規(guī)程、食品安全檢查計(jì)劃以及食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案;13、 省級(jí)食藥監(jiān)督管理部門(mén)規(guī)定的其他材料。二、申請(qǐng)變更餐

5、飲服務(wù)許可證應(yīng)當(dāng)提交以下材料：1、餐飲服務(wù)許可證變更申請(qǐng)書(shū)； 2、 原餐飲服務(wù)許可證原件。3、申辦人（代辦人）身份證，代辦人受委托辦理餐飲許可申請(qǐng)的委托文件;4、變更許可類(lèi)別、備注項(xiàng)目以及場(chǎng)所地址、設(shè)置布局、加工流程、主要衛(wèi)生設(shè)施的，需提供與變更內(nèi)容相關(guān)的資料及是否符合食品安全規(guī)范要求的有關(guān)材料；5、 餐飲服務(wù)提供者的名稱(chēng)和(或)法定代表人(負(fù)責(zé)人或者業(yè)主)變更的，需提供變更后的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或主管單位有關(guān)證明材料（擬任者的有關(guān)資格證明如董事會(huì)任命文件，并提供身份證復(fù)印件及上述人員無(wú)違反餐飲服務(wù)許可管理辦法第36條、第37條規(guī)定的文字說(shuō)明）；6、 餐飲服務(wù)提供者地址門(mén)牌號(hào)變更的，需提供變更

6、后的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;7、 省級(jí)食藥監(jiān)督管理部門(mén)規(guī)定的其他材料。三、 延續(xù)餐飲服務(wù)許可證應(yīng)當(dāng)提交以下材料：1、餐飲服務(wù)許可證延續(xù)申請(qǐng)書(shū)； 2、原餐飲服務(wù)許可證原件；3、申辦人（代辦人）身份證，代辦人受委托辦理餐飲許可申請(qǐng)的委托文件;4、許可類(lèi)別、備注項(xiàng)目以及原餐飲服務(wù)許可證的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、設(shè)置布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等內(nèi)容有變化或者無(wú)變化的說(shuō)明材料；5、 食品安全管理人員和從業(yè)人員健康檢查合格的證明材料（附食品安全管理人員和從業(yè)人員清單）;6、 有資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的近期餐(飲)具消毒效果檢驗(yàn)合格報(bào)告;使用集中式餐(飲)具的要提供集中式消毒服務(wù)機(jī)構(gòu)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照和集中式餐(飲)具消毒合格證明;7、

7、 餐廚廢棄物的收集、存放、去向說(shuō)明與處理措施；8、 工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書(shū)等復(fù)印件;9、 省級(jí)食藥監(jiān)督管理部門(mén)規(guī)定的其他材料。10、 中央廚房、集體用餐配送單位等應(yīng)提供與實(shí)際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標(biāo)識(shí)說(shuō)明樣張 ，與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施清單。食品安全設(shè)施:序號(hào)名稱(chēng)數(shù)量位置備注冰箱10廚房冰柜8倉(cāng)庫(kù)消毒柜8廚房保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人(簽名)： 法定代表人(負(fù)責(zé)人或業(yè)主)(簽字)：年 月 日填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、本申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)人填寫(xiě)。填寫(xiě)時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以無(wú)字填寫(xiě)。二、“申請(qǐng)人”是指申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可的單位或個(gè)人，按工商行政部門(mén)核定名稱(chēng)填寫(xiě)。三、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營(yíng)企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個(gè)體工商戶(hù)，農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場(chǎng)所的面積，包