陜西省放射衛(wèi)生技術(shù)服務機構(gòu)

1、陜西省放射衛(wèi)生技術(shù)服務機構(gòu)資質(zhì)審定申請表       申請機構(gòu)（公章）： 填 表 日 期： 年 月 日    陜西省衛(wèi)生健康委員會制填 表 說 明1本申請表由申請放射衛(wèi)生技術(shù)服務資質(zhì)的機構(gòu)填寫后報衛(wèi)生行政部門。2填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4紙打印。3單位名稱、地址等項目要填寫全稱。4“單位性質(zhì)”一欄填寫“國有”、“集體”、“民營”、“個體”等。5申請資料一式二份，并提供電子版1份。6所有申請資料應逐頁加蓋申請單位公章（可以是騎縫章）。放射衛(wèi)生技術(shù)服務機構(gòu)

2、資質(zhì)審定申請表申請機構(gòu)名稱單位性質(zhì)申請機構(gòu)地址電 話傳真郵政編碼電子郵箱法定代表人職 務聯(lián) 系 人職 務電 話放射衛(wèi)生技術(shù)服務范圍及資質(zhì)等級（一）放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護評價甲級資質(zhì) （二）放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護評價乙級資質(zhì) （二）放射診療建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護評價丙級資質(zhì) （三）放射衛(wèi)生防護檢測 ：1、放射診療場所防護檢測（不包括核醫(yī)學） 2、核醫(yī)學工作場所防護檢測3、放射診療設(shè)備性能檢測 （四）個人劑量監(jiān)測：1、X、外照射個人劑量監(jiān)測 2、中子個人劑量監(jiān)測 3、內(nèi)照射個人劑量監(jiān)測 備注：在相應的中打勾法定代表人（簽字）： 申請機構(gòu)（公章）： 年 月 日 年 月 日

3、應提交的資料（一）法人資格證明材料（復印件）；（二）申請單位簡介；（三）質(zhì)量管理手冊和程序文件目錄；（四）專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表；（五）專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)技術(shù)任職資格證書和培訓考核合格證明（復印件）；（六）相關(guān)儀器設(shè)備清單；（七）工作場地使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)房產(chǎn)證明復印件或租賃合同復印件）；（八）計量認證合格證書（復印件）；（九）申請建設(shè)項目評價資質(zhì)的，提交模擬預評、控評報告各1份。資質(zhì)認定辦事機構(gòu)審核意見經(jīng)辦人： 領(lǐng)導簽字： （公章）審核人： 年 月 日衛(wèi)生健康部門審批意 見經(jīng)辦人： 領(lǐng)導簽字： （公章）審核人： 年 月 日許可證有效期及編號有效期： 年 月 日至 年 月 日 編 號： 陜放衛(wèi)技字 第 號專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表序號姓名性別出生年月職 稱從事專業(yè)專業(yè)工作年限                 注：填寫不完的可另附續(xù)表相關(guān)儀器設(shè)備清單序號儀器設(shè)備名稱型號計量檢定（校準）有效期生產(chǎn)廠家用途數(shù)量狀態(tài)