直腸癌化療臨床路徑

1、直腸癌化學治療臨床路徑一、適用對象第一診斷為直腸癌（ICD-10：C20伴Z51.1，Z51.1伴Z85.007，C78.501伴Z51.1），符合以下情形：1.期III期需行術后輔助化療患者。2.新輔助化療。3.晚期/轉移性直腸癌患者。二、診斷依據(jù)根據(jù)國家衛(wèi)生計生委結直腸癌診療規(guī)范（2015版）等。1.癥狀：便血，膿血便，排便習慣改變，里急后重，下腹墜痛等。2.體格檢查：（1）一般情況評價：體力狀況評估、是否有貧血、全身淺表淋巴結腫大；（2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調腸鳴音或金屬音；（3）直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置，下極距肛緣的距離；占腸壁周徑的范

2、圍。腫瘤大體類型（隆起、潰瘍、浸潤），基底部活動度及與周圍臟器的關系，了解腫瘤向腸壁外浸潤情況。觀察是否有指套血染。3.實驗室檢查：糞常規(guī)+糞潛血；血清腫瘤標記物CEA和CA19-9，必要時可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4.輔助檢查：術前腫瘤定性及TNM分期，指導選擇正確的術式。（1）結腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同時性結直腸多原發(fā)癌。可使用乙狀結腸鏡確定直腸腫瘤位置（低位、中位、高位）。（2）術前應當明確腫瘤分期。行盆腔MRI或CT明確腫瘤與周圍臟器和盆壁的關系，或行直腸腔內超聲內鏡，診斷腫瘤浸潤腸壁深度

3、及周圍淋巴結是否轉移。5.鑒別診斷：必要時需行經肛門直腸壁穿刺活檢病理，并請相關科室會診。（1）其他常見的結直腸疾病：胃腸道間質瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴瘤、寄生蟲感染、息肉等；（2）腹、盆腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內膜異位癥及男性前列腺癌累及直腸。三、選擇化療方案根據(jù)國家衛(wèi)生計生委結直腸癌診療規(guī)范（2015版）。四、標準住院日臨床路徑標準住院日為812天。五、進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：C20伴Z51.1，Z51.1伴Z85.007，C78.501伴Z51.1直腸癌疾病編碼。2.符合化療適應癥、無化療禁忌癥。3.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理

4、也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。六、化學治療前準備需 3-5天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及便潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、血糖、消化道腫瘤標志物（必須檢測CEA、CA19-9；建議檢測CA242、CA72-4；有肝轉移患者建議檢測AFP；有卵巢轉移患者建議檢測CA125）。 （3）心電圖、病理檢查。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項目：（1）直、結腸鏡檢查和/或鋇劑灌腸造影。（2）經直腸腔內超聲。（3）B超檢查：了解患者有無復發(fā)轉移。（4）提示轉移時，可進行相關部位CT/MRI檢查。（5）直腸癌分期、評價肝轉移病灶的及懷疑腹膜以及肝被膜下病灶

5、時首選MRI檢查。（6）合并其他疾病相關檢查：心肺功能檢查等。3.簽署化療及其他相關同意書。七、化學治療方案根據(jù)國家衛(wèi)生計生委結直腸癌診療規(guī)范（2015版），結合患者的疾病狀態(tài)選擇化療方案及周期數(shù)（見表1-6）。表1.直腸癌化學治療mFOLFOX6方案藥物劑量mg/m2及途徑時間(天)奧沙利鉑85 IV dripd1 Q14d醛氫葉酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶400 IV bolusd1 Q14d氟尿嘧啶1200 CIVd1-2 Q14d表2. 直腸癌化學治療CapeOX方案。藥物劑量mg/m2及途徑時間(天)奧沙利鉑130 IV dripd1 Q21d卡培他濱850-100

6、0 PO Bidd1-14 Q21d表3. 直腸癌化學治療FOLFOXIRI方案。藥物劑量mg/m2及途徑時間(天)奧沙利鉑85 IV dripd1 Q14d伊立替康165 IV dripd1 Q14d醛氫葉酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶1600 CIVd1-2 Q14d八、化療后必須復查的檢查項目 1.化療期間定期復查血常規(guī)，建議每周復查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復查時間間隔可酌情增減。2.監(jiān)測CEA等腫瘤標志物。3.臟器功能評估。九、化療中及化療后治療化療期間臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、抑酸劑、止瀉劑、G-CSF支持等。

7、十、出院標準1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。十一、變異及原因分析1.圍治療期有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進行相關的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導致治療時間延長、費用增加。3.70歲以上的結腸癌患者根據(jù)個體化情況具體實施。4.醫(yī)師認可的變異原因分析。5.其他患者方面的原因等。6臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結腸癌（ICD-10：C18/D01.0）+行化療患者姓名： 張師亭 性別：男 年齡： 64 門診號： 住院號：10697777住院日期： 2018 年 01 月 22 日 出院日期： 2

8、018 年 2月 01 日 標準住院日：8-14天時間住院第1天住院第2天住院第3-8天（化療開始以folfox方案為例）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 上級醫(yī)師查房與化療評估 上級醫(yī)師查房 完成化療準備與化療評估 根據(jù)體檢、檢查、結果，進分期，制訂化療方案 簽署放化療知情同意書、自費用品協(xié)議書 向患者及家屬交待化療期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腫瘤科護理常規(guī) 二級護理 飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標志物、感染性疾病篩查 糖化血紅蛋白 肺功能、超聲心動圖長期醫(yī)囑： 腫瘤科護理常規(guī) 二級護理 普食 患者既往疾病基礎用藥臨時醫(yī)

9、囑： 1;0.9%NS100ml+西米替丁針400mg.ivgtt 2:5%GS500ml+0.9%氯化鉀針10ml+維生素B6針0.2+維生素C針3.0.ivgtt 3:復方氨基酸針250ml.ivgtt長期醫(yī)囑： 腫瘤護理常規(guī) 二級護理 抗腫腫瘤化學藥物配置 卡培他賓片：1.0，tid,po 鹽酸格拉司瓊3mg/托烷司瓊4mg.iv 1;0.9%NS100ml+西米替丁針400mg.ivgtt 2:5%GS500ml+0.9%氯化鉀針10ml+維生素B6針0.2+維生素C針3.0.ivgtt 3:復方氨基酸針250ml.ivgtt 鹽酸格拉司瓊3mg/托烷司瓊4mg.iv 復方斑蝥膠囊：2

10、粒。tid po臨時醫(yī)囑： 抗腫腫瘤化學藥物配置 5%GS500ml+奧沙利鉑150mg/奈達鉑針120-150mg.ivgtt主要護理工作 介紹病房環(huán)境及相關制度 入院護理評估 指導并協(xié)助患者到相關科室進行檢查 告知特殊檢查（如結腸鏡、下消化道造影等）注意事項 入院第二日晨空腹留取化驗 實施相應級別護理 飲食指導 相關治療配合及用藥指導 腸道準備 告知患者檢查日晨禁食水 化療前心理疏導及相關知識的指導病情變異記錄無 ：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8-9天住院第10-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，對化療進行評估，確定有副反應癥 完成術后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 完成出院小結 完成病案首頁的填寫 通知出院處 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項，預約