4心臟外科手術(shù)治療心房顫動的現(xiàn)狀與進展

1、北京安貞醫(yī)院房顫診療中心 孟旭、崔永強作為最常見的慢性心律失常，心房顫動（房顫）易導(dǎo)致血栓栓塞、心功能損傷、死亡率增加。其對心臟手術(shù)圍術(shù)期及遠(yuǎn)期療效的負(fù)面影響等已為臨床醫(yī)生所熟知。近年來房顫的手術(shù)治療已經(jīng)成為心血管外科領(lǐng)域的研究熱點，呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展和革新的勢態(tài)。對于傳統(tǒng)的Cox-maze III手術(shù)來講，“切與縫”技術(shù)早已為多種新型外科消融技術(shù)所取代，雙房標(biāo)準(zhǔn)迷宮術(shù)式也越來越多地被改良和簡化。先進的治療理念與各種新型消融能源相結(jié)合，顯著降低了手術(shù)難度及創(chuàng)傷。與導(dǎo)管消融的理念相結(jié)合，以陣發(fā)性房顫為對象的微創(chuàng)外科消融手術(shù)更是帶來方法與適應(yīng)證上的新突破。本文就近年來外科手術(shù)治療心房顫動領(lǐng)域的最新進展

2、進行了回顧及總結(jié)。一、迷宮手術(shù)的安全性和獲益 1、迷宮手術(shù)的安全性最具意義的是Gammie等對美國STS國家心臟數(shù)據(jù)庫（The Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database）的67,389名接受心臟外科手術(shù)的房顫患者進行的回顧性分析，該研究著重觀察房顫糾正手術(shù)（AF correction procedure）對于常規(guī)心臟手術(shù)的可能影響。結(jié)果顯示附加房顫糾正手術(shù)并不會增加心臟手術(shù)圍術(shù)期的并發(fā)癥率和死亡率。Melo的房顫手術(shù)國際5年注冊研究，納入了1723例患者，均在二尖瓣手術(shù)同期接受迷宮手術(shù)治療房顫，其中“切與縫”迷宮手術(shù)共44例

3、(3%)，采用新型能源的迷宮手術(shù)共1679例(97%)。分析結(jié)果表明 “切與縫”技術(shù)與死亡率的升高顯著相關(guān)。Gammie的研究同時指出，對于二尖瓣手術(shù)患者，術(shù)后起搏器的植入率（6.8%）要高于未施行房顫糾正手術(shù)的病人（6.3%）；Melo的注冊研究發(fā)現(xiàn)，雙房迷宮手術(shù)患者的永久性起搏器植入率(6%)要明顯高于單純左房手術(shù)患者(1.4%)，這與其它的大宗研究結(jié)果相類似。但是需要指出的是，根據(jù)目前的認(rèn)識，術(shù)后起搏器植入的最主要原因是由于患者術(shù)前竇房結(jié)功能低下所致。2、迷宮手術(shù)的獲益 迷宮手術(shù)糾正房顫為病人帶來的最大獲益無疑是術(shù)后腦中風(fēng)率的下降。Cox曾經(jīng)報道在300例迷宮術(shù)后病人，遠(yuǎn)期中風(fēng)率為0.3

4、%。Ballaux的觀察包括203例對象，對于孤立性房顫患者，術(shù)后的中風(fēng)率為0%，合并器質(zhì)性心臟疾患的患者，術(shù)后的中風(fēng)率為3%。根據(jù)Doty等的隨訪，共納入377例病人，隨訪期間的總體中風(fēng)率僅為0.8%。Melo的注冊研究結(jié)果則發(fā)現(xiàn)迷宮+二尖瓣手術(shù)后的術(shù)后血栓栓塞率為3%。進一步探討迷宮術(shù)后低中風(fēng)率的原因主要有3方面：1. 術(shù)后左房收縮功能的恢復(fù) 2. 左心耳的切除 3. 對于許多心臟術(shù)后病人，長期服用抗凝或抗血小板藥物帶來的良性影響。迷宮手術(shù)糾正房顫還為病人帶來其它獲益。最近有研究發(fā)現(xiàn)，對于高齡的房顫病人（80歲），迷宮手術(shù)的成功率仍然滿意，并且可以改善病人的遠(yuǎn)期心功能。也有證據(jù)顯示迷宮手術(shù)

5、對病人的遠(yuǎn)期生存率無明顯影響，但是至今未見迷宮手術(shù)對遠(yuǎn)期生存率具有負(fù)面影響的報道。 現(xiàn)階段日益受到重視的是迷宮手術(shù)對于術(shù)后三尖瓣功能的良性影響。Kwak等的長期隨訪表明，對于術(shù)前無顯著三尖瓣返流的房顫病人，在二尖瓣/主動脈瓣手術(shù)后，房顫的存在是遠(yuǎn)期三尖瓣顯著返流的唯一風(fēng)險因子，后者則是影響遠(yuǎn)期生存的重要因素。迷宮手術(shù)結(jié)合預(yù)防性的三尖瓣成型手術(shù)是預(yù)防遠(yuǎn)期三尖瓣返流的可行手段，其中迷宮手術(shù)的作用可能更為重要，其效果則在Kim的初期研究中得到了初步證實。 對于迷宮手術(shù)的遠(yuǎn)期成功率，除了Cox的經(jīng)典結(jié)果外，近期大宗隨訪研究顯示了類似的高成功率。傳統(tǒng)的“切與縫”的迷宮手術(shù)的確能夠帶來很高的房顫治愈率。K

6、im18對127例在風(fēng)濕性二尖瓣手術(shù)同期接受“切與縫”迷宮手術(shù)的永久性房顫患者進行了觀察，發(fā)現(xiàn)其療效隨術(shù)后時間的推移而逐漸下降，這與其它研究的結(jié)果相類似。Kim認(rèn)為這一現(xiàn)象可能與心房壁的風(fēng)濕性病變隨時間進行性加重，或者心房組織的退行性變有關(guān)。 二、新型房顫外科消融手術(shù)的研究進展 1、切與縫技術(shù)與外科消融迷宮手術(shù)比較 目前對于新型外科消融手術(shù)的總體成功率仍有不同評價。以應(yīng)用最多的射頻消融手術(shù)為例，Doty等對377例房顫手術(shù)患者進行了回顧性觀察，其中220例患者施行“切與縫”迷宮手術(shù)，60例接受單極射頻消融手術(shù)，65例為雙極射頻消融手術(shù)。術(shù)后6個月時隨訪結(jié)果統(tǒng)計顯示“切與縫”迷宮手術(shù)療效顯著優(yōu)于

7、射頻消融迷宮手術(shù)，但作者認(rèn)為后者仍然是非常有效的房顫治療手段，并且受手術(shù)者的經(jīng)驗影響小，具有良好的可應(yīng)用性。Stulak的研究提供了類似的隨訪結(jié)果。根據(jù)上述結(jié)果，作者認(rèn)為“切與縫”迷宮手術(shù)由于能夠保證心房損傷線的透壁性。 Geuzebroek研究的多因素分析表明，“切與縫”技術(shù)的療效要明顯優(yōu)于雙極射頻消融。作者指出非“切與縫”技術(shù)（non“cut-and-sew” techniques）很難保證消融線的連續(xù)性和透壁性，也就無法達(dá)到電傳導(dǎo)的徹底阻斷，即使是雙極射頻系統(tǒng)有著透壁性反饋裝置，也需要平均3次消融才能夠達(dá)到肺靜脈的電隔離；同時“切與縫”迷宮對全部4根肺靜脈進行大范圍隔離，實際上達(dá)到了消除

8、房顫折返所需心房質(zhì)量（mass），從而改善心房基質(zhì)（substrate）的效果，但是也存在著對心房整體收縮功能的負(fù)面影響以及潛在的血栓形成（thrombogenic）風(fēng)險。2、干式雙極射頻消融系統(tǒng) 與其它的新型消融能源相同，射頻能源的特點也在于其能量傳遞入心房組織的方式和深度。目前應(yīng)用最多的是干式雙極射頻（Dry bipolar, Isolator，Atricure TM）。Damiano的最新研究報道，81例應(yīng)用干式雙極射頻系統(tǒng)，施行左房后壁完整隔離（Box lesion）的Cox-maze IV手術(shù)，合并施行心臟同期手術(shù)時，無論隨訪期是否服用抗心律失常藥物，其非房顫心律均較非左房后壁完整隔

9、離的對照組為高。Melby等26報道100例應(yīng)用Atricure TM雙極射頻的患者，術(shù)后12月時的非房顫心律為91%，作者認(rèn)為利用干式射頻消融系統(tǒng)，不僅手術(shù)成功率理想，而且顯著縮短了手術(shù)時間，減低了手術(shù)難度，因而適合更多的心臟外科醫(yī)生應(yīng)用。3、沖洗式射頻消融 沖洗式射頻消融（Cardioblate®，Medtronic）手術(shù)是房顫外科治療的另一種主要技術(shù)。理論上講，與干式射頻消融系統(tǒng)相比，在消融同時輔以鹽水灌注能夠降低消融電極-心房組織表面溫度和阻抗，有利于射頻能量的滲透，因此沖洗式射頻能夠增加消融線的深度。其中沖洗式單極系統(tǒng)為筆式結(jié)構(gòu)，可任意塑形，優(yōu)點在于使用技術(shù)簡單，消融線路明

10、晰、連續(xù)性好、可控制性佳，特別是可以達(dá)到任何目的消融部位，例如二、三尖瓣環(huán)。同時經(jīng)濟性好。主要缺點在于能量傳遞較慢，特別是消融線的透壁性及均勻性無法保障，因此手術(shù)療效仍有爭議。近期有Khargi的研究結(jié)果表明，222例永久性房顫病人在心臟直視手術(shù)同期接受心內(nèi)膜沖洗式單極射頻治療，術(shù)后平均隨訪29個月，78%的病人轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但是組織學(xué)檢查顯示23%的消融線并未達(dá)到透壁性要求，并且4%的病人繼發(fā)持續(xù)性房性心律失常。結(jié)論認(rèn)為，心內(nèi)膜沖洗式單極射頻技術(shù)安全、對于永久性房顫病人仍然能夠取得較好的治愈率。但是筆者認(rèn)為，透壁消融是外科手術(shù)治療房顫的原則，也是與導(dǎo)管射頻相比較的最大優(yōu)勢，但單極系統(tǒng)無法保

11、障消融的透壁性，因此在療效及其解釋上存在很大問題，并且在難度大的心臟同期手術(shù)時，平均需增加1825分鐘主動脈阻斷時間，因此該技術(shù)存在明顯的缺點，目前其主要優(yōu)勢是經(jīng)濟性和初期開展射頻消融手術(shù)等方面的考慮。但總體上講，該項技術(shù)在全球的應(yīng)用日趨下降。考慮其消融線路的靈活性，一些中心將單極消融作為雙極消融的補充應(yīng)用。Yeow Leng Chua近期匯報了137例心臟手術(shù)同期射頻消融治療房顫的中期結(jié)果，隨訪5年。結(jié)果顯示，單+雙極射頻手術(shù)的近、中期成功率均明顯優(yōu)于單極射頻。沖洗式雙極射頻消融也是目前房顫外科治療的主要技術(shù)。如前所述，與干式系統(tǒng)不同，沖洗式系統(tǒng)增加了鹽水灌注，理論上增加了消融的透壁性，但對

12、于雙極消融來講，該差別不大。其原因可能在于兩種系統(tǒng)工作特點的相似性，均為鉗夾式結(jié)構(gòu)，射頻能量均在雙極電極間的心房組織內(nèi)傳遞，同時兩種裝置本身均通過實時測定消融組織的傳導(dǎo)性，即組織阻抗的變化（阻抗增加至特定程度，則提示達(dá)到組織全層損傷）來決定消融線是否達(dá)到透壁要求，因此總體來講，目前沖洗式雙極射頻的臨床療效報道與干式雙極射頻相似。筆者在臨床實踐中也未發(fā)現(xiàn)二者的顯著療效區(qū)別。 4、冷凍消融手術(shù)除射頻能源外，近2年來，冷凍消融手術(shù)正在歐美國家迅速發(fā)展。冷凍能量對冠狀動脈不會造成損傷，這是射頻、微波及激光能量所不能比擬的。近期的研究報告無論是開胸直視消融還是微創(chuàng)手術(shù)，冷凍能量都有令人滿意的結(jié)果報導(dǎo)。與

13、傳統(tǒng)的NO冷凍能量不同，新型冷凍消融裝置主要采用氬氣作為能源，溫度可達(dá)到160°C，設(shè)計更為科學(xué)，消融更為迅速而集中、因此對鄰近組織的損傷更小。Blomström-Lundqvist 的最新隨機雙盲研究集中了69例永久性房顫患者，在二尖瓣手術(shù)同期施行不停跳下的左房心外膜冷凍消融，對照組則不接受冷凍消融，結(jié)果顯示完成左房心外膜冷凍消融平均僅需要90秒鐘，隨訪6個月，73.3%的冷凍消融組恢復(fù)竇性心律，12個月時同樣為73.3%；對照組的竇性轉(zhuǎn)復(fù)率則為45.7%和42.9%，二組比較均存在顯著性差異。作者指出雖然其研究表明心臟手術(shù)同期施行心外膜不停跳冷凍消融效果理想，但是仍需要

14、長期的研究隨訪來進一步證明該技術(shù)的安全性和有效性。Ghavidel的最新研究觀察了90例二尖瓣疾病合并永久性房顫的病人，冷凍能源為N2O，根據(jù)結(jié)果，作者認(rèn)為采用N2O的冷凍消融手術(shù)，雖然對于永久性房顫的成功率不如經(jīng)典的“切/縫”迷宮手術(shù)，但是該技術(shù)安全、簡單，成本效益（Cost-effectiveness）較好，同時不會顯著地增加手術(shù)時間。但是通過該研究，可以看出N2O效果明顯不及氬氣，首先消融時間長，其次該技術(shù)的初期療效較氬氣消融為低，也不如單極射頻消融的最新報告。Moten43近期匯報了其應(yīng)用冷凍消融能量（氬氣），利用胸部小切口技術(shù)使用10cmCryoCathSurgiFrost®

15、;冷凍探頭，以雙房Maze手術(shù)治療41例孤立性房顫的經(jīng)驗。根據(jù)結(jié)果，作者認(rèn)為小切口冷凍消融技術(shù)安全，短期療效出色，能夠施行包括左心耳切除在內(nèi)的雙房Maze手術(shù)，因此適用于所有類型的孤立性房顫患者，以及導(dǎo)管消融失敗的患者。但筆者認(rèn)為Moten所采用的雙房Maze消融路徑可能并不適合小切口手術(shù)，雖然與N2O相比，氬氣（Argon）的能量發(fā)散范圍可能更為精確而有限，但CryoCath的10cm探頭仍不能像單極射頻消融筆或微波FLEX10的10cm探頭容易控制，因此冷凍消融線不夠精細(xì)，對鄰近組織的損傷仍較大，這也是術(shù)后4例安置永久起搏器的可能原因。5、高強度聚焦超聲 高強度聚焦超聲（High-Inte

16、nsity Focused Ultrasound, HIFU）是非常先進的消融能源。近期Groh45發(fā)表了美國最大的單中心HIFU（Epicor, St.Jude Medical Inc.）臨床應(yīng)用報告。共220例患者接受了心臟手術(shù)同期的HIFU消融手術(shù)，由于該系統(tǒng)的UltraCinch引導(dǎo)裝置的設(shè)計和該能量不會對冠脈血管造成損傷的特點，全部消融均在心臟不停跳下完成，消融路徑均為心外膜的肺靜脈整體隔離和二尖瓣峽部消融。 Groh認(rèn)為本研究進一步確證了HIFU消融技術(shù)的出色安全性和有效性，與此前的歐洲研究結(jié)果44相似。HIFU其實是目前最先進的手術(shù)消融能源，但是治療花費較為昂貴，同時由于Epic

17、or系統(tǒng)設(shè)計的局限性，無法任意添加心房消融線，例如對右房及左房后壁進行消融，所以該系統(tǒng)的應(yīng)用尚需更多手術(shù)中心的認(rèn)可和普及，以及系統(tǒng)設(shè)計方面的改進。 三、微創(chuàng)外科手術(shù)治療房顫1、評價房顫微創(chuàng)治療技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn) 微創(chuàng)射頻手術(shù)（Wolf Mini-maze手術(shù)）的發(fā)明者、美國Randall Wolf醫(yī)生近期發(fā)表了關(guān)于微創(chuàng)技術(shù)的重要觀點及自己經(jīng)驗的報告47。 Wolf醫(yī)生指出評價房顫微創(chuàng)治療技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)包括：應(yīng)用何種消融能源？何種手術(shù)技術(shù)？左心耳有無切除？有無進行術(shù)中的電生理標(biāo)測？具體來講，應(yīng)用的手術(shù)消融系統(tǒng)必須能夠保證隔離線的透壁性；消融必須要在心外膜不停跳狀態(tài)下完成；必須要能夠施行術(shù)中電生理標(biāo)測，從而對

18、自主神經(jīng)節(jié)進行處理以及監(jiān)測消融隔離的完整性；同時必須能夠切除左心耳，以降低病人遠(yuǎn)期中風(fēng)的風(fēng)險。需要指出的是，與導(dǎo)管消融治療相比，雖然微創(chuàng)手術(shù)需要施行皮膚切口以及全身麻醉，但是對于心臟的實際損傷來講，胸腔鏡輔助下的直視心外膜消融技術(shù)，無疑要遠(yuǎn)小于介入射頻導(dǎo)管對于心內(nèi)膜廣泛燒灼，其結(jié)果是微創(chuàng)手術(shù)后各種心律失常的發(fā)生率明顯為低。2、微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)缺點Matsutani報告了20例患者接受沖洗式射頻微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)驗。作者認(rèn)為報告的例數(shù)有限，但微創(chuàng)射頻消融技術(shù)的確表明短期療效非常好，特別是對于陣發(fā)性房顫（包括不適用導(dǎo)管消融的患者）來講。關(guān)于學(xué)習(xí)曲線的討論，Matsutani的研究中存在1例術(shù)中出血情況，應(yīng)該是

19、學(xué)習(xí)曲線早期的正?，F(xiàn)象，其實對于微創(chuàng)射頻消融手術(shù)來講，平均僅需10例操作經(jīng)驗便可以基本掌握該技術(shù)，實際的可推廣性非常好，這無疑也是微創(chuàng)外科技術(shù)優(yōu)于導(dǎo)管消融技術(shù)的重要表現(xiàn)。 Sagbas匯報了26例沖洗式微創(chuàng)射頻消融手術(shù)的經(jīng)驗，18例永久性，8例陣發(fā)性房顫，平均年齡55歲；術(shù)中施行自主神經(jīng)節(jié)與肺靜脈前庭隔離的標(biāo)測，左心耳切除；術(shù)后隨訪6.211.3 個月。該研究結(jié)果的重要性在于，首次提出目前的微創(chuàng)手術(shù)尚不適用于永久性房顫治療的觀點。對于永久性房顫來講，增加額外消融線在一定程度上是必需的，這也是Cox迷宮手術(shù)獲得高成功率的基礎(chǔ)，但是在現(xiàn)階段，額外心房消融線仍無法在微創(chuàng)及心臟不停跳狀態(tài)下完成。結(jié)論中

20、Sagbas指出微創(chuàng)射頻消融手術(shù)安全而且有效，無疑為孤立性房顫病人提供了一種新的治愈方法。對于陣發(fā)性房顫來講，已有各中心微創(chuàng)消融手術(shù)經(jīng)驗報告的近、中期成功率都非常接近，穩(wěn)定于90%左右，而導(dǎo)管消融的單次治療成功率除了參差不齊外，總體上目前仍難以達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的療效。 現(xiàn)階段微創(chuàng)消融技術(shù)的主要適應(yīng)癥無疑是陣發(fā)性房顫，而限制微創(chuàng)消融技術(shù)發(fā)展的瓶頸也是適應(yīng)證問題。由于術(shù)野暴露，重要解剖結(jié)構(gòu)的定位以及消融系統(tǒng)的設(shè)計限制等問題，目前微創(chuàng)手術(shù)仍以肺靜脈前庭隔離為主，如果需要增加心房消融線，所可能的方法有：1. 改進目前的消融技術(shù) 2. 發(fā)展能夠既適合心外膜不停跳線性消融，同時又能夠保證消融透壁性的消融系統(tǒng)。

21、令人欣喜的是最近已有研究將二者結(jié)合起來。首先是微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的改進。通過上腔靜脈后方，分離主動脈和肺動脈根部后方的心包橫竇，采用新型的雙極射頻消融筆（Multifunctional Pen，AtriCure®），在左房頂部施行1.雙側(cè)肺靜脈連線，2.二尖瓣環(huán)，3.左心耳基底部的消融線，從而完成左房Maze消融路徑。其次，另一個重要發(fā)展將是“雜交”技術(shù)。即微創(chuàng)手術(shù)進行左房消融，同期導(dǎo)管介入消融右房峽部，預(yù)防術(shù)后房撲發(fā)生，并且隔離上腔靜脈區(qū)域的誘發(fā)病灶等等。 3、微創(chuàng)手術(shù)的臨床研究Edgerton51發(fā)表了國際上至今為止例數(shù)最多、隨訪策略最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈?chuàng)手術(shù)研究成果，共納入74例病人，采用干式雙極射頻消融技術(shù)。術(shù)后1、3、6個月時進行心電圖檢查，6個月時進行1421天的植入式心電事件自動