血透長(zhǎng)期導(dǎo)管置管的護(hù)理

1、劉媛媛劉媛媛 概述概述1 目的及意義目的及意義2 適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥與禁忌癥3 長(zhǎng)期導(dǎo)管的護(hù)理長(zhǎng)期導(dǎo)管的護(hù)理4 主要并發(fā)癥主要并發(fā)癥5 是應(yīng)用是應(yīng)用seldingerseldinger技術(shù)，并采用撕脫型擴(kuò)張技術(shù)，并采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法，在皮下建立一個(gè)皮下隧道導(dǎo)管置管法，在皮下建立一個(gè)皮下隧道(tunnel)(tunnel)，并通過(guò)導(dǎo)管自身的滌綸套，并通過(guò)導(dǎo)管自身的滌綸套(cuff)(cuff)與與皮下組織粘連封閉了皮膚入口至中心靜脈的縫皮下組織粘連封閉了皮膚入口至中心靜脈的縫隙，使得該導(dǎo)管固定更加容易和牢固，感染的隙，使得該導(dǎo)管固定更加容易和牢固，感染的機(jī)會(huì)減少，使用時(shí)間大大延機(jī)會(huì)減少，

2、使用時(shí)間大大延。 定義定義1材質(zhì)材質(zhì)再循再循環(huán)率環(huán)率流量流量感染率感染率 透析效果透析效果 使用時(shí)間使用時(shí)間臨時(shí)管臨時(shí)管聚氨酯：體外有一定的聚氨酯：體外有一定的硬度，方便穿刺，體溫硬度，方便穿刺，體溫下會(huì)變軟下會(huì)變軟高高250ml/min - 250ml/min - 350ml/min350ml/min高高差差短，小于短，小于2121天天長(zhǎng)期管長(zhǎng)期管分為硅膠和改良的聚氨分為硅膠和改良的聚氨酯兩種。硅膠的特性為酯兩種。硅膠的特性為良好的生物相容性，受良好的生物相容性，受壓不會(huì)破裂。改良的聚壓不會(huì)破裂。改良的聚氨酯特性為更好的生物氨酯特性為更好的生物相容性，韌度增加，抗相容性，韌度增加，抗彎折能力

3、增加。彎折能力增加。低低最高達(dá)最高達(dá)500ml/min500ml/min低低好好長(zhǎng)長(zhǎng)長(zhǎng)久導(dǎo)管與臨時(shí)導(dǎo)管的比較長(zhǎng)久導(dǎo)管與臨時(shí)導(dǎo)管的比較1.1無(wú)需長(zhǎng)期多次內(nèi)無(wú)需長(zhǎng)期多次內(nèi)瘺靜脈穿刺痛苦瘺靜脈穿刺痛苦無(wú)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)血流動(dòng)力學(xué)紊亂及竊血綜紊亂及竊血綜合征合征無(wú)心肺無(wú)心肺再循環(huán)再循環(huán)插入后即插入后即可使用可使用手術(shù)并不手術(shù)并不復(fù)雜復(fù)雜優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)1.2鎖骨下靜鎖骨下靜脈脈主要置管部位主要置管部位頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈因鎖骨下靜脈置因鎖骨下靜脈置管后引起的靜脈管后引起的靜脈狹窄與血栓形成狹窄與血栓形成發(fā)生率很高，故發(fā)生率很高，故頸內(nèi)靜脈置管是頸內(nèi)靜脈置管是目前首選的插管目前首選的插管部位部位置管方式置管方式1.3動(dòng)

4、脈粥動(dòng)脈粥樣硬化樣硬化老年人老年人 肥胖肥胖 糖尿病糖尿病自身免疫自身免疫性疾病性疾病解決自身動(dòng)靜脈內(nèi)解決自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立困難者的血瘺建立困難者的血管通路管通路保證安全、有效的透析治療保證安全、有效的透析治療 2目的及意義目的及意義適適應(yīng)應(yīng)癥癥部分腹膜透析部分腹膜透析患者，因各種患者，因各種原因需暫停腹原因需暫停腹透，或短期可透，或短期可以行腎移植，以行腎移植，用血液透析過(guò)用血液透析過(guò)渡，可選擇長(zhǎng)渡，可選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血期導(dǎo)管作為血管通路管通路病情較重，病情較重，或合并有其或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)重疾患，預(yù)期生命有限期生命有限的患者的患者 肢體血管條件差，無(wú)法建肢體血管條件差

5、，無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者心功能較差不能耐受動(dòng)心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者靜脈內(nèi)瘺分流的患者適應(yīng)癥適應(yīng)癥3.1禁禁忌忌證證無(wú)絕對(duì)禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證 手術(shù)置管部位皮膚或軟組織手術(shù)置管部位皮膚或軟組織有破損、感染、血腫、腫瘤有破損、感染、血腫、腫瘤患者不能配合，不能平臥患者不能配合，不能平臥患者有嚴(yán)重出血傾向患者有嚴(yán)重出血傾向既往在預(yù)定插管血管有血栓形成既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史史、外傷史或血管外科手術(shù)史其它其它患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺少嚴(yán)重狹窄甚至缺少3.2禁忌癥禁忌癥長(zhǎng)期導(dǎo)管的護(hù)理長(zhǎng)期導(dǎo)管的護(hù)

6、理4護(hù)護(hù)理理癥癥封封管管技技術(shù)術(shù)置管創(chuàng)面的護(hù)理置管創(chuàng)面的護(hù)理1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作2.戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾3.碘伏棉球消毒管口、管路接頭，肝素帽一次碘伏棉球消毒管口、管路接頭，肝素帽一次性使用性使用4.接管時(shí)，患者頭偏向無(wú)插管一側(cè)戴口罩，盡接管時(shí)，患者頭偏向無(wú)插管一側(cè)戴口罩，盡量少的暴露管腔量少的暴露管腔5.各接頭處用無(wú)菌紗布包裹，無(wú)菌治療巾覆蓋各接頭處用無(wú)菌紗布包裹，無(wú)菌治療巾覆蓋接管技術(shù)接管技術(shù)4.11.沖凈管腔內(nèi)殘留血液沖凈管腔內(nèi)殘留血液2.注滿肝素鹽水注滿肝素鹽水3.肝素鹽水濃度個(gè)體化肝素鹽水濃度個(gè)體化4.擰緊肝素帽擰緊肝素帽5.通常通常487

7、2小時(shí)小時(shí)封管技術(shù)封管技術(shù)4.21.觀察創(chuàng)口處有無(wú)出血、紅觀察創(chuàng)口處有無(wú)出血、紅腫、滲出和導(dǎo)管滑脫腫、滲出和導(dǎo)管滑脫2.清除結(jié)痂清除結(jié)痂3.嚴(yán)格消毒創(chuàng)口周圍皮膚及嚴(yán)格消毒創(chuàng)口周圍皮膚及導(dǎo)管導(dǎo)管4.覆蓋無(wú)菌透氣貼膜覆蓋無(wú)菌透氣貼膜置管創(chuàng)面的護(hù)理置管創(chuàng)面的護(hù)理4.3洗澡方法洗澡方法4.4立即拔出穿刺針，立即拔出穿刺針，指壓指壓2020分鐘，否分鐘，否則易發(fā)生血腫。則易發(fā)生血腫。局部壓迫即可局部壓迫即可防止穿刺點(diǎn)過(guò)低防止穿刺點(diǎn)過(guò)低，避免擴(kuò)皮器進(jìn)，避免擴(kuò)皮器進(jìn)入太深，穿刺時(shí)入太深，穿刺時(shí)盡量避免刺破胸盡量避免刺破胸膜，一旦出現(xiàn)該膜，一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥應(yīng)立即拔并發(fā)癥應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，對(duì)嚴(yán)重出導(dǎo)管，對(duì)嚴(yán)重病例

8、應(yīng)行胸腔引病例應(yīng)行胸腔引流。流。 穿刺部位穿刺部位出血或血出血或血腫腫誤穿動(dòng)脈誤穿動(dòng)脈氣胸及血?dú)鈿庑丶把獨(dú)庑匦夭l(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其處理5.1 左側(cè)頭低位。左側(cè)頭低位。 經(jīng)皮行右心經(jīng)皮行右心房或右心室穿刺房或右心室穿刺抽氣。抽氣。 呼吸循環(huán)支呼吸循環(huán)支持，高濃度吸氧持，高濃度吸氧或高壓氧治療?；蚋邏貉踔委煛Ｗ龊脵C(jī)械通氣做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備，必要時(shí)的準(zhǔn)備，必要時(shí)請(qǐng)外科處理。請(qǐng)外科處理。對(duì)于有嚴(yán)重心對(duì)于有嚴(yán)重心臟疾病的患者臟疾病的患者，應(yīng)避免頸內(nèi)，應(yīng)避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈或鎖骨下靜脈插管；操靜脈插管；操作可在心電監(jiān)作可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。護(hù)下進(jìn)行。 空氣栓塞空氣栓塞心律失常心律失常原因多為操作不原

9、因多為操作不當(dāng)，或患者配合當(dāng)，或患者配合不當(dāng)。處理：請(qǐng)不當(dāng)。處理：請(qǐng)血管介入科或血血管介入科或血管外科協(xié)助解決。管外科協(xié)助解決。導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz斷裂或?qū)Ыz留在血導(dǎo)絲留在血管內(nèi)管內(nèi)并發(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其處理5.1對(duì)持續(xù)性增大的對(duì)持續(xù)性增大的血腫切開皮膚減血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合壓并壓迫或縫合出血點(diǎn)，如患者出血點(diǎn)，如患者已出現(xiàn)嚴(yán)重的窒已出現(xiàn)嚴(yán)重的窒息癥狀，應(yīng)及時(shí)息癥狀，應(yīng)及時(shí)做氣管插管，必做氣管插管，必要時(shí)立即行氣管要時(shí)立即行氣管切開。避免當(dāng)日切開。避免當(dāng)日透析，如確實(shí)需透析，如確實(shí)需要，應(yīng)采用無(wú)肝要，應(yīng)采用無(wú)肝素透析。素透析。多因鎖骨下靜脈多因鎖骨下靜脈內(nèi)膜增生肥厚和內(nèi)膜增生肥厚和/ /或血

10、栓形成所致?；蜓ㄐ纬伤隆Ｌ幚恚嚎蓪?nèi)瘺處理：可將內(nèi)瘺結(jié)扎或在狹窄的結(jié)扎或在狹窄的靜脈處應(yīng)用球囊靜脈處應(yīng)用球囊擴(kuò)張或放入支架擴(kuò)張或放入支架治療。治療。窒息窒息鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈狹窄狹窄 嚴(yán)格無(wú)菌操作；確嚴(yán)格無(wú)菌操作；確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)并作細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素治療。用抗生素治療。感染感染并發(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其處理5.1使用過(guò)程中使用過(guò)程中常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥及其處理及其處理5.2血栓血栓 1.1.導(dǎo)管出口感染導(dǎo)管出口感染-表現(xiàn)為導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表現(xiàn)為導(dǎo)管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱并有膿性分泌物表面皮膚呈紅、腫、熱并有膿性分泌物2.2.隧道感

11、染隧道感染-皮下隧道腫脹、出口處可見膿性分皮下隧道腫脹、出口處可見膿性分泌物泌物3.3.血液擴(kuò)散感染血液擴(kuò)散感染-患者血透開始患者血透開始1515分鐘分鐘-1-1小時(shí)左小時(shí)左右，出現(xiàn)畏寒，重者全身顫抖，隨之發(fā)熱右，出現(xiàn)畏寒，重者全身顫抖，隨之發(fā)熱g 感染的類型感染的類型5.21.1.操作不規(guī)范：置管及導(dǎo)管使用時(shí)無(wú)菌觀念不強(qiáng)操作不規(guī)范：置管及導(dǎo)管使用時(shí)無(wú)菌觀念不強(qiáng), , 操作操作不熟練不熟練, , 是引起感染的重要原因是引起感染的重要原因2.2.患者自身?xiàng)l件限制：糖尿病腎病的透析患者由于長(zhǎng)期患者自身?xiàng)l件限制：糖尿病腎病的透析患者由于長(zhǎng)期的糖代謝異常的糖代謝異常, , 加重了微血管病變加重了微血管

12、病變, , 造成組織損傷造成組織損傷, , 而含糖的局部組織成為致病菌培養(yǎng)基而含糖的局部組織成為致病菌培養(yǎng)基, , 促進(jìn)細(xì)菌、促進(jìn)細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)真菌生長(zhǎng), , 是發(fā)生感染的客觀因素。是發(fā)生感染的客觀因素。g 感染的原因感染的原因5.21.1.嚴(yán)格無(wú)菌、規(guī)范及熟練操作嚴(yán)格無(wú)菌、規(guī)范及熟練操作2.2.注意體溫和導(dǎo)管皮膚出口部位注意體溫和導(dǎo)管皮膚出口部位3.3.導(dǎo)管接頭及出口仔細(xì)消毒導(dǎo)管接頭及出口仔細(xì)消毒, , 注意清除出口處分泌物、注意清除出口處分泌物、血痂血痂; ; 每次透析更換肝素帽、局部敷料每次透析更換肝素帽、局部敷料 4.4.遵醫(yī)囑全身或局部使用抗生素遵醫(yī)囑全身或局部使用抗生素g 感染的預(yù)

13、防及處理感染的預(yù)防及處理5.21.1.由于置管時(shí)過(guò)度擴(kuò)張皮膚所致由于置管時(shí)過(guò)度擴(kuò)張皮膚所致-在置管時(shí)應(yīng)適度擴(kuò)張皮膚在置管時(shí)應(yīng)適度擴(kuò)張皮膚及皮下組織，以留置管恰能過(guò)為宜。及皮下組織，以留置管恰能過(guò)為宜。2.2.部分患者是由于凝血功能較差，以至血透時(shí)甚至血透結(jié)束部分患者是由于凝血功能較差，以至血透時(shí)甚至血透結(jié)束后置管處仍有出血后置管處仍有出血-減少肝素或低分子鈣的使用。減少肝素或低分子鈣的使用。3.3.對(duì)于出血嚴(yán)重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用對(duì)于出血嚴(yán)重者，使用凝血酶局部外敷可起到一定的作用。若有血腫形成，局部適度按壓，。若有血腫形成，局部適度按壓，2424小時(shí)內(nèi)局部用冰敷，小時(shí)內(nèi)局部用

14、冰敷，減少出血減少出血;24;24小時(shí)后局部用濕熱敷，以利血腫消散。小時(shí)后局部用濕熱敷，以利血腫消散。g 出血的原因及處理出血的原因及處理5.21.1.留置導(dǎo)管因使用時(shí)間長(zhǎng)，血液呈高凝狀態(tài)，肝素用量不留置導(dǎo)管因使用時(shí)間長(zhǎng)，血液呈高凝狀態(tài)，肝素用量不足或管路受壓扭曲等原因易引起血栓形成。如有血栓形成足或管路受壓扭曲等原因易引起血栓形成。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法。，可采用尿激酶溶栓法。2.2.處理方法：用尿激酶處理方法：用尿激酶1010萬(wàn)萬(wàn)u u加生理鹽水加生理鹽水1010ml ml ，雙腔管各，雙腔管各注入規(guī)定劑量，保留注入規(guī)定劑量，保留30min30min，回抽出被溶解的纖維蛋白或，回

15、抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，再反復(fù)進(jìn)行一次。血凝塊，再反復(fù)進(jìn)行一次。注意：決不能從阻塞的管腔強(qiáng)行推注血栓注意：決不能從阻塞的管腔強(qiáng)行推注血栓g 血栓的原因及處理血栓的原因及處理5.21.1.深靜脈長(zhǎng)期透析導(dǎo)管留置是一種安全、有效、快速、簡(jiǎn)便的深靜脈長(zhǎng)期透析導(dǎo)管留置是一種安全、有效、快速、簡(jiǎn)便的血管通路；血管通路；2.2.導(dǎo)管功能不良是最為常見的并發(fā)癥；導(dǎo)管功能不良是最為常見的并發(fā)癥；3.3.溶栓和聯(lián)合抗凝治療可顯著延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命；溶栓和聯(lián)合抗凝治療可顯著延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命；4.4.抗生素聯(lián)合肝素封管可有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的感染并發(fā)癥；抗生素聯(lián)合肝素封管可有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的感染并發(fā)癥；5.5.嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)和按操作常規(guī)進(jìn)行護(hù)理能延長(zhǎng)導(dǎo)管的正常使嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)和按操作常規(guī)進(jìn)