自動體外電除顫教程

1、自動體外除顫in概述： 國際心肺復(fù)蘇指南2000 有關(guān)基本生命支持（BLS），對使用自動體外除顫（AED）做了重要的更改，其措施和要求： （1）院前早期除顫 (求救EMS后5分鐘內(nèi)完成電除顫)。 （2）參加急救人員應(yīng)有計劃接受急救培訓(xùn)，并有責(zé)任實施CPR，在有除顫器情況下，有權(quán)行電除顫治療。 （3）院內(nèi)除顫：（1）早期除顫的能力被認為，在醫(yī)院各科室及門診都裝備有除顫器，所有醫(yī)務(wù)人員都受過急救技術(shù)培訓(xùn)。（2）現(xiàn)場急救人員行早期電除顫的目標是，在醫(yī)院任何地方或救護車內(nèi)發(fā)生的心臟驟停，從發(fā)病至電除顫的時間限在3分鐘內(nèi)。（3）院內(nèi)復(fù)蘇反應(yīng)時間必須經(jīng)糾正后記錄的除顫時間才被認為是可靠的。 （4）普及公眾

2、除顫 ( PAD) 的依據(jù)：1）心臟驟停發(fā)生頻率是以5年內(nèi)可使用1次AED 為合理依據(jù) (預(yù)計心臟驟停發(fā)生率為1人次/1000人/年)。2）EMS急救人員在接到求救后5分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場并行電除顫很難保證，如果在社區(qū)培訓(xùn)非專業(yè)人員，并配備一定的設(shè)備，則可能實現(xiàn)這一目標。經(jīng)培訓(xùn)的人員可具備以下能力：擔(dān)任社區(qū)的現(xiàn)場救助人員；能夠判斷是否發(fā)生心臟驟停；盡快求助EMS系統(tǒng)(如急救電話)；實施心肺復(fù)蘇（CPR）；安全地連接和實施AED。3）有責(zé)任開展BLS救助人員有：警察、消防隊員、保安人員、運動員領(lǐng)隊、船員以及客機乘務(wù)人員(稱為第一級救助人員)，他們應(yīng)該接受CPR和使用AED的培訓(xùn)；第二級救助人員是在工作

3、現(xiàn)場或公共場所的公眾，應(yīng)學(xué)習(xí)掌握這2項技術(shù)；第三級救助人員(高危人群的家人或朋友)也應(yīng)學(xué)習(xí)掌握這2項技術(shù)。后兩級救助人員掌握救生技術(shù)不作為責(zé)任要求。 （5）8歲或8歲以上兒童 (體重超過25公斤)，可使用自動體外除顫器（AEDs），8歲以下兒童或嬰幼兒不建議行AED。 心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動，而終止室顫最有效的方法就是電除顫，成功除顫的機會轉(zhuǎn)瞬即逝，不進行除顫數(shù)分鐘后就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏。如果能在發(fā)生心臟驟停后610分鐘內(nèi)行電除顫，許多成人患者可無神經(jīng)系統(tǒng)損害，若同時進行CPR，復(fù)蘇成功率更高。及時的CPR雖可以維持腦和心臟功能，可延長室顫持續(xù)時間，但CPR卻不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律

4、。所以除顫的時機是治療室顫的關(guān)鍵，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降710%。 （6）成功電除顫取決從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療的時間。除時間因素，仍需選擇適當?shù)哪芰?。傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J，經(jīng)過3次連續(xù)除顫后即可達到99%的除顫成功率。經(jīng)胸行心房顫動電轉(zhuǎn)復(fù)時，應(yīng)用低能量（120J）、直線形、首次脈沖雙相波效果優(yōu)于200J 單相波。 一、自動體外除顫器（AEDs） 自動體外電除顫包括：自動心臟節(jié)律分析和電擊咨詢系統(tǒng)，可建議實施電擊，而由操作者按下“SHOCK”按鈕，即可行電除顫。 1.室性心動過速 AEDs只適用于無反應(yīng)，無呼

5、吸和無循環(huán)體征的患者。使用AEDs時，急救操作者作為第二除顫核實系統(tǒng)，以確定患者是否真的發(fā)生心臟驟停。對于無循環(huán)體征的患者，無論是室上速，室速還是室顫都有除顫指征。有少數(shù)報道，在患者仍有反應(yīng)，心臟節(jié)律還是有效灌注的室性或室上性心律失常時，此時實施電除顫，多是急救者操作的失誤。如果救助者受過正規(guī)的培訓(xùn)，并具有較好的評估患者病情的技能，這類情況是可以避免的。 2.除顫波形和能量水平 除顫器釋放的電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量。能量和電流過低則無法終止心律失常，能量和電流過高則會導(dǎo)致心肌損害。目前 AEDs包括二類除顫波形：單相和雙相波，不同的波形對能量的需求有所不同。一般建議單相波形電除顫: 首次

6、電擊能量 200J，第二次 200-300J，第三次 360J。早期臨床試驗表明，使用150 J 有阻抗補償雙相波除顫可有效終止院前發(fā)生的室顫。低能量的雙相波電除顫是有效的，而且終止室顫的效果與單相波除顫相似或更有效。 3.除顫效果的評價 近來的研究表明，電擊后5秒鐘心電顯示心搏停止或無電活動均可視為電除顫成功。這一時間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究結(jié)果而定的，成功除顫后一般心臟停止的時間應(yīng)為5秒鐘，臨床比較易于檢測。第一次電除顫后，在給予藥物和其它高級生命支持措施前，監(jiān)測心律5秒鐘，可對除顫效果提供最有價值的依據(jù)；監(jiān)測電擊后第1分鐘的心律可提供其它信息，如是否恢復(fù)規(guī)則的心律，包括室上性節(jié)律和室性自主

7、節(jié)律，以及是否為再灌注心律。 二、AED的操作 使用AED前，須首先判斷是否有特殊情況，包括：患者在水中，為8歲以下或體重小于25Kg的兒童，敷有外用藥，以及患者裝有起搏器或ICDs。 1.AEDs的操作程序 患者仰臥，AED放在患者耳旁，在患者左側(cè)進行除顫操作，這樣方便安放電極，同時可另有人在患者右側(cè)實施CPR。AED的4步操作法： 第一步 接通電源: 打開電源開關(guān)，方法是按下電源開關(guān)或掀開顯示器的蓋子，儀器發(fā)出語音提示，指導(dǎo)操作者進行以下步驟。 第二步 安放電極: 迅速把電極片粘貼在患者的胸部，一個電極放在患者右上胸壁(鎖骨下方)，另一個放在左乳頭外側(cè)，上緣距腋窩7cm左右，在粘貼電極片前

8、停止CPR。若患者出汗較多，應(yīng)事先用衣服或毛巾擦干皮膚。若患者胸毛較多，會妨礙電極與皮膚的有效接觸，可用力壓緊電極，若無效，應(yīng)剔除胸毛后再粘貼電極。 第三步 分析心律：急救人員和旁觀者應(yīng)確保不與患者接觸，避免影響儀器分析心律。心律分析需要515秒。如果患者發(fā)生室顫，儀器會通過聲音報警或圖形報警提示。 第四步 電擊除顫：按“電擊”鍵前必須確定已無人接觸病人，或大聲宣布“離開”。當分析有需除顫的心律時，電容器往往會自動充電，并有聲音或指示燈提示。電擊時，患者會出現(xiàn)突然抽搐。第一次電擊后，先不要重新開始CPR，AED會手動或自動重新開始心律分析。若心律仍為室顫，AED儀會發(fā)出提示并自動充電，后進行第

9、二次甚至第三次除顫。以3次除顫為1組的目的是盡快判別，并治療致死性心律失常。完成1組3次的除顫后，儀器會自動停止1分鐘，以便再進行CPR。因此，3次除顫后，應(yīng)檢查患者的循環(huán)并進行1分鐘的胸外按壓和人工呼吸。 2.“電擊指征” 重新出現(xiàn)室顫，3次除顫后，患者的循環(huán)仍未恢復(fù)，復(fù)蘇者應(yīng)立即實施1分鐘的CPR，若心律仍為室顫，則再行1組3次的電除顫，然后再行1分鐘的CPR，直至儀器出現(xiàn)“無電擊指征”信息或行高級生命支持（ACLS）。不要在一組3次除顫中檢查循環(huán)情況，因為這會耽擱儀器的分析和電擊，快速連續(xù)電擊可部分減少胸部阻抗，提高除顫效果。 3.“無除顫指征” （1）無循環(huán)體征: AED儀提示“無除顫

10、指征”信息，檢查患者的循環(huán)體征，如循環(huán)仍未恢復(fù)，繼續(xù)行CPR。3個“無除顫指征”信息提示成功除顫的可能性很小。因此，行1-2分鐘的CPR后，需再次行心律分析。心律分析時，停止CPR。 (2) 循環(huán)體征恢復(fù)：如果循環(huán)體征恢復(fù)，檢查患者呼吸，如無自主呼吸，即給予人工通氣，10-12次/分；若有呼吸，將患者置于恢復(fù)體位，除顫器應(yīng)仍連接在患者身體上，如再出現(xiàn)室顫，AED儀會發(fā)出提示并自動充電，再行電除顫。 三、CPR和AED聯(lián)合應(yīng)用 患者發(fā)生心臟驟停，急救人員應(yīng)立即聯(lián)合實施CPR和AED。大部分情況下，心臟驟停復(fù)蘇時常需要2名或更多的急救人員。一般包括以下3項： (1) 啟動EMS系統(tǒng)； (2) 實施

11、CPR； (3) 實施AED操作。 電除顫成功使呼吸和循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)將患者置于恢復(fù)體位，并繼續(xù)連接AED行連續(xù)監(jiān)測，密切觀察患者的呼吸和循環(huán)體征。 四、心血管急救系統(tǒng)與AED 心血管急救(ECC)系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，包括四個環(huán)節(jié)： （1） 早期啟動EMS系統(tǒng)； （2） 早期CPR； （3） 早期電除顫； （4） 早期高級生命支持。 臨床和流行病學(xué)研究證實，無論在院內(nèi)還是院前，建立高效的心血管急救體系，要求每個環(huán)節(jié)間緊密相連，環(huán)環(huán)相扣。四個環(huán)節(jié)中早期電除顫是搶救患者生命的關(guān)鍵一環(huán)。早期電除顫的原則是要求第一個到達現(xiàn)場的急救人員應(yīng)攜帶除顫器，并有義務(wù)實施CPR，急救人員都應(yīng)接受正規(guī)培訓(xùn)，在有除

12、顫器時，有權(quán)義實施電除顫。 1.院前急救人員實施AEDs 在急救人員行BLS同時應(yīng)實施AED，心臟驟?；颊邚?fù)蘇的存活率會較高，使用AED的優(yōu)點，包括: 人員培訓(xùn)簡單，培訓(xùn)費用較低，而且使用比傳統(tǒng)除顫器快捷。有研究證明，AED準確率較高，除顫所用時間短，與使用傳統(tǒng)的除顫器相比，患者存活率可得以提高。早期電除顫應(yīng)做為標準EMS的急救內(nèi)容，院前5分鐘內(nèi)完成電除顫作為努力的目標。 2.院內(nèi)使用AED 回顧以往的搶救記錄，發(fā)現(xiàn)在非監(jiān)護病房、門診等處，患者發(fā)生心臟驟停后，首次除顫時間往往在發(fā)病后510分鐘?；颊甙l(fā)病后，需要等待醫(yī)院中心急救組攜除顫器趕到現(xiàn)場，連接儀器后再除顫，這一般需要數(shù)分鐘或更長時間。人

13、們多強調(diào)復(fù)蘇人員趕到現(xiàn)場的時間，而忽視了首次除顫的時間。與院前搶救相同，院內(nèi)救治也必須把搶救的重點放在CPR上。BLS應(yīng)包括：CPR和電除顫二部分，但相當多的醫(yī)院缺乏評估復(fù)蘇操作的方法，也未在非監(jiān)護區(qū)配備AEDs。為使院內(nèi)應(yīng)用AEDs達到院前急救機構(gòu)的水平，應(yīng)有計劃地在院內(nèi)裝備AEDs，培訓(xùn)并授權(quán)第一目擊人員使用AEDs。 3.公眾普及電除顫(PAD) 為了發(fā)展社區(qū)早期除顫項目，應(yīng)在社區(qū)配備AEDs,并開展使用AEDs的培訓(xùn)，ILCOR(1997年)和歐洲復(fù)蘇學(xué)會(1998年)的建議報告均指出了早期除顫的重要性。在指定地點安裝AEDs，由受過培訓(xùn)的非專業(yè)人員使用，這是提高院前心臟驟停復(fù)蘇成功率

14、的關(guān)鍵。實踐證明，由受過培訓(xùn)的非專業(yè)人員操作AEDs是安全有效的，但操作AED的人還必須學(xué)習(xí)病情的評估(包括心臟驟停)和CPR。 4.PAD的復(fù)蘇人員 AED操作者包括社區(qū)內(nèi)的人員，PAD的快速反應(yīng)人員可分為以下三類: (1) 非醫(yī)務(wù)急救人員，如警察、消防員、保安、船員、以及飛機上的服務(wù)員等。他們有職責(zé)對急性事件做出反應(yīng)，只要求其掌握CPR技術(shù)。在PAD項目中，他們具有使用AEDs的能力。（2）崗位急救人員，又稱工作場所地救助人員或公眾救助人員。其多為參加PAD項目的人員。由于崗位急救人員每天都在固定場所工作，所處的位置決定了他們是首先使用AED的人。這種部署可有效縮短社區(qū)或工作場所發(fā)生心臟驟

15、停后的除顫時間，提高了患者的生存率。（3）高危人群的救護人員，是指與高危患者同住的家人或朋友。他們參加早期除顫課程的學(xué)習(xí)，掌握在家人或朋友可能發(fā)生心臟性猝死時如何進行CPR并使用AED的方法。 5.PAD的發(fā)展戰(zhàn)略 AEDs的合理放置非常重要。有認為，50歲以上人口較多的地區(qū)需備有AEDs，經(jīng)常人數(shù)超過10,000人的地點也應(yīng)安裝AEDs，較理想的方法是總結(jié)該區(qū)域心臟驟停發(fā)病資料，以發(fā)病率最高的地點作為放置點。在某一區(qū)域建立PAD項目的依據(jù)包括：（1）心臟驟停事件的發(fā)生率水平(預(yù)計為1次/1000人/年)；（2）求救EMS后，急救人員5分鐘內(nèi)無法到達現(xiàn)場；（3）社區(qū)EMS系統(tǒng)內(nèi)經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)救

16、護人員，能在收到呼救后5分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場，判斷心臟驟停情況，撥打急救電話，并能實施CPR和電除顫。有研究表明，與其他醫(yī)療急救措施相比，由現(xiàn)場急救人員使用AED，和開展PAD項目比較經(jīng)濟。合理地設(shè)計和實行PAD項目，可大大提高患者的生存率，并可獲得可觀的經(jīng)濟效益。 6.急救人員的培訓(xùn) （1）技術(shù)的鞏固: 社區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)急救人員，如果從未實踐救治過臟驟?；颊?，幾年后就會忘記所學(xué)的技術(shù)操作。因此，必須采取合適的辦法以保證現(xiàn)場急救人員掌握并牢記BLS和AED技術(shù)。建議要經(jīng)常進行模擬練習(xí)，如在心臟驟停模型上使用AED。 （2）訓(xùn)練的次數(shù)：通常36個月訓(xùn)練1次，這樣的時間安排效果比較令人滿

17、意。保持長期不忘最成功的辦法是讓復(fù)蘇人員定期經(jīng)常性地快速檢查儀器，具體內(nèi)容包括：檢查除顫器的各個組成部分和開關(guān)，在心中回顧如有患者發(fā)生心臟驟停后應(yīng)進行操作的步驟。AHA 和ECC委員會和國際專家小組提倡，每6個月進行1次技術(shù)回顧和演練，要求必須在預(yù)計時間內(nèi)趕到現(xiàn)場并履行職責(zé)。一般應(yīng)在45分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場并完成除顫，取AED儀的時間不能超過1.5分鐘。 （3）素質(zhì)培養(yǎng)：培訓(xùn)指導(dǎo)除了急救操作內(nèi)容，應(yīng)包括責(zé)任心的培養(yǎng)，保證訓(xùn)練質(zhì)量。還必須注意參加PAD急救人員的情緒，這部分人員并不習(xí)慣于救治有生命危險的患者，與非專業(yè)人員逐例總結(jié)經(jīng)驗，詳細詢問急性事件時的緊張情緒，并給他們很大的支持。 五、電除顫的方法

18、 對一個心室顫動患者來說，能否給予成功地電除顫，使被搶救者存活，決定從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療的時間。除時間因素，標準除顫器的使用，需選擇適當?shù)哪芰?，以能產(chǎn)生足夠穿過心臟（心?。┑碾娏?，而達到除顫的效果，同時要盡量減少電流對心臟的損傷。如果電除顫時所給的能量或電流太小，而不能終止心律失常，能量或電流太大則會造成心臟損害。由于成人體型與除顫所需能量間無明確關(guān)系，而經(jīng)胸電阻抗的大小卻起著重要作用。 1.雙相波除顫 現(xiàn)代除顫器包括AED均以"除顫波"釋放能量或電流，除顫器種類和波形不同，能量水平亦不相同。多種除顫器使用的是單相波除顫，而雙相波除顫是新近除顫器發(fā)展的主要趨勢，并已

19、顯示了其市場前景和臨床應(yīng)用的價值。1997年來應(yīng)用固定低能量雙相波除顫器，對院外心臟性猝死救治療效的回顧性總結(jié)發(fā)現(xiàn)：低能量雙相波除顫器雖釋放的能量無法遞增，卻能達到與可遞增能量單相波除顫器相同的臨床效果。單相波是以單方向釋放電流，如果單相波逐漸降至0 伏特點時，則稱之為"正弦衰減", 如果單相波同時下降，則稱之為"指數(shù)截斷"。相反，雙相波電流在一個特定的時限是正向的，而在剩余的數(shù)毫秒內(nèi)其電流方向改變?yōu)樨撓?，雙相指數(shù)截斷（BTE）波形并能夠有阻抗補償。1996年FDA批準了第一臺雙相波AED，除顫能量固定在150J，有研究比較其與傳統(tǒng)單相正弦衰減（MDS）

20、波形 200J和360J 能量水平的除顫效果。研究者發(fā)現(xiàn)，首次電除顫時150J BTE能達到與200J MDS相同的除顫成功率，而前者造成ST段的改變則明顯小于后者。但雙相波除顫最適當?shù)哪芰可形茨艽_定，首次雙相波電除顫在200J的固定能量，再連續(xù)雙相波電除顫均無效患者比率亦不清楚。 2.除顫能量 傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J。即使一種能量水平的除顫治療暫時失敗，仍可能通過簡單的重復(fù)，在下一次電除顫時獲得成功。臨床上并不能因為首次除顫失敗，就馬上提高電除顫的能量。相同能量水平的重復(fù)除顫，能增加成功除顫的可能性。這個問題并非能夠一目了

21、然，但可通過一個簡單的例子予以闡明，假定一種波形在一次除顫時的成功率是80%，另20%不成功。對于100個人來說，首次除顫后，仍剩余20個室顫患者，第二次除顫后仍可能剩余4個室顫患者（20人中20%）；第三次除顫后還剩1名室顫患者（4人中20%）。因此，這種一次除顫成功率為80%的波形，經(jīng)過3次連續(xù)除顫后即可達到99%的除顫成功率，固定能量的除顫器本身就是一種單獨干預(yù)的手段。 應(yīng)用相同的能量，在隨后的除顫過程中將會形成更強的電流，因為在重復(fù)除顫中經(jīng)胸電阻抗值下降，這一結(jié)論也說明在前一次除顫后，室顫既使還持續(xù)，仍可以使用相同的能量再次行電除顫。當除顫能量增加時，電流增加更為顯著，因此第二次除顫肯

22、定比首次的能量更大。如果兩次單相波電除顫均不成功，則應(yīng)增加電流/電壓，并立即給予360J的能量，如果室顫終止后隨后再出現(xiàn)，則給予此前成功電除顫的能量水平。 目前還不能明確推薦首次除顫或隨后的非遞增雙相波除顫能量標準。有研究已表明，200J的雙相波除顫能量是安全和有效的。盡管現(xiàn)在有能量遞增型和固定能量型兩種除顫器，但還沒有充分的證據(jù)說明哪一個類型更好，至今任何關(guān)于孰優(yōu)孰劣的討論都缺乏足夠論據(jù)支持。 3.心律轉(zhuǎn)復(fù) (1)心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)的推薦能量為100200J 單相波除顫，房撲和陣發(fā)性室上速轉(zhuǎn)復(fù)所需能量一般較低，首次電轉(zhuǎn)復(fù)能量通常為50100J 單相波已足夠，如除顫不成功，再逐漸增加能量。最近有對照

23、試驗顯示，經(jīng)胸行心房顫動電轉(zhuǎn)復(fù)時，應(yīng)用低能量（120J）、直線形、首次脈沖雙相波效果優(yōu)于200J 單相波。雙相波已應(yīng)用于心律轉(zhuǎn)復(fù)，但對其療效還需要更多的研究予以證實。 (2)室性心動過速轉(zhuǎn)復(fù)的能量大小依賴于室速波形特征和心率快慢。單形性室性心動過速（其形態(tài)及節(jié)律規(guī)則）對首次100J 單相波除顫治療反應(yīng)良好。多形性室速（形態(tài)及節(jié)律均不規(guī)則）類似于室顫，首次應(yīng)選擇200J 單相波行轉(zhuǎn)復(fù)，如果首次未成功，再逐漸增加能量。 4.經(jīng)胸電阻抗 電除顫是要求有足量電流通過心臟。電能的選擇取決于經(jīng)胸電阻抗或電阻，而經(jīng)胸電阻抗決定電流的大小。決定經(jīng)胸電阻抗的因素包括：能量選擇、電極片大小、除顫器與皮膚接合物、除

24、顫次數(shù)和時間間隔、呼吸時相、電極之間的距離（由胸廓大小決定），以及除顫器置于皮膚上的壓力。成人平均電阻抗為7080。如果經(jīng)胸電阻抗太大，不能產(chǎn)生足夠的電流除顫。為了減少經(jīng)胸電阻抗，除顫時通常需用一定的壓力將除顫電極緊貼皮膚，并在電極片與胸壁間使用導(dǎo)電膠或墊濕鹽水紗布。男性患者如胸毛太多會使電阻抗明顯增加，快速剔除胸毛是必要的。 5.電流除顫 心室顫動和其它心律失?？赏ㄟ^電擊產(chǎn)生足夠的經(jīng)心臟電流而終止。有前景的電除顫方法是用電流（安培）取代能量（焦耳），這種方法能夠避免不恰當?shù)牡湍芰繉Ω唠娮杩沟幕颊唠姵澲委?，電流除顫還能夠避免用高能量對低阻抗的患者行電除顫治療，此時產(chǎn)生過強的電流造成心肌損害或除顫失敗。應(yīng)用單相波形電擊的臨床研究曾試圖確定電除顫和電轉(zhuǎn)復(fù)所需電流范圍，對室顫最佳電流為3040A 單相波。而雙相波電除顫的效果尚在研究。 6.電極位置 電極放置位置應(yīng)能產(chǎn)生最大的經(jīng)心臟電流。標準的部位是一個電極置于胸骨右緣鎖骨下方，另一個電極置于乳頭的左側(cè)，電極的中心在腋中線上。另一種電極放置方法是將心尖電極放于心前區(qū)左側(cè)，另一個電極（胸骨電極）放在心臟后面、右肩胛下角區(qū)。必須注意電極應(yīng)該很好地分隔