歐洲嚴(yán)重干眼診斷共識(shí)

1、歐洲嚴(yán)重干眼診斷共識(shí)干眼病DED 是比擬麻煩的眼病，因其多病因的本質(zhì)，干眼病的臨床和生物學(xué)特征往往不一致，有時(shí)甚至與患者病癥相矛盾。目前尚無干眼嚴(yán)重程度的分級(jí)金標(biāo)準(zhǔn)，這會(huì)影響治療的抉擇及疾病進(jìn)展與否的評(píng)估，尤其在臨床試驗(yàn)嚴(yán)格要求的背景下該影響更為明顯。ODISSEY歐洲共識(shí)小組由日常經(jīng)常診療DED的多國專家組成，小組會(huì)的目的是為 DED嚴(yán)重程度診斷尋找一種明了而實(shí)用的模式以更好的評(píng)估診斷疾病的嚴(yán)重程度，專家們?cè)u(píng)估了常用的14種DED嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，小組一致同意基于病癥的評(píng)估和角膜熒光素染色2項(xiàng)就足以診斷絕大多數(shù)嚴(yán)重 DED。當(dāng)體征與病癥不一致時(shí)，建議使用附加決定性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步 評(píng)估。該綜述總結(jié)

2、ODISSEY歐洲共識(shí)小組推薦的 DED評(píng)估模式，該共識(shí)有利于體征、病癥矛盾 時(shí)DED的診斷及嚴(yán)重程度的分級(jí)評(píng)估。前言DED是一種常見的眼病，全球約有 6-34%人口罹患該病，其可顯著降低病人的生活質(zhì)量。 雖然DED與枯燥性角結(jié)膜炎并不嚴(yán)格一致DED可無角膜炎表現(xiàn)，但病理性干眼的枯燥性角結(jié)膜炎在70年前就有報(bào)道，小組共識(shí)在借鑒2007年國際干眼工作站干眼定義、基于DED與枯燥性角結(jié)膜炎通用的根底上而達(dá)成共識(shí)。干眼：一種淚液、眼表的多因性疾病， 常會(huì)引起眼部不適病癥、視覺障礙、淚液不穩(wěn)定，并可損傷眼表組織，常伴有淚液高滲透壓、 眼表炎癥。目前除嚴(yán)重者外，對(duì) DED的有效治療措施屈指可數(shù)。臨床DE

3、D新治療措施的開展相對(duì)緩慢，局部可歸因于該疾病的診斷、分類存在問題。DED的病因及臨床表現(xiàn)多種多樣，其癥狀、體征可相互矛盾，由于目前使用的疾病分型標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜、欠標(biāo)準(zhǔn)化，使如何選擇一種評(píng)估DED嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)變得異常困難。此外無可靠的疾病進(jìn)展、治療反響評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)會(huì)導(dǎo)致低估臨床試驗(yàn)的成功率，臨床決策復(fù)雜、 困難化。DED進(jìn)展的惡性循環(huán)多種外源、內(nèi)源因子均可引起淚液穩(wěn)定性降低、滲透壓升高，激活滲透壓/機(jī)械應(yīng)激力機(jī)制激發(fā)DED，其可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、細(xì)胞損傷、炎性介質(zhì)釋放、眼表應(yīng)激力增加并損傷上皮細(xì) 胞?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為慢性炎癥反響是DED重要發(fā)病機(jī)制之一。輕中度DED早期，眼睛尚可適應(yīng)、誘發(fā)代償機(jī)制，此階段 D

4、ED對(duì)治療尚有反響。然而如 果初始損傷持續(xù)存在或過于嚴(yán)重，杯細(xì)胞的修復(fù)疲軟、 粘液產(chǎn)生失調(diào)，粘液產(chǎn)生失調(diào)可降低淚膜穩(wěn)定性，誘導(dǎo)不斷升級(jí)的炎癥反響從而形成惡性循環(huán)，不管惡性循環(huán)起于何因，最終都可引起嚴(yán)重的難治性 DED，假設(shè)未予以矯正性/改善性治療那么會(huì)導(dǎo)致永久性損傷。Figi炎癥性干眼的惡性循環(huán)DED體征與病癥的不一致性DED多種病理生理機(jī)制均可刺激角膜感覺神經(jīng)元，因此DED有時(shí)被稱為 病癥性疾病。多數(shù)DED患者病癥與臨床體征相關(guān)性比擬好，然而眾所周知，有些患者自覺病癥的嚴(yán)重程度 與疾病臨床體征不相匹配，也有相當(dāng)一局部病人的體征與病癥相互矛盾。一那么研究提示：40%DED患者的病癥與臨床體征相

5、一致，另一研究提示瞼板腺疾病常無癥 狀21.9% ，有病癥者較少8.6% ，且病癥與眼表損傷的嚴(yán)重程度存在差池，其差異 或可局部歸因于 DED發(fā)病的生理學(xué)機(jī)制。早期輕度DED，痛覺過敏現(xiàn)象可引起明顯的眼部不適卻無明顯眼部組織損傷的征象。慢性 而嚴(yán)重DED，因?yàn)榇鷥敺瓷錂C(jī)制引起角膜知覺下降，不適感覺反而減少，有時(shí)角膜感覺神 經(jīng)元可永久性受損。病癥體征間的矛盾除了生理學(xué)解釋，一些臨床/生物學(xué)指標(biāo)特異性、靈敏性及可重復(fù)性各異也可導(dǎo)致錯(cuò)誤的判斷，從而使得嚴(yán)重程度的評(píng)估困難化、出現(xiàn)病癥體征間的不一致。有項(xiàng)研究中聯(lián)合使用了各項(xiàng)臨床指標(biāo)，但仍有60%以上病人疾病嚴(yán)重程度分級(jí)不充分。鑒于體征、病癥、嚴(yán)重程度間

6、明顯的自相矛盾及脫節(jié)，在評(píng)估一些病人疾病程度時(shí)單純病癥學(xué)是個(gè)相對(duì)較差的指標(biāo)，同時(shí)也是臨床試驗(yàn)中的混雜變量。DED嚴(yán)重程度評(píng)估目前仍無DED嚴(yán)重程度的評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)，2006年德爾菲DED專家小組一致認(rèn)為疾病嚴(yán)重程 度是在抉擇治療措施時(shí)最有用的相關(guān)因素，并提出后來稱為DEWS的DED嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，按照體征、病癥出現(xiàn)的頻率及強(qiáng)度將 DED分為4個(gè)水平。病人自覺病癥包括淚液替代品的需求、 眼部不適、視覺障礙、角膜著染、角膜/淚液體征如 絲狀角膜炎、眼瞼/瞼板腺異常、淚膜破裂時(shí)間基于熒光素染色，TBUT 及Schirmer評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在于其簡(jiǎn)單實(shí)用， 但其依賴患者的嚴(yán)重病癥、嚴(yán)重體征診斷嚴(yán)重

7、性 DED， 因此該標(biāo)準(zhǔn)可能不適合于體征、病癥未同時(shí)出現(xiàn)的患者，小組會(huì)議旨在DEWS方法的根底上優(yōu)化使之適用于嚴(yán)重的 DED。ODISSEY歐洲共識(shí)小組小組確定可以用于評(píng)估眼表情況、有利于估測(cè)疾病嚴(yán)重程度最相關(guān)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)期制定評(píng)估嚴(yán)重DED的方法可以有助于臨床 DED最正確治療方式的選擇，同時(shí)有利于優(yōu)化臨床試驗(yàn) 設(shè)計(jì)。以此為出發(fā)點(diǎn)，10名經(jīng)常診療DED的眼科專家其中1名為美國眼科醫(yī)生共同組 建ODISSEY共識(shí)小組。小組成員首先完成關(guān)于診斷嚴(yán)重DED的最正確臨床、生物標(biāo)準(zhǔn)的問卷，隨后于 2021年9月參加集體會(huì)議回憶嚴(yán)重 DED診斷、治療相關(guān)臨床及科研方面的挑戰(zhàn)及難題，小組共討論了 14個(gè)

8、關(guān)于DED嚴(yán)重程度診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)缺點(diǎn)及特異靈敏性，以達(dá)成共識(shí)、探尋可評(píng)測(cè)嚴(yán)重 DED的簡(jiǎn)單方法?；谂R床判斷及相關(guān)文獻(xiàn)，將標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判度、推薦值分級(jí)，以下為小組討論的指標(biāo)/標(biāo)準(zhǔn)：角膜熒光素染色CFS 、淚液高滲透壓、 Schirmer試驗(yàn)、印跡細(xì)胞、絲狀角膜炎、視覺障 礙、結(jié)膜染色、瞼板腺疾病/眼瞼炎癥、眼瞼痙攣、淚膜破裂時(shí)間TBUT 、像差檢測(cè)、角膜共聚焦顯微鏡、炎癥指標(biāo)HLA-DR、MMP9、細(xì)胞因子、淚液蛋白組學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)治療療 效差。簡(jiǎn)單而實(shí)用的評(píng)估 DED嚴(yán)重程度的方法大量回憶現(xiàn)有知識(shí)、分析討論問卷結(jié)果，小組最終確定了2步法嚴(yán)重DED的診斷指南。該指南闡述了病癥、體征不一致情況的處理，并對(duì)3種

9、不同情況予以量體裁衣評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。第一步：嚴(yán)重DED診斷根本標(biāo)準(zhǔn)首先要確定診斷嚴(yán)重 DED所需的最少根本標(biāo)準(zhǔn)，小組推薦：對(duì)于多數(shù)人病癥評(píng)價(jià)、CFS眼表損傷評(píng)估2個(gè)足以診斷DED的嚴(yán)重程度。病癥及CFS為首要評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)眼部不適、視覺障礙等DED病癥可嚴(yán)重影響患者是的生活質(zhì)量，F(xiàn)DA強(qiáng)調(diào)將患者自我感覺療效作為眼科試驗(yàn)的臨床終點(diǎn)，目前已有有效的問卷用于評(píng)估干眼的病癥。雖然這些評(píng)測(cè)工具經(jīng)濟(jì)上可行、與患者生活質(zhì)量相關(guān)、診斷DED的靈敏度較高、容易量化，但是小組成員認(rèn)為僅病癥評(píng)估的可重復(fù)性差、對(duì)DED診斷欠缺特異性，并且可能會(huì)導(dǎo)致過度治療的出現(xiàn)。眼表疾病指數(shù)OSDI 是最常用的問卷之一，有研究已證實(shí)OSDI及其

10、他標(biāo)準(zhǔn)與疾病嚴(yán)重程度中等相關(guān)，CFS的相關(guān)度也與 OSDI相近。但也有研究認(rèn)為它們的相關(guān)度較差。雖然 如此，大家普遍認(rèn)為 OSDI大于等于30是診斷嚴(yán)重DED的必備條件。作為廣泛用于檢測(cè)、診斷角膜健康狀態(tài)的 CFS，是共識(shí)小組認(rèn)為DED體征中最適合參考的 唯一檢查指標(biāo)。CFS操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好，并且與視力、疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性較好， 目前尚無客觀的量化指標(biāo)， 且其操作需標(biāo)準(zhǔn)化，但CFS 一般評(píng)分大于3便意味著嚴(yán)重 DED。 需提醒的是CFS會(huì)非特異性地著染不管是屈光角膜手術(shù)還是藥物毒性等病因引起的所有損 傷，同時(shí)和其他 DED指標(biāo)一樣，CFS也會(huì)存在混淆、不均勻、假著染等問題。最終，ODI

11、SSEY決定將CFS與病癥評(píng)價(jià)聯(lián)合作為評(píng)估 DED嚴(yán)重程度的首要診斷措施。癥狀、體征一致的患者，OSDI大于33、CFS大于3按照牛津標(biāo)準(zhǔn)無疑可以明確診斷嚴(yán)重DED，所以推薦將此聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)作為診斷指南的第一步，但當(dāng)病癥、體征不一致時(shí)那么需要進(jìn)一步檢查以提高診斷的特異性。第二步：嚴(yán)重DED診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)病癥、體征不一致，即OSDI與CFS嚴(yán)重評(píng)分不一致時(shí)，共識(shí)小組推薦行附加檢查以明確嚴(yán)重DED的診斷。按照第一步 CFS、OSDI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有3種可能的結(jié)果：A: OSDI<33、CFS>3，即盡管出現(xiàn)眼表損傷但病癥卻不支持嚴(yán)重DED ; B : OSDI> 33、CFS=2，病癥嚴(yán)

12、重，但眼表損傷處于臨界范圍或者尚不確定；C : OSDI> 33、CFSC1，即病癥嚴(yán)重而眼表損傷卻不明顯。 A、B、C三種病人的處理取決于進(jìn)一步對(duì) DED嚴(yán)重程度評(píng) 定的結(jié)果。小組將臨床、生物學(xué)指標(biāo)分為2組，每一指標(biāo)均被標(biāo)為決定或有助于嚴(yán)重DED的診斷，表1為小組認(rèn)為可以決定嚴(yán)重 DED診斷的指標(biāo)，表2為有助于嚴(yán)重 DED診斷的指標(biāo)。決定性指標(biāo)表1列出8個(gè)可以決定嚴(yán)重 DED診斷的指標(biāo)，相應(yīng)指標(biāo)的分級(jí)、界值也于表1中列出。除DED。OSDI或CFS夕卜，8條決定指標(biāo)中任意一點(diǎn)滿足即可診斷嚴(yán)重音謝iih-罠韜訓(xùn)兩財(cái)、M上旳制誨玄頸中I辱亟揮頭務(wù)枷瞬；色丘彬 瘢餐口色臥片較.為少碣隹ite

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16、共聚焦顯微鏡檢查、炎癥標(biāo)記物及對(duì)傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療反響差等。雖然這些指標(biāo)在DED診斷及嚴(yán)重程度評(píng)估中具有重要作用，但是仍被列為有助指標(biāo)。是因?yàn)槠溆行杂写鞔_，且并非臨床常用指標(biāo)，同樣也存在評(píng)估其結(jié)果的方法不標(biāo)準(zhǔn)的問題。IM 細(xì)擂劉0為加L喬t啊瞅T碎賀陶低規(guī)沽加產(chǎn)聯(lián)的分刪畑如f 全珈梵如可社芻荷劉州馬；WtttNt 曲彌毎來筒W1U于姐炬#的寓為褂摩 a*砒于知利f® 催田蘋：碗!1誨P 、m *岡隔7««<畑罰人士 flfc血卻 歸傾圭朋卷 樹無檢垃件舊籾他義種胡臨ff上曲菲播標(biāo)oo鮭和電壽魯砂頑他*為且林好播樣需硏;卿 啡気 時(shí)繪臺(tái)tOTT帕t憐驅(qū)曲幅驅(qū)尊希

17、解1勸科超f幀蕈_；卻灑SM 純枷Mil昵無叭 黑無彌的方牛犠hi耳湖南彌定賓住播燈心X憲詁汁3 DR 11 柝用為上肉a宦建炎基snr豊 迭的更粒福悴H值踰慶可褰這干正第歴產(chǎn)阿 破楚*邑婷在貌說礪券中心訊蚊中彈右盤矗it的人貢悶朗*H4OB¥A，劇純滬曲 tm漫1湖侮忖MMMS瞅朗養(yǎng)存：臨柏姙曲和 Lswe芯片歸林ifK剜的fclWW 可1於*«»£序踐mi#iiAWW冊(cè)也域昭 彩BMW； Wve泌、«IMr ! 顯復(fù)璋閒可供菲0»與確戸畫程廈咼科旣性1 狂干附毗加aw?用面晦h 雄紆晰TtS«J算菲財(cái)飾牛出M祈15加執(zhí)僅

18、d的2貳刁期 屈鐵M和舀*輦京:eu=曲不是誤如卻機(jī) 可牌寸用if梯發(fā)、擴(kuò) 畑醛好DED的羸現(xiàn)如l的亦鳩 杯超甲 Rift目棉班抽獅燈節(jié)表2有助于DED診斷的標(biāo)準(zhǔn)/指標(biāo)：ODISSEY共識(shí)小組認(rèn)為支持 DED診斷，但缺乏夠確 立診斷的臨床、生物學(xué)指標(biāo)或評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。DED，干眼病，HLA-DR，人白細(xì)胞抗原，MMP，金屬基質(zhì)蛋白酶，sec,秒，TBUT，淚膜破裂時(shí)間。其它有助性指標(biāo)/因素TBUT為日常用于測(cè)定淚膜穩(wěn)定性的檢查，共識(shí)小組認(rèn)為其在DED診斷、評(píng)估中具有特殊作用，尤其當(dāng)病癥評(píng)分較高而CFS陰性或評(píng)分較低時(shí)必需行 TBUT 例如情況C。但是由于TBUT操作、評(píng)估不夠標(biāo)準(zhǔn)化，因此檢查結(jié)果多種

19、多樣均可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果誤判。小組叮囑：當(dāng)CFS眼表損傷評(píng)分較高、病癥輕微 A或病癥嚴(yán)重、眼表損傷處于臨界時(shí)， 可將TBUT作為有助于診斷嚴(yán)重 DED的指標(biāo)。至于每種情況決定性、有助性指標(biāo)的等級(jí)已更禍nt創(chuàng)吐XXX釁XXXX檀加溯贋舟他改 撇:嘶典虹逹鴻由帝宮XXXXXXX耳価FittIX3£XXXXXM41TUW<3SXXMAXXXXXX戦MAMXXX士雷楊：Iffl董評(píng)、黑曰目爭(zhēng)XXX表3為ODISSEY共識(shí)小組推薦的當(dāng)病癥體征不一致時(shí)確定嚴(yán)重 DED診斷的決定性指標(biāo)及 有助于診斷的指標(biāo)。指標(biāo)/標(biāo)準(zhǔn)按照高到低列出以判定對(duì)診斷的價(jià)值，當(dāng)具有1個(gè)或更多額外指征時(shí)足以診斷嚴(yán)重 DED

20、。*情況C時(shí)，絲狀角膜炎未作為額外的決定性指標(biāo)，因?yàn)镃FS已經(jīng)確定角膜損傷為輕微；#情況B及C，OSDI評(píng)分已經(jīng)充分考慮到角膜敏感性，因此此種情況下并未將角膜敏感性作為額外的決定性指標(biāo)；&情況C，CFS評(píng)分較低，必需行 TBUT檢查來再次證實(shí) DED的診斷。MGD，瞼板腺疾病，DED，干眼病，HLA-DR，人白細(xì)胞抗原-DR，MMP，金屬基質(zhì)蛋白 酶，TBUT，淚膜破裂時(shí)間，sec，秒，mOsm，豪滲量，L,升，NA，不適用，CFS，角 膜熒光素染色，OSDI，眼表疾病指數(shù)Fig 2小組共識(shí)產(chǎn)生的嚴(yán)重 DED分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)：DED，干眼病，TBUT，淚膜破裂時(shí)間, sec，秒，CFS，角

21、膜熒光素染色， OSDI，眼表疾病系數(shù)。情況 A : OSDI V 33、CFS>3病人CFS測(cè)定眼表損傷嚴(yán)重而病癥相對(duì)較輕時(shí)，再具有表3中列出的1個(gè)或1個(gè)以上決定性因素就足以診斷嚴(yán)重 DED，同時(shí)共識(shí)小組注意到，在此種情況下，角膜敏感性下降可以 作為額外的決定性指標(biāo)。臨床中，CF於3加上角膜敏感性嚴(yán)重受損便足可診斷嚴(yán)重DED。情況 B : OSDA33、CFS=2病癥評(píng)分很高，CFS眼表損傷體征為2級(jí)，尚未完全滿足共識(shí)小組制定的診斷指南標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)如果出現(xiàn)表3中額外決定性因素那么可明確嚴(yán)重DED的診斷。情況B與情況A存在本質(zhì)上的不同，且OSDI評(píng)分已經(jīng)將角膜敏感性因素考慮在內(nèi)，因此此時(shí)并

22、未將角膜敏感性作為決定性因素。情況 C : OSDA33、CFSC1情況C代表了大多數(shù)病癥與 CFS評(píng)分不一致的情況，因此需要特別注意。共識(shí)小組建議當(dāng) 患者主訴病癥比擬重與臨床體征不相符時(shí)，診斷DED需要慎重再三。因此，此時(shí)必需進(jìn)行TBUT檢查以估測(cè)淚膜不穩(wěn)定性、明確初始的DED診斷，同時(shí)也需要深一步的問卷等措施來進(jìn)一步全面了解患者生活質(zhì)量、情緒評(píng)估等整體狀況。需要注意：此種情景下并未將絲狀角膜炎作為額外的決定性標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)镃FS已經(jīng)客觀評(píng)價(jià)眼表損傷輕微。與情況 B相同，因?yàn)镺SDI評(píng)分已充分考慮到角膜敏感性問題，因此不需 另外行角膜敏感性檢查。結(jié)論我們旨在尋找可靠的量體裁衣的評(píng)估眼表損傷、同時(shí)可以明確嚴(yán)重DED診斷的指南。由于估測(cè)方法的不標(biāo)準(zhǔn)化、疾病嚴(yán)重程度與臨床/生物學(xué)指標(biāo)相關(guān)性差、個(gè)體間病癥與體征差異較大等因素，確定評(píng)估DED嚴(yán)重程度的可靠指南仍是眼科界未決的難題。DED發(fā)病機(jī)制的惡性循環(huán)可使眼部情況惡化、導(dǎo)致完全不同的DED亞型出現(xiàn)，從而進(jìn)一步阻礙了對(duì)疾病的準(zhǔn)確評(píng)估。O