導管相關性血流感染(CRBSI)

1、導管相關性血流感染（導管相關性血流感染（CRBSICRBSI）的監(jiān)測與預防的監(jiān)測與預防 血流感染是一種非常嚴重的院內(nèi)獲得性感染血流感染是一種非常嚴重的院內(nèi)獲得性感染 2002年美國主要的醫(yī)院感染類型 泌尿系感染 32% 手術部位感染 22% 肺炎 15% 血流感染 14% 其他 17% Klevens RM,etal.Public Health Reports.2007,122:160-166雖然血流感染僅占全部醫(yī)院感染的14%，其導致的死亡卻占到醫(yī)院感染相關死亡的約1/3 新生兒血流感染新生兒血流感染v 在世界各地，每年有160萬新生兒死于感染v 新生兒敗血癥發(fā)病率占活產(chǎn)兒千分之6-38，發(fā)

2、展中國家比發(fā)達國家高3-20倍v 嚴重感染的新生兒病死率高達20%-40%v NICU中，有約33%-66%的新生兒曾發(fā)生醫(yī)院感染導管相關性血流感染現(xiàn)況導管相關性血流感染現(xiàn)況v在美國每年有近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導管，以及1億8千萬個外周導管在使用 每年約有248000例血源性感染發(fā)生，其中大部分與中心靜脈導管有關 導管相關性感染病死率為10%-20%，ICU甚至高達25%或以上 參照靜脈輸液治療手冊 導管相關性血流感染的定義導管相關性血流感染的定義 帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管

3、導管外沒有其他明確的感染源。 實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。 2011年衛(wèi)生部導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）血管內(nèi)導管的類型血管內(nèi)導管的類型血管內(nèi)導管的類型血管內(nèi)導管的類型 CVC PICC PROTCRBSICRBSI的的發(fā)病機制發(fā)病機制微生物引起導管感染的方式有以下三種：微生物引起導管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內(nèi)段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染（2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI（3）微生物污染導

4、管接口和內(nèi)腔,導致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染 其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑 CRBSICRBSI的的危險因素危險因素1 1、導管相關因素、導管相關因素l 導管的選擇導管的選擇 導管的材料與感染的發(fā)生密切相關。 選擇組織相容性好光滑柔韌的導管,以減少血管內(nèi)壁的損傷和感染的發(fā)生,表面越光滑可防止細菌粘附,表面粗糙越易形成血栓; 導管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,單腔導管感染率為 2%5%,雙腔導管感染率 4 . 9%22 . 7%,差異顯著,管腔越多操作過程復雜,感染機會也就會隨之增加l 導管的附加裝置導管的附加裝置 附加裝置可增加污染發(fā)生率l 導管留置時間導管留置時間 放置時間

5、72h感染危險性明顯增加CRBSICRBSI的的危險因素危險因素 2 2、操作相關因素、操作相關因素l 穿刺部位穿刺部位 股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈l 無菌操作規(guī)范性無菌操作規(guī)范性 操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最 主要的病原菌來源。維護時消毒不嚴格可將 細菌帶入管腔l 置管的熟練程度置管的熟練程度 置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比 CRBSICRBSI的的危險因素危險因素 3 3、其它與、其它與CRBSICRBSI相關的因素相關的因素l 輸液輸液 藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會導致微粒污染l 消毒液污染消毒液污染l 靜脈營養(yǎng)液等藥物因素靜脈營養(yǎng)液等藥物因素 血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)

6、測或輸 入全靜脈營養(yǎng)液，則會增加感染概率l 患者情況患者情況 年齡60歲、白細胞減少癥、使用免疫抑 制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠處感染病灶 l 病區(qū)因素病區(qū)因素 病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍 最主要的危險因素是導管插入的持續(xù)時間，插管時的最主要的危險因素是導管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導管護理無菌水平和持續(xù)的導管護理Page 13所有的感染源都應防護輸注藥物接頭敷貼皮膚導管血源性重癥患者：2-4個導管CRBSICRBSI的病原學的病原學v 平均留置3周的導管污染70%來自于接頭和導管腔內(nèi)，而僅30%來源于皮膚和血液播散v 國外報道引起導管相關感染的病原菌主要是凝固酶陰性葡

7、萄球菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌v 在我國最常見者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌肝素帽不同擦拭時間在熒光劑下的表現(xiàn)肝素帽不同擦拭時間在熒光劑下的表現(xiàn) Slide courtesy kristina bryant，kosair childrens hosp一旦懷疑病人發(fā)生CRBSI，應如何處理呢？處處 理理 可疑導管相關性血流感染時可疑導管相關性血流感染時l 應立即停止輸液l 拔除PVC，暫時保留PICC、CVC、PROTl 遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄 一旦確診導管相關性血流感染，立即拔管！一旦確診導管相關性血流感染，立即拔管！

8、中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準.靜脈治療護理技術操作規(guī)范（2014年5月1日實施）CRBSICRBSI的診斷的診斷v 懷疑CRBSI時 擬拔除導管 留外周血培養(yǎng)及導管尖端培養(yǎng) 暫不拔除導管 應從外周靜脈和導管內(nèi)同時取得配對血液標本v 注意事項 在抗菌治療應用前采集血培養(yǎng) 培養(yǎng)瓶應做好標記，標明血標本的采集部位 參照美國感染性疾病協(xié)會血管內(nèi)導管相關感染診斷和處理的臨床實踐指南，2009年更新版本CRBSICRBSI的診斷的診斷實驗室（保留導管）實驗室（保留導管）導管導管外周靜脈外周靜脈條條 件件結果判斷結果判斷+CRBSI可能可能+導管較外周報陽時間快導管較外周報陽時間快120分分鐘鐘CRBSI導管

9、細菌濃度較外周高導管細菌濃度較外周高5倍倍-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為提示可能為CRBSI+-導管定植菌或污染菌導管定植菌或污染菌-非非CRBSIv 一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導管內(nèi)，兩份血源的采血時間應接近（間隔5分鐘）且同時送檢.CRBSICRBSI的診斷的診斷實驗室（不保留導管）實驗室（不保留導管）導管尖端導管尖端外周靜脈外周靜脈I外周靜脈外周靜脈II結果判斷結果判斷+/-CRBSI-+/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為乏其他感染的證據(jù)則

10、提示可能為CRBSI+-導管定植菌或污染菌導管定植菌或污染菌-非非CRBSIv 從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導管，剪下導管尖端5cm或近心端，一并送細菌室培養(yǎng).血液抽出后，立即以無菌方式注入血培養(yǎng)瓶，充分混合后送檢。如不能立即送檢，應室溫存放，切勿放入冰箱保存Page 24有效的干預措施可以使CRBSI明顯減少CRBSI是是后果嚴重而又可預防的感染后果嚴重而又可預防的感染 Page 25CRBSICRBSI的預防的預防 置管時置管時 v（1）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。置管時應當遵守最大限度的無菌 屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、 口罩、無菌手套，穿

11、無菌手術衣v（2）嚴格按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手并戴無菌手套后， 盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立即更 換 v（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅 菌水平CRBSICRBSI的預防的預防 置管時置管時v（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點 v（5）采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿 刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消 毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管 操作 v（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜 帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當進行置管操作

12、Page 27CRBSICRBSI的預防的預防 置管后置管后 v（1）應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高 熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋v（2）應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌 紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮 濕、松動、可見污染時應當立即更換v（3）醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生 規(guī)范CRBSICRBSI的預防的預防 置管后置管后v（4）保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（接口）的橫切面及外圍。如有血跡等污染時，應當立即更換 v（5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導 管淋濕或浸入水中 v（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后， 應當及時更換輸液管路 CRBSICRBSI的預防的預防 置管后置管后v（7）嚴格保證輸注液體的無菌 v（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的