結(jié)腸癌臨床路徑

1、結(jié)腸癌臨床路徑結(jié)腸癌臨床路徑（2009年版）一、結(jié)腸癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10:C18,D01.0）行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）（ICD-9-CM-3:45.4,45.73-45.79,45.8）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生生版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生生版社），NCCN結(jié)腸癌臨床實踐指南（中國版，2009年第一版）1 .腹脹、腹痛、大便習(xí)慣改變、便血、貧血等臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物。2 .大便隱血試驗多呈持續(xù)陽性

2、。3 .影像學(xué)檢查提示并了解有無器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4 .纖維結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作由病理診斷。5 .術(shù)前應(yīng)判斷是早期結(jié)腸癌還是進展期結(jié)腸癌，并根據(jù)上述檢查結(jié)果進行臨床分期。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生生版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生生版社），NCCN結(jié)腸癌臨床實踐指南（匚國版，2009年第一版）1 .局部切除術(shù)或結(jié)腸區(qū)段切除手術(shù)：早期結(jié)腸癌。2 .根治手術(shù)（結(jié)腸癌根治術(shù)）：進展期結(jié)腸癌，無遠處轉(zhuǎn)移,腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的結(jié)腸癌患者。3 .腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。4 .姑息手術(shù)（結(jié)腸癌姑息切除

3、術(shù)、短路或造口術(shù)）：有遠處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、生血的結(jié)腸癌患者。（四）標準住院日為14-21天。（五）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合ICD-10:C18,D01.0結(jié)腸癌疾病編碼。2 .術(shù)前評估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評估，符合手術(shù)條件者可以進入路徑。3 .當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）3-5天。1 .所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等

4、）；（3）胸片、心電圖;（4）結(jié)腸鏡和/或鋼劑灌腸造影、腹盆腔CT;（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。2.根據(jù)患者病情，必要時行超聲心動圖、肺功能、PET-CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第W7天。1 .麻醉方式：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。2 .手術(shù)耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用）。3 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4 .術(shù)中病理：冰凍（必要時）。5 .輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w10天。1 .術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分

5、類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)數(shù)目）;（2）免疫組化；（3）分子生物學(xué)指標。2 .必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、消化道腫瘤標志物。3 .術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）由院標準。1 .引流管拔除，傷口無感染（或門診可以處理）。2 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1 .圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。2 .結(jié)腸癌根治術(shù)中，結(jié)腸的切除范圍根據(jù)腫瘤部位、大小、浸潤程度等決定，可分為右半結(jié)腸切除、橫結(jié)腸切除、左半結(jié)

6、腸切除、乙狀結(jié)腸切除、全結(jié)腸切除、聯(lián)合臟器切除術(shù)等。14要診療工二、結(jié)腸癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10:C18,D01.0）行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）（ICD-9-CM-3:45.4,45.73-45.79,45.8）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年一月一日出院日期：年月日標準住院日：14-21天住院第4天（手術(shù)準備日）口簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書口麻醉科醫(yī)師看住院第1天住院第2-3天口詢問病史與體格檢查口上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估口完成上級醫(yī)師口上級醫(yī)師查房口完成術(shù)前準備與

7、術(shù)前評估口根據(jù)體檢、檢查等結(jié)果，進查房記錄行術(shù)前分期,患者并完成口確定診斷和手制訂手術(shù)方案“麻醉前評術(shù)日期重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口外科護理常規(guī) 口二級護理飲食臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常 規(guī)、大便常規(guī)口肝腎功能、電 解質(zhì)、血糖、 血型、凝血功 能、血脂、消 化道腫瘤標志 物、感染性疾 病篩查胸片、心電圖、 腹盆腔CT病理檢查 口肺功能、超聲 心動圖、長期醫(yī)囑：口外科護理常規(guī) 口二級護理飲食口患者既往疾病 基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：口結(jié)腸鏡和/或助劑灌腸造影術(shù)前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或 消化道梗阻患 者）口明晨禁食水當晚次日晨腸 道準備各一次估”口向患者及家屬 交待圍手術(shù)期 注意事項長期醫(yī)囑:口外科護理常規(guī)口

8、二級護理臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：口常規(guī)準備明日在全麻或連續(xù) 硬膜外麻醉下 行結(jié)腸癌根 治術(shù)腹腔鏡 下結(jié)腸癌根治 術(shù)+短路造口 手術(shù)口明晨禁食水口明晨留置胃管、尿管口常規(guī)皮膚準備當晚次日晨腸道準備各一次PET-CT（必要時）口抗菌藥物、一土要護理工作口介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度口入院護理評估口指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進行檢查告知特殊檢查（如結(jié)腸鏡、下消化道造影等）注意事項口入院第二日晨空腹留取化驗口實施相應(yīng)級別護理飲食指導(dǎo)口相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo)口腸道準備告知患者檢查日晨禁食水口手術(shù)前皮膚準備、配血、抗菌藥物皮試口手術(shù)前腸道準備及物品準備手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識的指導(dǎo)告知患者術(shù)日晨禁食水病情變異記錄

9、口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有因：1.2.,原護士簽名醫(yī)師簽名要 診 療 工 作重 占 八、 醫(yī) 囑住院第5天（手術(shù)日）口術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍口確定有無麻醉并發(fā)癥口上級醫(yī)師查房口確定有無手術(shù)并發(fā)癥口向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項長期醫(yī)囑:口外科術(shù)后護理常規(guī)口一級護理口禁食水口胃腸減壓接負壓吸引記出入量口腹腔置引流管接無菌袋住院第6天（術(shù)后第1天）口上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染口完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄長期醫(yī)囑：口同前臨時醫(yī)囑：測BRP口補液口抗菌藥物口根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血

10、住院第7天（術(shù)后第2天）口上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染口完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄口根據(jù)引流情況決定拔除引流管長期醫(yī)囑：口同前臨時醫(yī)囑：測BP、P口補液口根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理口抗菌藥物：根糖等口止痛（必要時）口留置尿管接無菌袋午時醫(yī)蜂測BRP吸氧手術(shù)中標本送病理檢查口抗菌藥物口補液據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果進行調(diào)整口根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等要 護 理 工 作口術(shù)日晨完成術(shù)前常規(guī)準備口置胃管、尿管,術(shù)前半小時靜脈輸注抗菌藥物口全麻復(fù)蘇物品準備口執(zhí)行一級護理口觀察患者情況口書寫重癥護理記錄口準確記錄出入且里口執(zhí)行一

11、級護理口禁食水口半臥位口觀察患者病情變化口書寫重癥護理記錄口準確記錄出入且里口各種引流管的觀察與護理協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并口執(zhí)行級別護理口禁食水口觀察患者病情變化口書寫重癥護理記錄口準確記錄出入且里口各種引流管的觀察與護理協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生口各種引流管的發(fā)癥發(fā)生口用藥及相關(guān)治CC觀察與護理1腹壁造口患者執(zhí)行造口護理常規(guī)：評估患者疼痛等級，實施疼痛護理口用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)療指導(dǎo)口心理疏導(dǎo)和生活護理病情變異記錄無因：1.2.有，原口無口有，原因：1.2.口無口有因：1.2.,原護士簽名醫(yī)師簽名主要診療工作重點醫(yī)囑住院第8-11天（術(shù)后第3-7天）口上

12、級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染口根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管口根據(jù)引流情況決定拔除引流管長期醫(yī)囑：口外科二級護理常規(guī)口飲食（酌情）臨時醫(yī)囑：口測BRP口拔胃管口拔尿管口補液（逐步增加經(jīng)口進食量，減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止）口根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行住院第12-17天（術(shù)后第8-12天）口上級醫(yī)師查房，手術(shù)效果評估口根據(jù)引流情況決定拔除引流管長期醫(yī)囑：外科三級護理常規(guī)飲食（逐步恢復(fù)）臨時醫(yī)囑： 測BP、P口拔除引流管口拆線19引流等相應(yīng)處理口抗菌藥物治療（酌情）口根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等要 護 理 工 作炳 情 變 異 記口執(zhí)行級別護理 飲食指導(dǎo)口觀察患者病情變化 準確記錄出入量 協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生口觀察患者排便情況口用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)口心理疏導(dǎo)和生活護理 無口有，原因:1.2.口執(zhí)行級別護理 飲食指導(dǎo)口觀察患者病情變化 協(xié)助患者活動，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生口觀察患者排便情況口用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)口心理疏導(dǎo)和生活護理 無口有，原因：1.時間住院第13-20天（術(shù)后第13天）住院第14-21天（出院日）錄護士簽名醫(yī)師簽名二