1998-2010年珠海市地中海貧血大規(guī)模人群的遺傳篩查和產(chǎn)前診斷結(jié)果分析

1、1998-2010年珠海市地中海貧血大規(guī)模人群的遺傳篩查和產(chǎn)前診斷結(jié)果分析地中海貧血（地貧）是一組由于珠蛋白基因缺陷引起的珠蛋白肽鏈合成減少，使鏈/非0c鏈比例失衡所致的遺傳性溶血性疾病，0c地貧和B地貧是其中的主要類型，因該病首先在地中海沿岸國家意大利的后裔中發(fā)現(xiàn)而得名。地貧高發(fā)于熱帶和亞熱帶地區(qū)，我國長江以南各?。▍^(qū)），特別是廣東、廣西、海南三省（區(qū)）是人群發(fā)生率最高的省份，廣東和廣西人群中和（3地貧基因攜帶率合計分別高達(dá)11"%和”,98%。由于嚴(yán)重類型（包括重型和中間型）口或（3地貧均為致死性或致殘性血液病，目前尚無理想的治愈方法，故在日前，通過大規(guī)模人群的遺傳篩查、遺傳咨詢

2、和產(chǎn)前診斷避免受累胎兒的出生是最佳選擇。WH0的人類遺傳病計劃將地貧列為在發(fā)展中國家開展人群預(yù)防的六大疾病之一。在控制嚴(yán)重類型地貧患兒出生方面，地中海沿岸國家、我國臺灣和香港地區(qū)等通過人群預(yù)防監(jiān)控已取得了舉世矚日的成果，如塞浦路斯和我國臺灣的重型（3地貧患兒的出生率分別接近于零和1.2/10萬。我國的廣東省衛(wèi)生廳、珠海市政府先后于2000年和2007年下達(dá)了關(guān)于在婚前醫(yī)學(xué)檢查（婚檢）中開展地貧篩查的有關(guān)文件，把地貧篩查作為婚檢必查項目之一。在強有力的政策支撐下，廣州市婦嬰醫(yī)院在20世紀(jì)90年代初通過產(chǎn)前篩查地貧攜帶者成功實施了中國大陸首個前瞻性地貧預(yù)防計劃。本課題組則以珠海市為基地，嘗試開展地

3、貧的大規(guī)模人群篩查和預(yù)防的實踐工作，總結(jié)出一套符合中國國情的基于社區(qū)水平的地貧預(yù)防控制模式，并取得良好的預(yù)期效果。為擴大該模式的推廣應(yīng)用范圍，提高大范圍、大規(guī)模人群的地貧預(yù)防網(wǎng)絡(luò)的系統(tǒng)建設(shè)水平，本研究總結(jié)了自19982010年共13年的珠海市地貧大規(guī)模人群篩查和預(yù)防控制計劃的實施效果，現(xiàn)報道如下。資料與方法一、人群對象和地貧篩查策略1.篩查對象:婚檢人群和常規(guī)產(chǎn)前檢查人群。采用地貧雜合子篩查策略,進行和B地貧特征的篩查。珠海市下轄香洲區(qū)、金灣區(qū)、斗門區(qū)和橫琴開發(fā)區(qū)，總計8個街道和15個鎮(zhèn)。本研究為面向整個珠海市常住人口的大規(guī)模人群地貧預(yù)防控制計劃，本計劃前期（1998年1月1日-2003年I2

4、月31日）為基于社區(qū)水平的預(yù)防計劃，主要針對婚檢對象進行地貧篩查，珠海市婦幼保健院是珠海市的婚育指導(dǎo)中心；后期（2004年1月1日-2010年12月31日）則為基于醫(yī)院水平的預(yù)防計劃：主要針對在珠海市婦幼保健院常規(guī)產(chǎn)前檢查的孕婦及其配偶進行地貧篩查。基于社區(qū)水平的地貧預(yù)防控制計劃已于19982003年通過婚前地貧篩查網(wǎng)絡(luò)成功實施并取得良好的社會效益和間接的經(jīng)濟效益，有關(guān)婚前檢測網(wǎng)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)、地貧篩查策略、地貧基本知識的宣教和普及、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)和地貧篩查技術(shù)流程等見參考文獻(xiàn)10。由于2003年10月1日開始，我國實行新的婚姻登記條例由“強制婚檢”改為“自愿婚檢”，客觀上使上述婚前地貧篩查網(wǎng)

5、絡(luò)失去了政策的支撐，故從2004年1月1日開始，本預(yù)防控制計劃的人群轉(zhuǎn)為以珠海市婦幼保健院的產(chǎn)前檢查孕婦及其配偶為主。2,地貧初篩和血液學(xué)表型分析：本計劃依照有關(guān)的“血紅蛋白病實驗室診斷指南”進行地貧的初篩和確診，即紅細(xì)胞指標(biāo)測定用于地貧的初篩,lm紅蛋白(hem。globlll,Hb)分析用于和B地貧的分型，鐵代謝指標(biāo)測定包括血清鐵(serumir。n,SI)和鐵蛋白(scrum免Hhin,sF)用于區(qū)分缺鐵性貧血。采用全自動血細(xì)胞五分類分析儀(美國Coulter公司產(chǎn)品)測定平均紅細(xì)胞體積(mcancorpuscLllarvcllume,McV)和平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(meancorpu

6、scuhlemoglohn,McH)等紅細(xì)胞指標(biāo);高效液相色譜分析儀則用于Hb分析;化學(xué)比色法和免疫比濁法分別用于8.和SF的測定。3.地貧的基因診斷：采用單管多重跨越斷裂點的PCR(gap-PCR政術(shù)115J檢測中國人3種常見的缺失型地貧突變，即東南亞缺失型(SoutheastAoadelctionifpe,-SEA)、右側(cè)缺失一37)和左側(cè)缺失(-%42);而基于PCR的反向點雜交技術(shù)則用于中國人17種常見B地貧點突變和3種常見的非缺失型口地貧突變(*T,即HbCS、HbQs和HbWS)的檢測。-%37、-%42和T基囚攜帶者的血液學(xué)表型與健康人無異，須通過地貧基囚診斷才能檢出，故叉稱靜止

7、型0c地貧。4,產(chǎn)前診斷的操作流程：對于基因診斷發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重類型地貧胎兒的高風(fēng)險夫婦，進行羊膜腔或臍靜脈穿刺，采集用于產(chǎn)前診斷的羊水或臍帶血樣品。產(chǎn)前地貧基因診斷的質(zhì)量控制嚴(yán)格按照“地中海貧血預(yù)防控制操作指南叫進行。在知情同意選擇的情況下，對嚴(yán)重類型地貧高風(fēng)險胎兒實施產(chǎn)前基囚診斷并終止妊娠。胎兒引產(chǎn)或出生后，留取引產(chǎn)胎兒的'b臟血、出生后的臍帶血或靜脈血行進一步的Hb電泳或珠蛋白基因分析以驗證產(chǎn)前診斷的結(jié)果。二、數(shù)據(jù)計算和統(tǒng)計學(xué)方法1嚴(yán)重類型地貧胎兒的理論發(fā)生數(shù)的計算：根據(jù)珠海市戶籍人群中和B地貧基因攜帶率t2和自由婚配方式以及每年度新生兒出生數(shù)，可計算出該年度嚴(yán)重類型地貧胎兒的理論發(fā)生

8、數(shù)。例如：珠海市戶籍人群東南亞缺失型-SEA）和靜止型0c地貧（-0c37、雙42和T）的攜帶率分別為4.78%和4.13%21,按照自由婚配和孟德爾遺傳原理，當(dāng)?shù)厝巳撼錾鶫bBalt水腫綜合征和HbH病胎兒的概率合計為：（4.78%X478%+478%X4,I3%）/4=I。064%。,以20.09年為例，珠海市出生z357例新生兒,理論上當(dāng)?shù)貒?yán)重類型口地貧胎兒的例數(shù)為26例。2,嚴(yán)重類型口地貧胎兒的干預(yù)效果評估：某年度通過干預(yù)減少的嚴(yán)重類型口地貧胎兒出生率（）=（當(dāng)年干預(yù)阻止嚴(yán)重類型口地貧胎兒出生數(shù)/當(dāng)年嚴(yán)重類型地貧胎兒理論發(fā)生數(shù)）X1OO%。以2009年為例,理論上當(dāng)年嚴(yán)重類型口地貧胎兒

9、發(fā)生數(shù)為26例,通過干預(yù)阻止7例受累胎兒出生，因此,20.09年度減少的嚴(yán)重類型口地貧胎兒出生率為7/26x1oo%=27%。3統(tǒng)計學(xué)方法：采用叩SS10,0軟件進行有關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理、分析,計量資料結(jié)果以勇士s表示。計數(shù)資料結(jié)果以率表示。結(jié)果一、人群篩查結(jié)果1 .婚前地貧篩查結(jié)果：在，9982oo3年這6年基于社區(qū)水平的地貧預(yù)防控制計劃期間，本預(yù)防控制計劃共篩查了82813例擬婚育齡青年，每年的平均篩查例數(shù)是113802例（13802士1775）例,婚檢地貧篩查專業(yè)介紹中醫(yī)知識：涵草堂雀斑官網(wǎng)http：/覆蓋率為92.698%(82813/89336)其中作為婚育指導(dǎo)中心的珠海市婦幼保健院

10、共完成了40777例婚檢，約占49.240%(40777/82813>2 .產(chǎn)前地貧篩查結(jié)果：由于國家婚姻登記制度的改變，從2004年1月1日開始，婚前篩查人數(shù)銳減，本預(yù)防控制計劃將重點轉(zhuǎn)移至珠海市婦幼保健院常規(guī)產(chǎn)前檢查的孕婦及其配偶。從2000年1月1日起，截止2010年12月31日，珠海市婦幼保健院共篩查了繃8例孕婦(因其他醫(yī)院未系統(tǒng)開展產(chǎn)前地貧篩查，故僅統(tǒng)計珠海市婦幼保健院的數(shù)據(jù)),平均每年篩查5820.例，占全市產(chǎn)前地貧篩查覆蓋率的27.667%(40768/147352)其中34.5711%(I14094/40768)為針對妊娠夫婦雙方的篩查。3 .地貧篩查陽性率：在所篩查的1

11、41166例個體中(其中婚前地貧篩查85522例、產(chǎn)前地貧篩查415s例、篩查的配偶14141例),通過血液學(xué)表型篩查共檢出10726例地貧陽性個體，其中a地貧7393例、(3地貧3333例,和B地貧陽性檢出率分別為5.207%(7393/141166和2.361%(3333/141166>通過地貧特征血液學(xué)表型篩查和基因診斷共發(fā)現(xiàn)夫婦雙方均為同型地貧的高風(fēng)險夫婦有257對(其中地貧I90對、B地貧臼對)，檢出96對夫婦為非同型地貧攜帶者(夫婦一方為地貧、另一方為B地貧)。二、產(chǎn)前診斷結(jié)果本預(yù)防控制計劃共篩出笏7對高風(fēng)險夫婦，她們均接受珠海市婦幼保健院婚檢醫(yī)師的婚育指導(dǎo)或產(chǎn)前診斷中心醫(yī)師

12、的遺傳咨詢。截止2010年底，已有251對(97.7%,251/257)嚴(yán)重類型地貧高風(fēng)險妊娠夫婦接受了產(chǎn)前診斷，其中和（3地貧分別為185對和苗對。嚴(yán)重類型地貧高風(fēng)險胎兒產(chǎn)前基因診斷的結(jié)果見表2。在知情同意選擇的原則下，所有妊娠了嚴(yán)重類型0c或（3地貧胎兒的孕婦均在圍產(chǎn)期接受了終止妊娠，合計減少了72例地貧嚴(yán)重遺傳缺陷患兒的出生，其中HbBart水腫綜合征39例、HbH病10例、重型（3地貧20.例。產(chǎn)前診斷結(jié)果與胎兒出生或引產(chǎn)后的Hb電泳或基因診斷結(jié)果完全吻合。三、預(yù)防控制效果根據(jù)珠海市衛(wèi)生局提供的該市各年度圍產(chǎn)兒的數(shù)據(jù)，通過13年的干預(yù),共阻止（19）例HbBart水腫綜合征胎兒和HbH

13、病胎兒出生，嚴(yán)重類型地貧胎討論一、從基于社區(qū)水平向基于醫(yī)院水平地貧預(yù)防控制模式的轉(zhuǎn)變按照珠海市戶籍人群地貧基因攜帶率和年均出生1臼萬新生兒計算，該市每年可能出生嚴(yán)重類型地貧（包括HbH病）患兒約”例，嚴(yán)重類型地貧患兒年平均出生率高達(dá)1.3%。若能實現(xiàn)有效控制珠海市嚴(yán)重類型地貧患兒的出生，對當(dāng)?shù)氐娜丝谫|(zhì)量改善會有重要貢獻(xiàn)。本研究開展的珠海市地貧大規(guī)模人群預(yù)防控制計劃分兩階段進行，第一階段（19982003年）以基于社區(qū)水平的預(yù)防控制模式為主要內(nèi)容進行實踐，第二階段（20042010年）則主要實施了基于醫(yī)院水平（即以醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)前檢查人群為地貧篩查對象）的地貧預(yù)防控制計劃。由于2003年10月1日起

14、我國實施新的婚姻登記條例，婚檢由過去“強制性”變?yōu)椤白栽感浴钡娜诵曰芾?，珠海市婚檢地貧篩查覆蓋率由20.8年之前的”。8%急劇下降至8.889%(2709/3047820.04-20Q5年),珠海市雖從20.07年10月1日起實施常住人口免費婚檢政策，但近幾年的婚檢率仍徘徊在30%左右。為應(yīng)對這一新情況，本計劃第二階段及時調(diào)整了地貧篩查策略，取得了預(yù)期效果。二、優(yōu)化產(chǎn)前篩查的技術(shù)流程，提高嚴(yán)重類型地貧高風(fēng)險妊娠的檢出率從1998年至20.10年13年間，通過婚前地貧篩查和產(chǎn)前地貧篩查共篩出37對嚴(yán)重類型地貧高風(fēng)險夫婦(口和(3地貧各為190對和臼對)，其中有維。4%(109/257)的高風(fēng)險

15、妊娠是最近5年(20.062010年)通過產(chǎn)前地貧篩查檢出的。這是因為本課題組在基于社區(qū)水平預(yù)防控制模式的經(jīng)驗和教訓(xùn)以及HbH病基因型與臨床表型關(guān)系研究”的基礎(chǔ)上，按照本課題組總結(jié)出來的產(chǎn)前地貧篩查技術(shù)操作流程篩查地貧基因攜帶者，有效地檢出了靜止型0c地貧攜帶者，從而使產(chǎn)前檢查人群中地貧檢出率從2008年之前的5%以下提高至近2年的9%左右。通過產(chǎn)前大規(guī)模人群篩查發(fā)現(xiàn)的上述笏7對嚴(yán)重類型地貧高風(fēng)險夫婦中有笏1對已在系統(tǒng)監(jiān)控下進行了產(chǎn)前診斷，杜絕了72例嚴(yán)重類型地貧患兒的出生，其中HbBart水腫綜合征39例、HbH病10例、重型(3地貧20.例。HbH病為中間型地貧，其臨床表型異質(zhì)性很大，可有

16、輕至重度貧血和黃疸。有的病例還有輕中度的肝脾腫大，甚至靠輸血維持性命。該病雖為非致死性疾病，但是一種非良性的遺傳性血液病，嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量。對于HbH病高風(fēng)險胎兒是否作為產(chǎn)前診斷適應(yīng)證臨床需慎重對待，要嚴(yán)格遵循“知情選擇”的倫理學(xué)原則。本預(yù)防控制計劃所診斷的10例HbH病高風(fēng)險夫婦，在遺傳咨詢后均選擇了產(chǎn)前診斷并終止妊娠。三、嚴(yán)重類型0c地貧胎兒出生率得到有效控制珠海市戶籍人群中%地貧攜帶率（8.9%）遠(yuǎn)高于（3地貧攜帶率（2.4%）,且重型地貧所引起的HbBart水腫綜合征為圍產(chǎn)期致死性疾病，易于進行圍產(chǎn)期出生缺陷監(jiān)測；而嚴(yán)重類型（包括重型和中間型）（3地貧胎兒出生時與正常新生兒無異，受累的（3地貧胎兒多于出生后36個月才表現(xiàn)出貧血，且呈進行性加重，難以進行圍產(chǎn)期出生缺陷監(jiān)測。實際阻止出生的（3地貧胎兒數(shù)高于理論值，囚其巾包含通過回顧性產(chǎn)前診斷（針對已生育過重型（3地貧的家庭）所積累的流產(chǎn)重型B地貧胎兒例數(shù)。本預(yù)防控制計劃以珠海市每年圍產(chǎn)期HbBart水腫綜合