上消化道穿孔

1、上消化道穿孔定義：消化道穿孔是由于不同誘因?qū)е挛溉菸锿庖缰粮鼓で欢鸬幕瘜W(xué)性腹膜炎稱消化道穿孔.消化道穿孔的誘因：1 .最常見的原因是消化性潰瘍,是潰瘍病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,病人的胃穿孔主要是暴飲暴食所致,暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加,而酸性物質(zhì)的增加會使胃部的潰瘍不斷加深,穿透肌層,漿膜層,最后穿透胃或十二指腸壁而因誘發(fā)胃穿孔.2 .酗酒、進(jìn)食刺激及粗糙性食物3 .情緒波動,過度勞累4 .服用某些藥物如類固醇,激素,阿司匹林等急性穿孔后胃酸、膽汁、胰液和食物腹腔化學(xué)性腹膜炎化膿性腹膜炎68小時后.十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部,胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎.十二指腸潰瘍穿孔遠(yuǎn)較胃

2、潰瘍穿孔多見,但胃潰瘍穿孔一般較十二指腸穿孔為大.它起病急、病程重、變化快,常需要緊急處理,治療不及時就可導(dǎo)致死亡.病癥:1.腹痛忽然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的病癥.疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位,常呈刀割或燒灼樣痛,一般為持續(xù)性,但也有陣發(fā)生性加重.疼痛很快擴散至全腹部,可擴散到肩部呈刺痛或酸痛感覺.2 .休克病癥穿孔初期,患者常有一定程度休克病癥,病情開展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹,病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象.3 .惡心、嘔吐約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐,并不劇烈,腸麻痹時嘔吐加重,同時有腹脹,便秘等病癥.4 .其他病癥：發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象,但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)

3、.檢查1 .體格檢查：腹壁壓痛,反跳痛、肌緊腹膜炎病癥,肝濁音區(qū)縮小或消失.2 .診斷性腹腔穿刺可抽出含膽汁或食物殘渣的膿性液體,診斷結(jié)果較為明確.3 .X線可見上腹部有游離氣體.此外還有B超,CT檢查也可以幫助疾病.上消化道急性穿孔期禁忌胃鏡檢查消化道穿孔需與以下病癥相互鑒別：1 .上消化道出血：由潰瘍病引發(fā)的上消化道出血也較常見,它以嘔血和黑糞為主,常伴有血容量缺乏的臨床表現(xiàn),也是常見的急癥.2 .消化道狹窄：由炎癥等引發(fā)的消化道狹窄,它主要有吞咽困難的病癥,嚴(yán)重者不能進(jìn)食.3 .消化道激惹：消化道激惹又稱腸易激綜合征.指的是一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現(xiàn)的臨

4、床綜合征.治療：一.保守治療：(1) 一般情況良好,病癥及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔(2)穿孔已超過24小時(3)胃十二指腸造影證實穿孔已封閉(4)無出血及惡變等并發(fā)癥1 .給予禁食,胃腸減壓,以免食物與胃腸分泌液流入腹腔,不利于穿孔的閉合.2 .輸液應(yīng)用抗生素,抗炎治療,應(yīng)用奧美拉喳等抑制胃酸保護(hù)胃粘膜的藥物,補充水電解質(zhì)等支持治療.3 .在未確診前不可濫用止痛藥物,禁食禁水禁熱敷,以免掩蓋和加重病情.4 .在治療過程中,要嚴(yán)格觀察病人,如果腹痛明顯減輕,腹壁壓痛,腹肌緊開始局限于上腹部,腸鳴音恢復(fù)或有排氣,排便,說明治療有效果,如果治療68小時候,病癥體征不見好轉(zhuǎn)反而加重,需要立即手術(shù)治

5、療.5 .老年人由于各器官的功能減退,對有害物質(zhì)的刺激反響水平差.所以,發(fā)生穿孔時臨床病癥不典型,往往在病情較嚴(yán)重時,患者不一定出現(xiàn)典型的腹膜炎體征,血白細(xì)胞及其中性不一定增高.常給患者本身產(chǎn)生一定的錯覺,導(dǎo)致就診晚,因此老年上消化道潰瘍穿孔并發(fā)癥多,死亡率高.二.手術(shù)：一旦確診,大多須立即手術(shù),特別像飽餐后的穿孔,常合并有彌漫性腹膜炎,需在612小時進(jìn)行急診手術(shù).手術(shù)方式一般有：穿孔修補手術(shù),胃大局部切除手術(shù)等,現(xiàn)在的微創(chuàng)手術(shù)年代,采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔,病人痛苦少、并發(fā)癥低、療效和開腹手術(shù)相當(dāng),在確診的同時完成治療,避免因誤診而對病人造成更大的創(chuàng)傷.三.術(shù)后護(hù)理1 .根據(jù)

6、手術(shù)方式及麻醉方式安置體位,固定好各種管道,防脫落.假設(shè)為硬膜外麻醉應(yīng)平臥46h,假設(shè)為全麻在患者未清醒前應(yīng)去枕平臥,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢.血壓平穩(wěn)后取半臥位,有利于呼吸并預(yù)防膈下膿腫,減輕腹部切口力有效緩解疼痛2 .密切觀察生命體征及神志變化,尤其是血壓及心率的變化.3 .胃腸減壓護(hù)理：保持胃腸減壓通暢,減少胃的積氣、積液,維持胃處于排空狀態(tài),有利于吻合口早日愈合.胃管有凝血塊或食物堵塞時及時用注射器抽出,生理鹽水1020ml反復(fù)沖洗胃管致其通暢；密切觀察引流管顏色及性質(zhì)：記錄引流量,胃大切多在24小時有舊性血液流出,2448小時轉(zhuǎn)為草綠色胃液,做好口腔護(hù)理,做好健康指導(dǎo).仔細(xì)講解胃管

7、的作用及留置的時間,取得患者的合作.預(yù)防其自行拔管,預(yù)防重復(fù)插管給患者造成痛苦和不良后果.4 .腹腔引流管的護(hù)理腹腔引流管要妥善固定,預(yù)防牽拉、受壓、打折.保持其通暢,以利于腹腔滲出液積聚于盆腔最低位和引流,同時也可減少毒素的吸收.術(shù)后24h注意觀察有無出血的征兆,一般術(shù)后引流量W50ml,淡紅色,多為術(shù)中沖洗液.每日更換引流袋預(yù)防逆行感染,同時利于觀察.5 .由于消化道重建改變了正常的解剖生理關(guān)系,飲食要少食多餐,循序漸進(jìn).術(shù)后72小時腸蠕動恢復(fù)可拔除胃管,當(dāng)日可少量飲水.第2日進(jìn)全流食5080ml/次,第3日進(jìn)全流食100150ml/次,腹部手術(shù)后的患者多有腸脹氣,預(yù)防可導(dǎo)致胃腸脹氣的食物

8、,牛奶中含有較多脂肪和酪蛋白,在胃腸不易消化,發(fā)酵后可產(chǎn)生氣體,使腸脹氣加重,不利于腸端動功能的恢復(fù).以蛋湯、菜湯、藕粉為好.第6日進(jìn)半流全量,術(shù)后1014天進(jìn)干飯.2周后恢復(fù)正常飲食.6 .術(shù)后并發(fā)癥的觀察：1術(shù)后出血：嚴(yán)密觀察生命體征變化,腹腔出血常表現(xiàn)為失血性休克表現(xiàn),伴腹脹,壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥,因此要嚴(yán)密觀察腹部情況2感染：注意體溫變化.飽餐后的胃、十二指腸急性穿孔造成彌漫性腹膜炎,術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染.患者一般術(shù)后35天體溫逐漸恢復(fù)正常,切口疼痛消失.假設(shè)此時體溫反而增高,局部出現(xiàn)疼痛和壓痛,提示炎癥的存在.3吻合口梗阻：表現(xiàn)為拔胃管后或進(jìn)食后腹脹或伴有嘔吐.4吻合口痿或

9、殘端破裂：多發(fā)生于術(shù)后3天,出現(xiàn)上腹部忽然或局部明顯疼痛.腹肌緊等急性彌漫性腹膜炎病癥5頃倒綜合癥：進(jìn)甜食20秒,出現(xiàn)劍突下不適,心悸,乏力,出汗,頭暈,惡心,嘔吐甚至虛脫,出現(xiàn)病癥時讓病人進(jìn)食,尤其是糖,少量多餐預(yù)防發(fā)生4出院指導(dǎo)1.告知病人及家屬有關(guān)胃十二指腸潰瘍的知識,使其能更好地配合術(shù)后長期治療和自我護(hù)理；指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)情緒,強調(diào)保持樂觀的重要性和方法；勸導(dǎo)病人預(yù)防工作過于勞累,注意勞逸結(jié)合；煙酒有損胃黏膜和健康,勸告病人戒煙酒；與病人討論并方案其治療性飲食,術(shù)后1個月每日進(jìn)食45次,36個月恢復(fù)每日3餐.術(shù)后早期不宜進(jìn)過甜飲食,餐后應(yīng)平臥片刻.選擇高營養(yǎng),富含鐵、鈣、維生素的食物.

10、應(yīng)以易消化、軟爛食物為主,少食油炸、生冷、辛辣刺激性食物；指導(dǎo)藥物的服用時間、方式、劑量,說明藥物的不良反響,預(yù)防服用對胃黏膜有損害的藥物,如阿司匹林、叫味美辛、皮質(zhì)類固醇等；胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)后患者,術(shù)后3個月后行胃鏡檢查了解潰瘍愈合情況；講解術(shù)后遲發(fā)性并發(fā)癥的病癥、體征.出現(xiàn)異常時及時就診.消化道穿孔的健康宣教1 .少吃油炸食物：由于這類食物不容易消化,會加重消化道負(fù)擔(dān),多吃會引起消化不良,還會使血脂增高,對健康不利；2 .少吃腌制食物：這些食物中含有較多的鹽分及某些可致癌物,不宜多吃；3 .少吃生冷食物刺激性食物：粗糙,過冷、過熱和刺激性強的食物對消化道黏膜具有較強的刺激作用,容易

11、引起腹瀉或消化道炎癥；如辣椒、胡椒、濃茶等要預(yù)防,同時戒煙、酒.疼痛劇烈時可進(jìn)食一段時間豆?jié){或牛奶等,少吃多餐,每天58次,病情好轉(zhuǎn)后可改稀飯和面條,逐步回到正常飲食.4 .規(guī)律飲食：研究說明,有規(guī)律地進(jìn)餐,定時定量,可形成條件反射,有助于消化腺的分泌,更利于消化；5 .定時定量：要做到每餐食量適度,每日3餐定時,到了規(guī)定時間,不管肚子餓不餓,都應(yīng)主動進(jìn)食,預(yù)防過饑或過飽；6 .溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以“不燙不涼為度;7 .潰瘍病人進(jìn)食不能快,要細(xì)嚼慢咽：以減輕胃腸負(fù)擔(dān).對食物充分咀嚼次數(shù)愈多,隨之分泌的唾液也愈多,對胃黏膜有保護(hù)作用；8 .飲水擇時：最正確的飲水時間是晨起空腹時及每次進(jìn)餐前1小時,餐后立即飲水會稀釋胃液,用湯泡飯也會影響食物的消化；9 .注意防寒：胃部受涼后會使胃的功能受損,故要