主動脈夾層(內(nèi)科)臨床路徑

1、主動脈夾層內(nèi)科臨床路徑2021年版一、主動脈夾層內(nèi)科臨床路徑標準住院流程一適用對象.第一診斷為主動脈夾層ICD10:I71,001.二診斷依據(jù).根據(jù)?臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊?中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生生版社,2021年、?中國高血壓防治指南2005修訂版?衛(wèi)生部心血管病防治研究中央,中國高血壓聯(lián)盟及2003年JNC7相關(guān)指南.1 .臨床表現(xiàn)：1突發(fā)的持續(xù)劇烈疼痛,呈刀割或者撕裂樣,向前胸和背部放射,亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和頸部.2有夾層累及主動脈及主要分支的臨床表現(xiàn)和體征.2 .輔助檢查：1MRA、CTA或組織多普勒超聲證實主動脈夾層.2多數(shù)患者的血沉、C反響蛋白、D-二聚體明顯升局

2、.三選擇治療方案的依據(jù).根據(jù)?臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊?中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生生版社,2021年、?中國高血壓防治指南2005修訂版?衛(wèi)生部心血管病防治研究中央,中國高血壓聯(lián)盟及2003年JNC7相關(guān)指南.處理原那么：本臨床路徑主要針對主動脈夾層的高血壓危象內(nèi)科治療局部.一旦確診本病,應當立即開始內(nèi)科處理.根據(jù)影像學結(jié)果,對患者DebakeyI型和n型夾層患者,為防止夾層惡化和破裂,應當盡早外科手術(shù)治療.對Debakeym型患者,如病情穩(wěn)定,不伴有并發(fā)癥,可選擇內(nèi)科綜合治療.1 .限制疼痛：可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等,鎮(zhèn)痛有助于限制血壓和心率.根據(jù)疼痛限制情況,可每68小時重復使用一次

3、.缺點是有可能成癮.疼痛劇烈的患者,可采用止痛泵.2 .盡快限制血壓和心率至可耐受的低限,二者同步進行：B1受體阻滯劑和血管擴張劑聯(lián)合應用.首先選用靜脈給藥路徑,如選用硝普鈉加美托洛爾和/或烏拉地爾或艾司洛爾等,快速十分鐘內(nèi)將血壓降至140/90mmHg以下,心率至70次/分以下；假設(shè)病情允許,患者能耐受,逐漸調(diào)整劑量,將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右.穩(wěn)定后,可逐步改用口服降壓藥物,如在B受體阻滯劑和或非二氫叱臟類鈣通道拮抗劑的根底上,加用二氫叱陡類鈣通道拮抗劑J、ARB、ACEI、利尿劑等.四標準住院日為710天.五進入路徑標準.1 .第一診斷必須符合ICD10:171

4、,001主動脈夾層疾病編碼.2 .如患有其他疾病,但在住院期間不需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時,可以進入路徑.(六)住院期間檢查工程.1 .必需的檢查工程：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、血型、凝血功能、血氣分析、血沉、C反響蛋白；(3)心電圖、床旁胸片、超聲心動圖,主動脈CTA或MRA;(4)四肢血壓(ABI).2 .根據(jù)患者情況可選擇：血清心肌損傷標記物、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、D二聚體等.(七)藥物選擇.1.急性期早期用藥.(1)限制疼痛：對持續(xù)劇烈的疼痛,可選用嗎啡、杜冷丁和鎮(zhèn)靜劑等,鎮(zhèn)痛有助于限制血壓和心率.

5、根據(jù)疼痛控制情況,可每68小時重復使用一次.缺點是有可能成癮.疼痛劇烈的患者,可采用止痛泵.(2)盡快限制血壓和心率至可耐受的低限,二者同步進行：B1受體阻滯劑和血管擴張劑聯(lián)合應用.首先選用靜脈給藥路徑,如選用硝普鈉加美托洛爾和/或烏拉地爾或艾司洛爾等,快速10分鐘內(nèi)將血壓降至140/90mmHg以下,心率至70次/分以下,假設(shè)病情允許,患者能耐受,逐漸調(diào)整劑量,將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右.2.急性期病癥緩解后用藥：病癥緩解后,可逐步改用口服降壓藥物,如在B受體阻滯劑和或非二氫叱陡類鈣通道拮抗劑的根底上,加用二氫叱陡類鈣通道拮抗劑、ARB、ACEI、利尿劑等,繼續(xù)將血

6、壓和心率限制在理想水平.八由院標準.1 .疼痛明顯緩解或消失,口服降壓藥物血壓降至100120/60-80mmHg,心率限制在5070次/分.2 .血沉、C反響蛋白明顯下降或恢復正常.3 .沒有急診或近期進行外科手術(shù)或腔內(nèi)介入治療的指征.九變異及原因分析.1 .病情不穩(wěn)定,夾層進展.2 .合并嚴重并發(fā)癥.3 .需要外科手術(shù)或介入治療二、主動脈夾層臨床路徑表單適用對象：第一診斷為主動脈夾層(ICD-10:I71,001)患者姓名：性別：年齡:門診號：住院號：住院日期：年月日住院日期：年月日標準住院日：7-10天發(fā)病時間：年FF時_分到這急診時間=年_月_日_時_分日期到達急診科30分鐘內(nèi)到達急診

7、科30-120分鐘主要診療工作口完成病史采集與體格檢查口描記12導聯(lián)心電圖、床旁X線胸片、心臟及主動脈超聲、測量四肢血壓口生命體征監(jiān)測口對主動脈夾層作出初步診斷和病情判斷口開始鎮(zhèn)痛,限制血壓和心率治療口向患者家屬交待病情口持續(xù)血壓、心率監(jiān)測口鎮(zhèn)痛,限制血壓和心率至理想范圍口行主動脈CTA或MRA僉查口進一步搶救治療口血管外科會診有無急診手術(shù)指證口盡快收住監(jiān)護病房治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口持續(xù)心電、血壓監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑：口描記12導聯(lián)心電圖口測量四肢血壓、床旁X線胸片、心臟及主動脈超聲口血氣、血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血沉、C反響蛋白、血型、血糖口心肌損傷標記物長期醫(yī)囑：口主動脈

8、夾層常規(guī)護理口特級護理重癥監(jiān)護(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等)口吸氧口絕對臥床口記24小時出入量臨時醫(yī)囑：口靜脈使用降壓/限制心率藥物,酌情給予口服藥物口止痛,鎮(zhèn)靜藥物口主動脈CTM者MRA口其他對癥處理主要護理工作口協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費口入院宣教口靜脈取血口主動脈夾層護理常規(guī)口特級護理病情變異記錄無有,原因：1.2.無有,原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第1-3天住院第4-6天住院第7-10天主要診療活動上級醫(yī)師查房口完成病歷書寫口完成上級醫(yī)師查房記錄口進一步完善檢查,并復查后關(guān)異常的生化指標口對各系統(tǒng)功能作出評價口根據(jù)病情調(diào)整診療方案上級醫(yī)師查房口完成上級醫(yī)師查房記錄

9、口根據(jù)病情調(diào)整診療方案口病情穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)普通病房口血管外科會診后尢擇期手術(shù)指證上級醫(yī)師查房口完成三級醫(yī)師查房記錄口根據(jù)病情調(diào)整診療方案口主動脈夾層常規(guī)治療口通知患者和家屬口通知出院處口向患者交待出院后注意事項,預約復診日期口完成出院病歷書寫口將出院記錄副本交給患者口如果患者不能出院,在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方某重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口主動脈夾層常規(guī)護理口特級護理口重癥監(jiān)護持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等口絕對臥床記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：口靜脈藥物降壓和限制心室率口酌情加用口服藥物,根據(jù)血壓、心率調(diào)整藥物的劑量和種類復查血沉、C反響蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)口止痛和鎮(zhèn)靜口其他對癥治療長期醫(yī)囑：口主動脈夾層常規(guī)護理口特級護理口重癥監(jiān)護持續(xù)心電、血壓監(jiān)測等口絕對臥床臨時醫(yī)囑：口逐步撤除止痛,鎮(zhèn)靜治療口逐步撤除靜脈降壓和控制心室率藥物口逐步加用口服降壓和控制心室率藥物口復查血沉、C反響蛋白、血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)口其他對癥治療長期醫(yī)囑：口主動脈夾層常規(guī)護理口一/二級護理 床上或床邊活動 血壓、心率測量bid臨時醫(yī)囑：口復查心電圖、床旁胸片、心臟及主動脈超聲酌情 復查血沉、C反響蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)口根據(jù)臨床情況調(diào)整用約