醫(yī)院院感管理工作手冊

1、*感染治理工作手冊年度科室*醫(yī)院院感科編印?醫(yī)院感染治理手冊?使用說明根據(jù)?醫(yī)院感染治理方法?的有關(guān)規(guī)定,為了增強醫(yī)院感染治理,有效預(yù)防和限制醫(yī)院感染,提升醫(yī)療質(zhì)量,保證醫(yī)療平安,使臨床各科室的醫(yī)院感染治理標準化,我們特制定了?*醫(yī)院感染治理手冊?.要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染治理方法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行.內(nèi)容是：臨床科室感染治理小組工作責(zé)任、科室感染治理小組名單、本年度科室院感工作方案和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測記錄空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等、醫(yī)護人員職業(yè)暴露銳器傷記錄等.要求各科室做到：1、本手冊是科室醫(yī)院感染治理

2、工作質(zhì)量考核依據(jù),各項內(nèi)容必須如實填寫,字跡清楚.2、本手冊應(yīng)由監(jiān)控小組長科主任或護士長妥善保管,不得讓無關(guān)人員隨意翻閱.3、院感科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染治理的質(zhì)量進行考核標準附后,考核結(jié)果與績效工資掛鉤,對于存在問題,要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄,弁提出整改舉措.4、如遇醫(yī)院感染治理特殊情況需記錄,可另加附頁.5、本手冊按年度編印,每年一冊.每科室一冊,每年初更換新冊,同時交回舊冊,有院感科集中保管備查.目錄臨床科室醫(yī)院感染治理小組責(zé)任5頁醫(yī)院感染治理監(jiān)控醫(yī)師責(zé)任6醫(yī)院感染治理監(jiān)控護士責(zé)任7頁醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染治理中的責(zé)任8頁本科室醫(yī)院感染治理小組成員9科醫(yī)院感染治理小組年度工

3、作方案101月份監(jiān)測登記表11頁1月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄12頁2月份監(jiān)測登記表13頁2月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄14頁3月份監(jiān)測登記表J5_負3月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄16頁一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄17一季度醫(yī)院感染治理活動記錄18M_19頁一季度醫(yī)院感染病例登記表20頁一季度抗生素使用登記表21負一季度職業(yè)暴露登記表22頁4月份監(jiān)測登記表23頁4月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄24貞5月份監(jiān)測登記表25頁5月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄26直6月份監(jiān)測登記表27尤.6月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄28頁二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄_29頁二季度醫(yī)院感染治理活動記錄30頁31頁二季度醫(yī)院感染病例登

4、記表32頁二季度抗生素使用登記表33二季度職業(yè)暴露登記表34頁7月份監(jiān)測登記表35M7月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄36頁8月份監(jiān)測登記表37頁8月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄38頁9月份監(jiān)測登記表39次9月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄40頁三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄41頁三季度醫(yī)院感染治理活動記錄42頁43頁三季度醫(yī)院感染病例登記表44頁三季度抗生素使用登記表45負三季度職業(yè)暴露登記表46.M10月份監(jiān)測登記表47M10月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄48頁11月份監(jiān)測登記表49M11月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄50M12月份監(jiān)測登記表51巫.12月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄52蟲四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄5

5、3頁四季度醫(yī)院感染治理活動記錄_54直._55頁四季度醫(yī)院感染病例登記表56頁四季度抗生素使用登記表27頁四季度職業(yè)暴露登記表_58負上半年紫外燈管監(jiān)測記錄_59頁下半年紫外燈管監(jiān)測記錄_60頁_本年度醫(yī)院感染病例匯總表61頁多重耐藥菌感染病例登記表_62頁醫(yī)院感染治理小組年度工作總結(jié)63頁監(jiān)測報告單粘貼處：64_6566_頁醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核評分標準67、_68_頁_臨床科室醫(yī)院感染治理小組責(zé)任一、負責(zé)本科室醫(yī)院感染治理的各項工作,根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點,制定治理制度,并組織實施.二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測,采取有效舉措,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時,及時報

6、告醫(yī)院感染治理科,并積極協(xié)助調(diào)查.三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況.四、組織本科室預(yù)防與限制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn).五、催促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度,做好個人防護,并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作.六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及治理工作.七、有針對性進行目標監(jiān)測,采取有效舉措,降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率.八、配合院感科對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,做好登記.九、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染治理會議.醫(yī)院感染治理監(jiān)控醫(yī)師責(zé)任一、負責(zé)本科醫(yī)院感染治理的各項工作,保證醫(yī)院感染預(yù)防和限制制度貫徹落實.二、負責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

7、規(guī)程和消毒隔離制度,做好個人防護.三、負責(zé)組織本科醫(yī)護人員預(yù)防、限制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn).四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測,采取有效舉措,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率.五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例.要及時催促主管醫(yī)生填報登記卡,在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染治理科,同時催促進行病原學(xué)檢查,并做好科室登記工作.六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時,立即向科主任及醫(yī)院感染治理科匯報,積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚,提出有效限制舉措并積極進行落實.七、負責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論,記錄完善.八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物,根據(jù)病原學(xué)檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥.醫(yī)院感染治理監(jiān)控護士責(zé)任一、負責(zé)參

8、與本科醫(yī)院感染治理的各項工作,保證醫(yī)院感染預(yù)防和限制舉措的貫徹落實.二、負責(zé)催促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度.三、負責(zé)組織本科醫(yī)護人員進行有關(guān)醫(yī)院感染治理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí).四、催促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物平安治理等項工作.五、負責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作,不合格者予以反應(yīng).六、對住院病人進行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染治理中的責(zé)任1 .嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染治理的各項規(guī)章制度.2 .掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原那么,做到合理使用.3 .掌握醫(yī)院感染診斷標準.4 .參加預(yù)防限制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)

9、.5 .掌握自我防護知識正確進行各項技術(shù)操作,預(yù)防銳器刺傷.6 .發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗,查找感染源,感染途徑,限制蔓延,積極治療病人,如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時,及時報告感染治理科,并協(xié)助調(diào)查.發(fā)現(xiàn)法定傳染病,按?傳染病防治法?的規(guī)定報告預(yù)防保健科.本科室醫(yī)院感染治理小組成員組長：副組長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護士：科醫(yī)院感染治理小組年度工作方案科主任:1月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣fete效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境外表效果監(jiān)測液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類

10、普通病房等空氣500cfu/m3,物體外表10cfu/cm2,醫(yī)護人員手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌,接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出.1月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科簽名日期整改舉措及落實情況:科主任；護士長：2月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣fete效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境外表效果監(jiān)測液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m3,物體外表10c

11、fu/cm2,醫(yī)護人員手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌,接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出.2月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科簽名日期整改舉措及落實情況:科主任;護士長：3月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境外表效果監(jiān)測液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m3,物體外表10cfu/cm2,醫(yī)護人員手10cfu/cm2.使用中消毒液

12、100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌,接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出.3月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分M存在問題:院感科簽名日期整改舉措及落實情況：科主任;護士長：一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：一季度醫(yī)院感染治理活動記錄時間：地點;主持人：記錄人參會人簽名：.會議主題：會議內(nèi)容：.一季度醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：%(<10)本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%(1.5

13、)一季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理舉措是否報告本季度合計例4月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境外表效果監(jiān)測液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m3,物體外表10cfu/cm2,醫(yī)護人員手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌,接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出.4月份醫(yī)

14、院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科簽名日期整改措旃及落實情況：科主任：護士長：5月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境外表效果監(jiān)測液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m3,物體外表10cfu/cm2,醫(yī)護人員手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌,接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出.5月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科簽名日期整

15、改舉措及落實情況：科主任：護士長：6月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣fete效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境外表效果監(jiān)測液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m3,物體外表10cfu/cm2,醫(yī)護人員手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌,接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出.6月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科簽名日期整改舉措及落實情況:科主任：護士長：二季度醫(yī)院感染

16、培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：二季度醫(yī)院感染治理活動記錄時間：地點主持人：記錄人參會人(簽名)：.會議主題：會議內(nèi)容：.二季度醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：%(<10)本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%(1.5)二季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均二季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理舉措是否報告本季度合計例7月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物

17、品環(huán)境外表效果監(jiān)測液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m3,物體外表10cfu/cm2,醫(yī)護人員手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌,接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出.7月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科簽名日期整改舉措及落實情況：科主任：護士長：8月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣fete效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境外表效果監(jiān)測fete液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m3,物體外表10cfu/cm2,醫(yī)護人員手10cfu/cm2.使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進入人體組織醫(yī)療用品無菌,接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出.8月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科簽名日期整改舉措及落實情況：科主任;護士長：9月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣效果監(jiān)測醫(yī)護人員手的監(jiān)測物品環(huán)境外表效果監(jiān)測fete液、無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：田類環(huán)境：兒科