醫(yī)療質(zhì)量與安全十八大核心體系(最新版).doc

1、醫(yī)療質(zhì)量與平安十八大核心體系最新版.18核心系統(tǒng)首先,首先診斷負(fù)責(zé)系統(tǒng)；兩輪或三輪系統(tǒng)；第三,協(xié)商制度；四、分級(jí)護(hù)理制度；五、值班和交接班制度；六、疑難案件討論制度；七、危重病人急救體系；八、術(shù)前討論制度；九、死亡病例討論制度；十、檢查制度；十一是手術(shù)平安驗(yàn)證系統(tǒng)；十二是經(jīng)營(yíng)分類(lèi)治理制度；十三、新技術(shù)、新工程準(zhǔn)入制度;十四、臨界值報(bào)告制度;十五、病案治理制度;十六、抗菌藥物分類(lèi)治理制度；十七、臨床用血審核制度；十八、信息平安治理系統(tǒng).首先,第一診斷負(fù)責(zé)系統(tǒng)a的定義是指患者的第一接收醫(yī)師第一醫(yī)生在治療過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)生接收前,負(fù)責(zé)患者的整個(gè)診斷和治療治理系統(tǒng).醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任根據(jù)醫(yī)生

2、的首診責(zé)任執(zhí)行.2根本要求1.明確診斷和治療過(guò)程中不同階段患者的責(zé)任主體.2.在患者診斷和治療過(guò)程中,保證診斷和治療效勞的連續(xù)性.3.第一次看病的醫(yī)生應(yīng)該做病歷,以保證醫(yī)療行為可以追溯.4.對(duì)于不在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)的疾病,應(yīng)告知患者或其法定代表人,并建議患者到相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療.二級(jí)或三級(jí)查房制度1定義是指在患者住院期間,不同級(jí)別的醫(yī)生以查房的形式開(kāi)展患者評(píng)估、制定和調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度.2根本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在科室主任的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房.三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師.2.遵循下級(jí)醫(yī)生服從上級(jí)醫(yī)生、所有醫(yī)生服

3、從科室主任的工作原那么.3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限.4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格界定查房周期.工作日每天至少2輪,非工作日每天至少1輪,最高三級(jí)醫(yī)生每周至少2輪,中級(jí)醫(yī)生每周至少3輪.操作者必須在手術(shù)前后24小時(shí)內(nèi)親自查房.5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確規(guī)定查房行為準(zhǔn)那么,尊重患者,注意儀器,保護(hù)隱私,增強(qiáng)溝通,規(guī)范程序.6.開(kāi)展護(hù)理查房和藥師查房可參照上述規(guī)定.三、會(huì)診制度一會(huì)診的定義是指在診療需要時(shí),由本科室以外或本科室以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提供診療咨詢或醫(yī)療效勞.標(biāo)準(zhǔn)咨詢行為的制度稱(chēng)為咨詢制度.2根本要求1.根據(jù)咨詢的范圍,咨詢可分為機(jī)構(gòu)內(nèi)咨詢和機(jī)構(gòu)外咨詢.院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診由醫(yī)療治理部門(mén)組織.

4、2.根據(jù)病情的緊急程度,會(huì)診分為緊急會(huì)診和普通會(huì)診.機(jī)構(gòu)內(nèi)緊急咨詢應(yīng)在咨詢請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位,普通咨詢應(yīng)在咨詢發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成.3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診表格的格式和填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn),明確各類(lèi)會(huì)診的具體流程.4.原那么上,咨詢請(qǐng)求人應(yīng)陪同咨詢,咨詢應(yīng)記錄在咨詢表中.治療咨詢意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)記錄在病程中.5.機(jī)構(gòu)外的訪問(wèn)或咨詢邀請(qǐng)應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行五、值班和交接班制度一定義是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保證患者診療過(guò)程的連續(xù)性的制度.2根本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院范圍的醫(yī)療值班制度,包括提供診療支持的臨床、醫(yī)療護(hù)理和后勤等部門(mén),明確值班崗位責(zé)任,并建立定期-漏報(bào)-治理制度.(2)根

5、本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院、門(mén)診和急診病歷治理和質(zhì)量限制體系,嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)、治理和應(yīng)用的規(guī)定,建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)和反響機(jī)制.2 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn),并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限.3 .實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)量限制、平安等級(jí)保護(hù)等治理制度.電子病歷.4 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保證病歷平安,病歷內(nèi)容和修改信息可以追溯.5 .鼓勵(lì)推行無(wú)紙化病歷.十六、抗菌藥物分類(lèi)治理制度(一)定義是指抗菌藥物的平安性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格因素等抗菌藥物臨床應(yīng)用的分類(lèi)治理制度.(2)根本要求1.根據(jù)抗菌藥物的平安性、療

6、效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素,抗菌藥物分為三個(gè)等級(jí)：無(wú)限制使用等級(jí)、限制使用等級(jí)和特殊使用等級(jí).2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格根據(jù)有關(guān)規(guī)定建立自己的抗菌藥物分類(lèi)管理目錄和醫(yī)生處方抗菌藥物的權(quán)限,并定期進(jìn)行調(diào)整.3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院專(zhuān)用抗菌藥物咨詢專(zhuān)家?guī)?根據(jù)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)用抗菌藥物的使用流程.4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)抗菌藥物分類(lèi)治理的原那么,建立抗菌藥物的選擇、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的治理制度和具體操作程序.十七、臨床用血審核制度(一)定義是指臨床用血的全過(guò)程,審核和評(píng)價(jià)與臨床用血相關(guān)的各種程序和環(huán)節(jié),以保證患者臨床用血平安的制度.(2)根本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的

7、規(guī)定,成立臨床用血治理委員會(huì)或工作組,制定血液儲(chǔ)藏、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等治理制度,完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)價(jià)和改良等治理制度、機(jī)制和具體流程.2.臨床用血審查包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)癥判斷、配血、采血和輸發(fā)、臨床輸血、輸血期間觀察和輸血后管理等.在整個(gè)過(guò)程中進(jìn)行記錄,以保證信息的可追溯性,并完善臨床合理用血評(píng)價(jià)和結(jié)果應(yīng)用系統(tǒng)、輸血不良反響監(jiān)測(cè)和處置流程.3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善急診用血治理制度和流程,保證急診治療的需要.十八、信息平安治理系統(tǒng)(一)定義是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行信息平安治理,對(duì)收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者診療信息系統(tǒng)進(jìn)行全過(guò)程的系統(tǒng)保護(hù).(2)根本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法建立覆蓋患者診療信息治理全過(guò)程的制度和技術(shù)保證體系,提升醫(yī)療效勞質(zhì)量6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)治理制度,明確員工使用患者診療信息的權(quán)利和相關(guān)責(zé)任.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和保證,被許可人應(yīng)當(dāng)承當(dāng)個(gè)人授權(quán)信息存儲(chǔ)不當(dāng)造成的不良后果.7.醫(yī)療