兒童先天性動脈導管未閉臨床路徑

1、兒童先天性動脈導管未閉臨床路徑（2010年版）一、 兒童先天性動脈導管未閉臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為兒童先天性動脈導管未閉（ICD-10:Q25.001），行非體外循環(huán)下結扎或切斷縫合術（ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6），年齡在18歲以下的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有反復呼吸道感染、乏力、發(fā)育遲緩、發(fā)現(xiàn)心臟雜音等，輕者可無癥狀。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、氣短，晚期可有紫紺、杵狀指(趾)等表現(xiàn)。2.體征：聽診可有胸骨左緣第1-2肋間連續(xù)性機械

2、性雜音，粗糙、傳導廣、伴震顫，嬰幼兒期或晚期病例常僅有收縮期雜音?？砂橛兄車苷?。3.輔助檢查：心電圖、胸部X 線平片、超聲心動圖等。（1）心電圖：正?；蜃笫曳屎癖憩F(xiàn)，大分流量時雙心室肥厚表現(xiàn)，晚期右室肥厚心電圖表現(xiàn)。（2）胸部X 線平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺動脈段突出，主動脈結增寬。（3）超聲心動圖：主肺動脈分叉與降主動脈之間異常通道分流即可確診。4.鑒別診斷：注意與主-肺動脈間隔缺損、冠狀動靜脈瘺、主動脈竇瘤破裂進行鑒別。 （三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術操作規(guī)范心血管外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）（四）標準住院日為1014天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷

3、必須符合ICD-10:Q25.001兒童先天性動脈導管未閉疾病編碼。2.當患兒同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）12天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）肝腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）心電圖、胸部X 線平片、超聲心電圖。（4）血壓、經(jīng)皮氧飽和度。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項目：如大便常規(guī)、心肌酶、24小時動態(tài)心電圖、肺功能檢查、血氣分析、心臟增強CT等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬镱A防性使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)

4、2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間?？墒褂枚^孢類抗菌素，如頭孢呋辛鈉，術前0.5-1小時靜脈注射。（八）手術日一般在入院7天內。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲等。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血及血液制品：視術中情況而定。（九）術后住院恢復9天。1.基本治療方案：（1）機械通氣（術后24小時內）；（2）24小時心電監(jiān)護；（3）止血藥物（術后24小時內）；（4）擴血管降血壓：硝普鈉，卡托普利；（5）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間?？?/p>

5、使用二代頭孢類抗菌素，可使用頭孢呋辛鈉，兒童平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予。腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。如出現(xiàn)術后感染，可結合藥敏結果選擇抗菌藥物；（6）強心利尿：地高辛，米力農(nóng)，速尿；（7）氧療（鼻導管或面罩），霧化吸入。2.必須復查的檢查項目：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。（十）出院標準。1.心臟雜音消失。2.超聲心動圖提示動

6、脈導管處無左向右分流。3.體溫正常，創(chuàng)口愈合，血象正常。（十一）變異及原因分析。1.存在除動脈導管未閉的其他并發(fā)癥，需要處理干預。2.患兒入院時已發(fā)生嚴重的肺部感染、心功能不良，需進行積極對癥治療和檢查，導致住院時間延長，增加住院費用等。3.患兒家屬方面的原因等。(十二)參考費用標準：1.5萬人民幣。新生兒、小嬰兒（3個月以下）需急診或限期手術者，參考費用標準為3萬元。二、動脈導管未閉臨床路徑表單適用對象：第一診斷為兒童先天性動脈導管未閉（ICD-10:Q25.001）行非體外循環(huán)下結扎或切斷縫合術（ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括:39.6）患者姓名： 性別：

7、 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 出院日期： 標準住院日10-14天時間住院第1天住院第2-4天住院第5-7天（手術日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 病情告知 如患兒病情重，應當及時通知上級醫(yī)生 完成入院病歷 上級醫(yī)師查房 完善術前準備 詢問送檢項目報告，有異常者應當及時向上級醫(yī)師匯報，并予以相應處置 注意預防并發(fā)癥 與家長溝通，講解手術風險及可能并發(fā)癥 對癥治療 簽署手術知情同意書、輸血同意書 注意預防并發(fā)癥 手術治療 術后監(jiān)護 完成手術記錄、病程記錄 向患者及家屬交代病情及術中基本情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 心外科護理常規(guī) 三級護理 飲食 健康宣教臨時醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、

8、血型+配血、凝血功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線平片、超聲心電圖 測血壓、SpO2長期醫(yī)囑 心外科護理常規(guī)臨時醫(yī)囑 擬明日行非體外循環(huán)下動脈導管結扎或切斷縫合術 禁食 開塞露 備血 置胃管 抗菌藥物長期醫(yī)囑 術后醫(yī)囑 特級護理 心電、血壓監(jiān)測 胸部引流 呼吸機 濕化、呼吸道護理臨時醫(yī)囑 吸氧 補液 對癥治療 必要時復查血氣分析 復查胸片、心電圖 復查血常規(guī) 抗菌藥物主要護理工作 入院宣教 入院護理評估 護理評估 生活護理觀察患者情況記錄生命體征記錄24小時出入量術后康復指導病情變異記錄 無 有，原因1.2. 無 有，原因1.2. 無 有，原因1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6-8天（術

9、后第1天）住院第7-13天（術后2-6天）住院第10-14 天（出院日）主要診療工作 醫(yī)師查房 清醒后拔除氣管插管 轉回普通病房 觀察切口有無血腫，滲血 拔除胸管（根據(jù)引流量） 拔除尿管 醫(yī)師查房 安排相關復查并分析檢查結果 觀察切口情況 檢查切口愈合情況并拆線 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項、復查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 半流飲食 氧氣吸入 心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測 預防用抗菌藥物 強心、利尿、補鉀治療臨時醫(yī)囑： 心電圖 大換藥 復查血常規(guī)及相關指標 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 飲食 改二級護理（視病情恢復定） 停監(jiān)測（視病情恢

10、復定） ?？咕幬铮ㄒ暡∏榛謴投ǎ┡R時醫(yī)囑： 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復定） 復查胸片、心電圖、超聲心動圖以及血常規(guī)、肝腎功能、電解質 大換藥臨時醫(yī)囑： 通知出院 出院帶藥 拆線換藥主要護理工作 觀察患者情況 記錄生命體征 記錄24小時出入量 術后康復指導 病人一般狀況及切口情況 鼓勵患者下床活動，利于恢復 術后康復指導 幫助病人辦理出院手續(xù) 康復宣教病情變異記錄 無 有，原因1.2. 無 有，原因1.2. 無 有，原因1.2.護士簽名醫(yī)師簽名三、兒童動脈導管未閉手術基本操作規(guī)范（一）適應證。1.診斷明確，輔助檢查提示左心容量負荷增加，肺血增多，或心導管檢查QpQs1.5，需要手

11、術治療。2.1歲以內嬰兒出現(xiàn)充血性心力衰竭應當積極手術。3.肺血管繼發(fā)性病理改變尚處于可逆階段，血流動力學仍以左向右分流為主，考慮手術治療。4.合并感染性心內膜炎者，一般需先經(jīng)抗菌藥物治療，待感染控制4-6周后再行手術治療。對少數(shù)藥物治療不能控制者，特別有贅生物脫落、發(fā)生動脈栓塞或有假性動脈瘤形成時，應當及時手術治療。（二）術前準備。1.全面細致地詢問病史和進行有關檢查，明確有無合并畸形和并發(fā)癥，根據(jù)結果確定手術方案。2.完成術前常規(guī)化驗檢查。3.所有患者應當測量四肢血壓以排除可能合并的主動脈畸形，如主動脈弓中斷和主動脈縮窄。4.重度肺動脈高壓患者，術前給予間斷吸氧治療和應用血管擴張藥，有利于

12、降低全肺阻力，為手術治療創(chuàng)造條件。5.有充血性心力衰竭者，首先考慮強心利尿治療以改善心臟功能。6.病情嚴重的嬰幼兒應當注意術前的營養(yǎng)支持治療。（三）麻醉方法。靜脈吸入復合麻醉。（四）手術方法。1.體位及皮膚切口。多為右側臥位，左后外第4或第3肋間進胸。2.導管結扎術。 將壓肺板安置在開胸器上，上肺葉被壓向下外側。胸切口撐開后，暴露出肺門及左上縱隔面，認清越過主動脈弓降部的左膈神經(jīng)及迷走神經(jīng)?？v隔胸膜切口平行迷走神經(jīng)，在其后方自左鎖骨下動脈起點向肺門平面切開（因為此切口前方的縱隔胸膜內有膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)及喉返神經(jīng)，所以手術操作都在后側進行）。應當注意不要過分向肺動脈側牽拉諸神經(jīng)所在的縱隔胸膜，以

13、免拉傷走行于導管后方的喉返神經(jīng)。經(jīng)胸主動脈前緣及導管下后緣游離導管后壁的松弛組織，解剖出動脈導管下窗（游離時要用銳器分離）。如要更多地顯露導管，必須用組織鑷提起導管表面組織，剪開導管面上的心包反折，然后分離導管與肺動脈連接處，此處的導管極易損傷致大出血，要十分留意。用直角鉗從下窗經(jīng)導管內側向術者手指所在上窗方向分離，當鉗端自上窗穿出后，將一根結扎導管用8號粗絲線從導管后拉出。如導管較粗或四周組織粘連較重，為減少解剖導管的困難，先切開降主動脈后外側的胸膜，用直角鉗從胸降主動脈下，由后向前穿透到導管的下窗，將一根結扎導管的8號粗絲線拉過來，然后再用直角鉗經(jīng)導管的上窗由前向后通到降主動脈后方，將這根

14、絲線拉過來。結扎導管時請麻醉師加深麻醉，使收縮壓降至11.97kPa(90mmHg)左右，先結扎靠近主動脈側的線，然后再結扎另一側線，最后在2個線結之間穿過導管做一貫穿導管的縫線而后打結。動脈導管閉合后，局部震顫即完全消失。局部術野充分止血后將后胸膜切口疏松地縫2-3針，以利局部引流。胸部切口按常規(guī)閉合并放置引流管。動脈導管合并中度肺動脈高壓的閉合手術。較有經(jīng)驗的手術醫(yī)師，可以在全麻下按常規(guī)方法進行導管閉合手術。但是在結扎導管之前，常需加深麻醉或者用適量的擴血管藥(如硝普鈉等)，在導管張力稍許減低時，術者用手指或用鑷子捏住導管的中段，暫時(1-3分鐘)阻斷導管的血流，并觀察血壓以及心電圖(心律

15、、心率及ST段等)變化，如不能肯定有無心功能代償不良，應當于恢復循環(huán)片刻之后，改用止血鉗阻斷導管，重新觀察較長時間(10-20分鐘)，如出現(xiàn)心率增快、血壓下降、心臟收縮無力，進而出現(xiàn)心率減慢或心律失常等急性心力衰竭現(xiàn)象者，一般不宜將導管結扎，而應當終止手術。經(jīng)過試驗確實可以做導管結扎的病例，于結扎術后，盡快采取措施使血壓恢復正常。這類患者如在術中無特殊失血，應當盡早開始控制靜脈的液體入量，以防止術后發(fā)生高血壓反應。3.胸膜外導管閉合術。 用鈍器及紗布球逐漸擴大間隙的范圍，找到迷走神經(jīng)，并辨認出動脈導管，用4-0絲線進行結扎。手術不進胸腔，創(chuàng)傷輕，術后不需放引流管，康復快，對小兒更為有利。 4.

16、導管切斷縫合術。 解剖出導管，在主動脈及肺動脈兩端上兩把導管阻斷鉗，假如導管較粗或肺動脈張力較高，為防止切斷導管后血管殘端滑脫，在每一把Pons鉗的近動脈側再加上一把阻斷鉗，在兩組鉗之間切斷導管。導管切斷后，先縫閉肺動脈側的一端，然后再縫主動脈側殘端。合并重度肺動脈高壓的病例，因肺動脈張力較高，血管壁也較脆，故切斷后應當立即縫肺動脈側的導管殘端，以免殘端滑脫或管壁被扯破造成修補及止血困難。血管殘端用4-0或5-0-Prolene無創(chuàng)針線先貼近鉗子做一排連續(xù)褥式縫合，再折返做一排連續(xù)縫合。肺動脈端縫好后，撤掉Pons鉗，如有個別針眼滲血時，只需用紗布壓迫即可止血?？p合主動脈側的導管殘端時，先將最末端的一把止血鉗撤掉，露出富余殘端，易于縫合。在縫時輕輕推壓已縫好的肺動脈側的血管，使兩個大動脈之間有足夠大的間距，便于操作。主動脈側的縫閉方法與肺動脈側相同?？p合切斷導管殘端時，下針要十分貼近阻斷鉗，從而保證所有的縫針均在一條線上，每一個縫線所承受的張力也相同，減少縫合殘端出血的可能性。導管切斷后如發(fā)現(xiàn)殘端有從鉗夾縫間退縮的趨勢，應當迅速貼近止血鉗在殘端上先縫l-2個單針，打線結后則可阻止殘端進一步滑脫。 （五）手術結果。 動脈導管未閉的外科治療效果肯定。手術死亡率因年齡、肺動脈高壓的程度以及合并畸形而不同。無肺動脈高