2022年住院病案質(zhì)量評(píng)分表及細(xì)則

1、住院病案質(zhì)量評(píng)分表姓名： 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)： 病區(qū)： 病歷內(nèi)容科室自評(píng)醫(yī)院評(píng)分一、首頁(yè)及楣欄 5分二、入院記錄 20分三、病程記錄40分1首次病程錄 6分2上級(jí)醫(yī)師查房記錄包括上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄 10分3 一般病程記錄包括日常病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、搶救記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、病重、病?；颊咦o(hù)理記錄 12分4 圍手術(shù)期記錄包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)平安核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄 12分四、 出院記錄或死亡記錄包括死亡記錄、死亡病例討論記錄 8分五、

2、醫(yī)療知情同意書(shū)和委托書(shū) 10分六、醫(yī)囑、輔助檢查、體溫單 12分七、 其他書(shū)寫根本要求 5分合計(jì)總分：100分科室評(píng)分： 分醫(yī)院評(píng)分： 分科室評(píng)定人簽名： 醫(yī)院評(píng)定人簽名： 住院病歷質(zhì)量評(píng)分細(xì)那么總分100分一病案首頁(yè)：5分書(shū)寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值/評(píng)級(jí)病案首頁(yè)各工程填寫完整、正確、標(biāo)準(zhǔn)首頁(yè)中姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系人及聯(lián)系方式、住址、血型等重要信息錯(cuò)寫或漏寫2診斷、手術(shù)操作名稱未填寫或填寫錯(cuò)誤5首頁(yè)及病歷中診斷部位左右錯(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重后果丙級(jí)其他工程未填寫或填寫錯(cuò)誤或不標(biāo)準(zhǔn)0.2/處首頁(yè)缺科主任或治療組長(zhǎng)簽名1二入院記錄：20分書(shū)寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值/評(píng)級(jí)入院記錄入院記錄由

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。書(shū)寫形式符合要求缺入院記錄或未在24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫丙級(jí)書(shū)寫形式不符合要求11. 一般2. 工程填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項(xiàng)2.主訴1不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷超過(guò)20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷12病癥及持續(xù)時(shí)間，原那么上不用診斷名稱代替主訴不標(biāo)準(zhǔn)或用診斷代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有病癥13.現(xiàn)病史1發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)病癥、可能的原因或誘因缺一項(xiàng)內(nèi)容1/項(xiàng)2主要病癥特點(diǎn)及其開(kāi)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要病癥的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變開(kāi)展情況缺一項(xiàng)內(nèi)容1/項(xiàng)3伴隨病癥：記錄伴隨病癥

4、，描述伴隨病癥與主要病癥之間的相互關(guān)系缺一項(xiàng)內(nèi)容1/項(xiàng)4發(fā)病以來(lái)診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外承受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加以引導(dǎo)“以示區(qū)別一項(xiàng)內(nèi)容不符合要求0.5/項(xiàng)5發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況一項(xiàng)內(nèi)容不符合要求0.5/項(xiàng)6與本次疾病雖無(wú)嚴(yán)密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。一項(xiàng)內(nèi)容不符合要求0.5/項(xiàng)4既往史記錄一般安康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等缺內(nèi)容1/項(xiàng)記錄有缺陷0.5/項(xiàng)5個(gè)人史、 婚育史、月經(jīng)史、家族史

5、1記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史1/項(xiàng)記錄有缺陷0.5/項(xiàng)2婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶安康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況缺婚育史月經(jīng)史1/項(xiàng)記錄有缺陷0.5/項(xiàng)3父母、兄弟、姐妹安康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病缺家族史1/項(xiàng)缺項(xiàng)或家族中有死亡未描述死因0.5/項(xiàng)6體格檢查1工程齊全，填寫完整。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓；一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及器官，頸

6、部，胸部胸廓、肺部、心臟、血管，腹部肝、脾等，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄0.51/項(xiàng)(2)與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體工程有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢工程充分與本次住院相關(guān)查體工程不充分2/項(xiàng)(3)?？茩z查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細(xì)漏寫重要的陽(yáng)性體征、漏寫有鑒別診斷意義的陰性體征2/項(xiàng)7 輔助 檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱及檢查號(hào)有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1/項(xiàng)8初步診斷、入院診斷診斷合理，疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)，主次清楚。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能

7、性較大的診斷缺初步診斷 2診斷不合理、不標(biāo)準(zhǔn)、排序有缺陷；僅以病癥或體征代替診斷1患者入院后48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師入院診斷缺入院診斷或未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成49. 醫(yī)師 簽名本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫并簽名無(wú)醫(yī)師簽名1三病程記錄：40分書(shū)寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值/評(píng)級(jí)1.首次病程記錄(1)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師代寫首次病程記錄 丙級(jí)(2)病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)展全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng) 缺一項(xiàng)或拷貝入院記錄內(nèi)容未歸納提練

8、。 2/項(xiàng)(3)診斷依據(jù)及鑒別診斷擬診分析：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)展分析；對(duì)下一步診治措施進(jìn)展分析；對(duì)下一步診治措施進(jìn)展分析 一項(xiàng)書(shū)寫有缺陷分析討論、鑒別診斷不夠，診療方案無(wú)具體內(nèi)容無(wú)針對(duì)性、無(wú)評(píng)估內(nèi)容等2/項(xiàng)(4)診療方案：提出具體的檢查及治療措施安排2日常病程記錄(1)病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫，每天至少1次，時(shí)間記錄到分鐘。病重患者至少2天記錄一次。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次危重患者未按規(guī)定記錄病程記錄 2/次病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定病程記錄1/次2新病人入院后連續(xù)記錄三天病程記錄新病人入院后未連續(xù)三天病程記錄2/次3記錄患者的病情變化情

9、況，包括患者自覺(jué)病癥、體征，分析其原因未及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄無(wú)針對(duì)性，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理1/次(4)記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理 1/次(5)記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療措施、未對(duì)更改藥物、治療方式進(jìn)展說(shuō)明 1/次(6)記錄向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名未記錄向患者告知情況1/次(7)實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫的病程記錄必須由有上級(jí)醫(yī)師按規(guī)定的時(shí)限簽改未能在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)簽改0.5/次(8)輸血當(dāng)天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類及量，有無(wú)輸血反響 病程記錄中無(wú)記錄或記錄有缺陷 1/次(9)

10、患者出院前24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師評(píng)估并同意出院的病程記錄無(wú)出院病程記錄和評(píng)估內(nèi)容2/次3上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 (1)患者入院48小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 乙級(jí)(3)記錄上級(jí)醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、分析其原因未記錄上級(jí)醫(yī)師查房，或記錄中對(duì)病史、體征無(wú)補(bǔ)充內(nèi)容、缺病情評(píng)估內(nèi)容。2/項(xiàng) (5)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等無(wú)必要的分析討論、無(wú)鑒別診斷。2/項(xiàng)分析討論不夠或拷貝首次病程記錄內(nèi)容 12/項(xiàng)4日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等查房無(wú)內(nèi)容，無(wú)分析、無(wú)診療意見(jiàn)l

11、2/次5.有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書(shū)寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反響，術(shù)后考前須知及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名有創(chuàng)診療操作無(wú)記錄乙級(jí)記錄不及時(shí)或記錄不全面0.51/次6會(huì)診記錄 (1)常規(guī)會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診完畢后即刻完成會(huì)診記錄有會(huì)診醫(yī)囑無(wú)會(huì)診記錄單乙級(jí)(2)申請(qǐng)會(huì)診記錄：應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等 會(huì)診記錄書(shū)寫有漏項(xiàng)或有缺陷12次(3)會(huì)診記錄：包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等(4)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記

12、錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況未在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況 12/次7疑難病例討論記錄 對(duì)確診困難或療效不確切病例及時(shí)進(jìn)展討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人科主任或副高以上醫(yī)師、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等對(duì)確診困難或療效不確切病例未進(jìn)展討論 乙級(jí)記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單或無(wú)分析或內(nèi)容有明顯缺陷l2/次8搶救記錄在搶救完畢后6小時(shí)完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘有搶救無(wú)搶救記錄或未在搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)完成乙級(jí)書(shū)寫內(nèi)容有缺陷1/次危重癥搶救后缺對(duì)患者緊急病情評(píng)估2/次9交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小緒 1交接班記錄：

13、交班和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)展簡(jiǎn)要總結(jié)，交班記錄在交班前完成，接班記錄在接班后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容符合要求缺交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未按時(shí)完成或交班與接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷同 2/次2轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成，入科記錄在患者入科后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容符合要求3階段小結(jié)：患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，經(jīng)治醫(yī)師每月必須對(duì)患者的病情進(jìn)展總結(jié)，內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等缺階段小結(jié)乙級(jí)缺病情評(píng)估內(nèi)容或書(shū)寫有缺陷 12/次10.病重病?；颊咦o(hù)理(1)由護(hù)士根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫缺病重

14、病?；颊咦o(hù)理記錄丙級(jí)(2)內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)或病案號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘缺項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項(xiàng)11.術(shù)前小結(jié)1級(jí)及1級(jí)以上手術(shù)在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、考前須知，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等缺術(shù)前小結(jié)5有缺陷、漏項(xiàng)等0.5/次12.術(shù)前討論記錄(1)1級(jí)及1級(jí)以上手術(shù)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)前討論。12級(jí)根據(jù)情況由治療組進(jìn)展術(shù)前討論，34級(jí)及以上和危重、致殘、新手術(shù)、特殊等手術(shù)全科

15、討論，疑難復(fù)雜者在全科討論的前提下進(jìn)展全院討論。并要求手術(shù)者參加未按規(guī)定要求進(jìn)展術(shù)前討論或手術(shù)者未參加丙級(jí)(2)對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)展討論對(duì)手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施討論不夠2/次(3)內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等有漏項(xiàng)或記錄有缺陷0.5/次4特殊、重大、新手術(shù)必須由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處審批缺批文乙級(jí)5請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或手術(shù)必須由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處審批缺批文乙級(jí)13.手術(shù)記錄 (1)由手術(shù)者書(shū)寫，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助

16、手書(shū)寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成丙級(jí)一助手書(shū)寫缺手術(shù)者簽字5/次(2)包括一般工程患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等缺項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項(xiàng)(3)使用人體植入物者病歷中應(yīng)有植入醫(yī)療器械使用登記表含條形碼缺植入醫(yī)療器械使用登記表含條形碼丙級(jí)14.術(shù)后首次病程記錄 (1)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成，并連續(xù)記錄三天。缺術(shù)后首次病程記錄乙級(jí)術(shù)后缺三次術(shù)后病程記錄2/次(2)內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、

17、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項(xiàng)15.麻醉術(shù)前訪視記錄(1)1級(jí)及以上手術(shù)由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成麻醉術(shù)前訪視并進(jìn)展麻醉前評(píng)估缺麻醉術(shù)前訪視記錄丙級(jí)缺麻醉評(píng)估記錄2(2)包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期缺項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn) 0.5/項(xiàng)16.麻醉記錄(1)1級(jí)及以上手術(shù)由麻醉醫(yī)師完成。并進(jìn)展麻醉中病情評(píng)估缺麻醉記錄丙級(jí)缺麻醉中病情評(píng)估2(2)內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及

18、各項(xiàng)操作開(kāi)場(chǎng)及完畢時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項(xiàng)17.麻醉術(shù)后訪視記錄 (1)1 級(jí)及以上手術(shù)由麻醉醫(yī)師術(shù)后完成。并進(jìn)展麻醉后病情評(píng)估缺麻醉術(shù)后訪視記錄丙級(jí)缺麻醉后病情評(píng)估記錄2(2)包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況，清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項(xiàng)18.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄1由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)對(duì)病歷進(jìn)展手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估后在相應(yīng)的欄目中簽名缺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄丙級(jí)2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)

19、準(zhǔn)依據(jù)是根據(jù)手術(shù)切口清潔程度,麻醉分級(jí),手術(shù)持續(xù)時(shí)間這三個(gè)變量進(jìn)展計(jì)算其手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。工程不全或記錄不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項(xiàng)19.手術(shù)平安核查記錄1由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同在患者麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)場(chǎng)前和離室前進(jìn)展核對(duì)、確認(rèn)并簽字缺手術(shù)平安核查記錄丙級(jí)2查核患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)展核對(duì)的記錄，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)展核對(duì)缺一方核查簽名/核查工程不全或記錄不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項(xiàng)20.手術(shù)物品器械清點(diǎn)記錄1體腔內(nèi)手術(shù)必須有手術(shù)物品器械清點(diǎn)記錄，由手術(shù)者、器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)完畢前清點(diǎn)后即時(shí)完成缺手術(shù)物品器械清點(diǎn)記錄丙級(jí)21、病危重通知書(shū)病

20、危重通知書(shū)各項(xiàng)填寫完整，一式兩份，一份交給患者，一份歸入病歷保存。有病危重醫(yī)囑無(wú)病危重通知書(shū)乙級(jí)填寫不標(biāo)準(zhǔn)或漏項(xiàng)0.2/處四出院記錄、死亡記錄死亡病例討論記錄及相關(guān)記錄8分1出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成缺出院記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成丙級(jí)2死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成缺死亡記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成丙級(jí)3出院死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、出院死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院死亡診斷、出院情況、出院醫(yī)囑死亡原因等。含病理號(hào)、MRI、CT、X線等重要信息缺項(xiàng)或不標(biāo)準(zhǔn)0.5/項(xiàng)出院醫(yī)囑不具體出院帶藥未寫明藥名、劑量、用法、帶藥總量及隨訪要求和考前須知交待等12/項(xiàng)3出院診斷依據(jù)充分，

21、診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理標(biāo)準(zhǔn)記錄有缺陷12分4出院(死亡)記錄應(yīng)上級(jí)醫(yī)師簽名缺上級(jí)醫(yī)師簽名25死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成缺死亡討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成丙級(jí)6死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者簽名等分析討論不夠2記錄不標(biāo)準(zhǔn)或缺陷17死亡病歷中必須有臨終心電圖，并注明床號(hào)、姓名、性別、時(shí)間缺臨終心電圖28死亡病歷中必須有?死亡醫(yī)學(xué)證明?缺?死亡醫(yī)學(xué)證明?乙級(jí)9死亡病歷中患者死亡時(shí)間記錄一致臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重病人護(hù)理記錄單、臨終心電圖、死亡醫(yī)學(xué)證明、

22、死亡討論記錄等有一處時(shí)間不一致乙級(jí)五知情同意書(shū)：10分書(shū)寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值/評(píng)級(jí)知情同意書(shū)1手術(shù)、麻醉、輸血、放療、化療、特殊檢查治療等需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)展的醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有患方簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)缺知情同意書(shū)丙級(jí)僅有患方簽名無(wú)患方簽署意見(jiàn)52手術(shù)、麻醉、輸血、放療、化療、特殊檢查治療等知情同意書(shū)記錄標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括工程名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患方意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或內(nèi)容不全面、書(shū)寫不標(biāo)準(zhǔn)12/項(xiàng)3因保護(hù)性醫(yī)療制度限制患者本人無(wú)法簽知情同意書(shū)者必須有授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)，但必須有授權(quán)委托書(shū)缺必備的授權(quán)委托書(shū)丙級(jí)親屬或關(guān)系人簽名與授予權(quán)委托書(shū)簽名不一致乙級(jí)六醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單 12分書(shū)寫工程檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值/評(píng)級(jí) 1.醫(yī)囑單1醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，制止有非醫(yī)囑內(nèi)容一處不符合要求0.5/處2每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開(kāi)具、停頓、執(zhí)行時(shí)間。有醫(yī)師、護(hù)士簽名缺簽名乙級(jí)3需取消醫(yī)囑時(shí)，用紅色墨水標(biāo)注“取消字樣并簽名取消醫(yī)囑不標(biāo)準(zhǔn)0.5/處2.輔助檢查報(bào)告單1輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑相符，報(bào)告單完整無(wú)遺漏不相符或缺對(duì)診療有重要價(jià)值的報(bào)告單乙級(jí)2認(rèn)可的其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果，病歷中應(yīng)有報(bào)告單原件或復(fù)印件缺少一張報(bào)告單13已輸血包括備血病例應(yīng)有輸血前常規(guī)檢查工程血常規(guī)、肝功能、血型、肝炎工程、HIV抗體、梅