三級中西醫(yī)結合醫(yī)院分等標準和評審核心指標(2017年版)

1、三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審分等標準和評審核心指標（2017 年版）一、三級中西醫(yī)結合醫(yī)院分等標準根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法，三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審結論分為：甲等、乙等和不合格。三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細則（2017 年版） 共 1100 分，其中第一部分“中西醫(yī)結合服務功能”600 分，第二部分“綜合服務功能”400 分，第三部分“黨的建設”100 分。三級甲等中西醫(yī)結合醫(yī)院、三級乙等中西醫(yī)結合醫(yī)院和不合格中醫(yī)醫(yī)院劃分標準如下：（一）三級甲等中西醫(yī)結合醫(yī)院應滿足以下條件：1第一部分加第二部分得分900 分；2第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；3第二部分得分340 分；4. 第三部分得分

2、90 分；5醫(yī)院感染管理部分得分21 分；6核心指標全部符合要求；7達到省級中醫(yī)藥管理部門附加條款對三級甲等中西醫(yī)結合醫(yī)院的要求。（二）三級乙等中西醫(yī)結合醫(yī)院應滿足以下條件：1第一部分加第二部分得分750 分；2第二部分得分280 分；3. 第三部分得分90 分；4中西醫(yī)結合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)10，綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)9；5達到省級中醫(yī)藥管理部門附加條款對三級乙等中西醫(yī)結合醫(yī)院的要求。（三）有以下情形之一的，評審結論即定為不合格：1第一部分加第二部分得分750 分；2第二部分得分280 分；3. 第三部分得分90 分；4中西醫(yī)結合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)10 或

3、綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù)9。二、 三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準（ 2017 年版） 核心指標標準及細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、臨床療效、醫(yī)療質量與患者安全的指標，列為核心指標，具備否決作用。核心指標及要求如下：（一）中西醫(yī)結合服務功能部分核心指標核心指標一：科室綜合考核目標中有發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高臨床療效的相關指標。核心指標二：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和經過2 年以上中醫(yī)藥知識和技能系統(tǒng)培訓的臨床類別醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60%，或比例未達到60%，但比上年度增長超過了5個百分點；中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例30%，或比例未達到30

4、%，但比上年度增長超過了3 個百分點。核心指標三：醫(yī)院和臨床科室命名參照國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知（國中醫(yī)藥發(fā), 2008? 12 號）等有關規(guī)定，科室名稱不得有中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結合字樣。治未病科原則上以“治未病科”（“治未病中心”）作為科室名稱（由于歷史沿革產生的“中醫(yī)預防保健科”命名可保留；因整合健康管理資源產生的“健康管理中心（治未?。?”等命名可采用）， 不得以 “國醫(yī)堂”、 “名醫(yī)工作室”、 “保健中心”、“體檢部”、 “預防保健科”作為治未病科名稱。核心指標四：臨床科室（口腔科、麻醉科除外）制定至少3個以上優(yōu)勢病種中醫(yī)或中西醫(yī)結合診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科

5、室臨床實際和特色。所抽查的2 個臨床科室（口腔科、麻醉科除外）的 6 個病種中, 符合要求的、完善的中醫(yī)或中西醫(yī)結合診療方案數(shù)量4 個。核心指標五：采用非藥物中醫(yī)技術診療人次占門診總人次的比例8%。核心指標六：門診處方中，中藥（飲片、中成藥、院內制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例40%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例20%； 或比例在10%以下，但較上年度增長超過了5 個百分點；或比例在10%-20%，但較上年度增長超過了3 個百分點。核心指標七：重點?？浦贫ū緦？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)或中西醫(yī)結合診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)或中西醫(yī)結合診療方法的綜合運用。所抽查的2 個重點

6、?？? 個病種中，符合要求的、完善的中醫(yī)、中西醫(yī)結合診療方案數(shù)量4 個。核心指標八：重點專科診療方案在臨床中得到應用。所抽查的 2 個重點?？频? 份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)或中西醫(yī)結合診療方案的病歷數(shù)4 份。核心指標九：建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。核心指標十：有中藥飲片處方點評工作制度，開展中藥飲片處方點評工作，工作記錄完整。核心指標十一：科室開展中醫(yī)護理技術項目數(shù)符合要求，所抽查的 3 個科室，每個科室開展中醫(yī)護理技術項目數(shù)4 項。核心指標十二：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥或中

7、西醫(yī)結合特色相結合。中藥候藥區(qū)宣傳中藥相關知識。核心指標十三：治未病科室功能定位準確，為醫(yī)院的一級科室。（二）綜合服務功能部分核心指標核心指標一：醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均400 張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。核心指標二：加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。核心指標三：在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。核心指標四：建立手術安全核查管理制度與工作流程。核心指標五：醫(yī)院建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員能夠有效識別和確認“危急值”。核心指標六：制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。核心指標七：藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。核心指標八：醫(yī)院有優(yōu)質護理