圍術期患者營養(yǎng)支持指南

1、成人圍手術期營養(yǎng)支持指南2006 年中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會制定臨床診療指南：腸內腸外營養(yǎng)學分冊至今已有10 年，為了更好地規(guī)范我國的臨床營養(yǎng)實踐，我們按照當今根據發(fā)表的文獻，參考各國和國際性營養(yǎng)學會的相關指南， 綜合專家意見和臨床經驗進行回顧和分析，并廣泛征求意見，多次組織 討論和修改，最終形成本指南。指南制定方法學本指南主要采用德國醫(yī)學科學委員會、蘇格蘭學院指南協作網及牛津大學循證醫(yī)學中心所提供的分級系統(tǒng)，并根據GRAD系統(tǒng)對證據質量和推薦強度做出評定E1。證據級別主要由研究的數量和類型決定，用來評判相關證據的質量和效果的確定 性，等級從“高”到“極低”，最高證據質量來源于多項隨機對照

2、試驗(randomized controlled trial ， RCT)所產生的一致結果和Meta 分析結果(表1)2。表 1 成人圍手術期營養(yǎng)支持指南采用的證據分級研究類型無限制、一致性好、精確、可直接應用、無發(fā)表偏倚的證據級定義我們非常確信真實的效應值接近效應估計RCT ；效應量很大的觀察性研究對效應估計值我們有中等程度信心：真實值有嚴重限制、結果嚴重不一致、精確度嚴重不足、部分有可能接近估計值，但仍存在二者大不相同不能直接應用、可能存在發(fā)表偏倚的RCT ； 有劑量反應、效應量大的觀察性研究我們對效應估值的確信程度有限：真實值可有極其嚴重限制、結果極其嚴重不一致、精確度極其嚴能與估計值大

3、不相同重不足、大部分不能直接應用、很有可能存在發(fā)表偏倚的 RCT ；觀察性研究極低我們對效應估計值幾乎沒有信心：真實值很有非常嚴重限制、結果非常嚴重不一致的RCT ；結果不可能與估計值大不相同一致的觀察性研究；非系統(tǒng)的觀察性研究（病例系列研究、病例報告）注：RCT為隨機對照試驗根據PICO系統(tǒng)構建合適的臨床問題，通過相應的關鍵詞進行系統(tǒng)文獻檢索，文獻搜索資源中，一級文獻數據庫包括MEDLIN、E PubMed、 EmBas、中國生物醫(yī)學e文獻數據庫，二級文獻數據庫包括Cochrane Database of Systemic Reviews、the National Guideline Cle

4、aringhouse ， 再利用 Google 學術搜索進行搜索（ 含電子出版物） ，搜索時間截至2016 年 3 月 29 日。所有文獻由2 3 名工作人員采用提取數據形式的方法進行數據驗證和研究方法質量評估，每篇文獻生成一個共識評估。采用 Review Manager 5.2 軟件對數據進行處理，采用 GRADE Pro軟件對分析后的數據就干預措施和其結果的證據主體質量進行評估并生成森林圖。 如就某個問題，觀察性研究是唯一可用的證據時，采用GRADE系統(tǒng)進行證據質量評估；如無RCT或觀察性研究能直接回答相關問題時，由相關專家對最佳臨床實踐意見進行協商，推薦意見歸為“專家協商意見”。確定推薦

5、強度時，通過評價推薦意見的效益比、回顧支持性證據等方法進行綜合協商， 采用 Delphi 法進行群體決定和投票后達成一致；每個特定推薦需獲得75%強烈推薦指確定針對特定群體或患者的臨床決策或干預措施獲益大于不良影響，或者無不良影響；有條件推薦指不能確定臨床決策或干預措施的獲益是否大于不良影響。經過中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會所有委員的嚴格審核，并廣泛征求有可能使用本指南的各學科、組織機構同行專家的意見后形成終稿。相關名詞定義圍手術期(perioperative period) ：從患者決定需要手術治療開始至康復出院的全過程，包括術前、術中和術后三個階段。營養(yǎng)支持(nutrition suppo

6、rt) ：經口、腸道或腸外途徑提供較全面的營養(yǎng)素，具有代謝調理作用的稱為營養(yǎng)治療。腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition ， PN)：經靜脈途徑為無法經消化道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、 碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養(yǎng)素，以促進合成代謝、抑制分解代謝，維持機體組織、器官的結構和功能。腸內營養(yǎng)(enteral nutrition ， EN)：經消化道提供營養(yǎng)素。EN制劑按氮源分為整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根據給予方式的不同，分為口服和管飼?？诜I養(yǎng)補充(oral nutrition supplements， ONS：除普通飲食外還因特定)醫(yī)

7、療目的補充規(guī)定食品。ONS劑型包括液體、粉劑、甜點類或塊狀。免疫調節(jié)制劑(immune modulating formulae) ： 包含能調節(jié)(提高或減輕)免疫功能底物的制劑。營養(yǎng)不良(malnutrition) ： 能量、 蛋白質或其他營養(yǎng)素缺乏或過度，對機體功能乃至臨床結局產生不良影響。定義標準：(1) 體重指數18.5kg/m 2； (2) 無意識體重丟失( 必備項，無時間限定情況下體重丟失10%或 3 個月內丟失5%)情況下，出現體重指數降低( 70歲者20kg/m2或70歲者22kg/m2)或去脂肪體重指數降低( 女性15kg/m2，男性17kg/m2) 的任意一項3。營養(yǎng)不足(u

8、ndemutrition) ： 由于能量或蛋白質等營養(yǎng)物質攝入不足或吸收障礙，造成特異性營養(yǎng)素缺乏或失衡；或由于疾病、創(chuàng)傷、感染等應激反應，導致營養(yǎng)物質消耗增加，從而產生的營養(yǎng)素缺乏。重度營養(yǎng)風險(severe nutritional risk) ：因疾病或手術造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損。營養(yǎng)篩查(nutritionscreening) ： 醫(yī)務人員利用快速、簡便的方法了解患者營養(yǎng)狀況，決定是否需要制定營養(yǎng)計劃。營養(yǎng)評定(nutritionassessment) ：營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)、代謝狀況及機體功能等進行全面檢查和評估，考慮適應證和可能的不良反應，以制定營養(yǎng)支持計劃。圍手術期營養(yǎng)

9、不良及其后果，以及營養(yǎng)支持的作用外科手術患者營養(yǎng)不良患病率為20% 80%，這與不同人群及所采用的營養(yǎng)評定方法和標準有關，其中年齡65 歲、惡性腫瘤、胃腸道疾病、重癥及病理性肥胖患者營養(yǎng)不良風險更高4-6 。外科手術患者營養(yǎng)不良的原因主要是各類急、慢性疾病所致的進食不足，手術創(chuàng)傷應激，胃腸功能不全及各種治療的不良反應等，這些因素均可引起機體分解代謝增加、自身組織消耗，從而產生營養(yǎng)不良。食物攝入不足是外科住院患者營養(yǎng)不良最常見的原因。疾病造成無法正常進食或進食不足，手術前準備如術前禁食、術后較長時間無法正常進食均可影響營養(yǎng)物質的攝入，從而造成體重丟失、術后并發(fā)癥發(fā)生率升高、器官功能降低、病死率增

10、加。手術創(chuàng)傷可引起機體的應激反應，激素、 血液、 代謝及免疫系統(tǒng)隨之發(fā)生變化以維持機體內穩(wěn)態(tài)。手術應激反應的病理生理主要是內分泌和炎癥反應，應激反應程度與組織損傷情況有關。一方面， 損傷會刺激下丘腦- 垂體 -腎上腺軸，導致皮質激素、腎上腺素、胰高血糖素、生長激素、醛固酮、抗利尿激素分泌增加；另一方面，炎癥反應介導大量細胞因子分泌，導致免疫系統(tǒng)激活并刺激下丘腦-垂體 - 腎上腺軸，產生炎癥和內分泌反應的相互作用。這種反應被認為是一種固有生存機制，以維持血容量、增加心輸出量和氧耗、調節(jié)代謝過程、動員能源儲備物質 （ 糖原、脂肪、骨骼?。?來為代謝過程、組織修復、免疫反應蛋白合成提供能量。此外，手

11、術應激使腸壁通透性增高、腸道上皮絨毛萎縮，發(fā)生消化、吸收不良和腸屏障功能受損，通常術后第5 天才可恢復正常。如果患者一直處于重度應激狀態(tài)，會出現不良臨床表現，包括高血糖、分解代謝、高血壓、心動過速、免疫抑制和負氮平衡。因此， 從代謝角度來說，圍手術期處理應盡量減輕機體的分解代謝狀態(tài)，同時提供適量營養(yǎng)支持以促進合成代謝，增強機體免疫功能、加速康復。營養(yǎng)不良不僅損害機體組織、器官的生理功能，而且可增加手術風險、提高手術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。大量臨床研究結果顯示，營養(yǎng)不良患者術后并發(fā)癥（ 包括感染、吻合口瘺等） 發(fā)生率、病死率升高，ICU停留時間及住院時間延長，醫(yī)療費用增加，從而影響患者的臨床結局

12、及生活質量7-10 。營養(yǎng)支持是圍手術期處理的重要組成部分，目前的證據表明，圍手術期合理的營養(yǎng)支持能減輕患者分解狀態(tài)和痩組織丟失，有助于患者早期下床活動并盡快恢復， 明顯降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間和ICU停留時間，改善臨床結局。最近一項Meta分析納入15 項 RCT共 3831 例手術患者，結果顯示圍手術期營養(yǎng)支持能改善營養(yǎng)不良患者的臨床結局，包括降低并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時間11。此外，許多研究結果也表明術前710d營養(yǎng)支持對重度營養(yǎng)不良患者臨床結局的改善尤為明顯，說明營養(yǎng)不良高風險患者能從圍手術期營養(yǎng)支持中明顯獲益，也預示著對于有高度營養(yǎng)不良風險的患者，立即手術并非最佳選擇。本指

13、南旨在從循證醫(yī)學的角度對圍手術期營養(yǎng)支持相關的熱點問題做出推薦。推薦意見一、營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定問題：外科住院患者如何進行營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定？推薦 1：外科大手術或重癥疾病患者應進行營養(yǎng)風險篩查，對有營養(yǎng)風險患者進行營養(yǎng)評定，并對存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者制定營養(yǎng)支持計劃（ 證據級別：中；強烈推薦） 。證據及評價：住院患者的營養(yǎng)風險和營養(yǎng)狀態(tài)是臨床結局的一項獨立預后因素，進行營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評定也是制定營養(yǎng)干預方案的首要條件。營養(yǎng)風險指現存或潛在的與營養(yǎng)因素相關的導致患者出現不良臨床結局的風險，其與生存率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費用、成本- 效益比及生活質量等臨床結局密

14、切相關。營養(yǎng)評定是通過臨床檢查、人體測量、生化檢查、人體組成測定等多項主觀或客觀的手段或指標，判定機體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型和程度， 監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。營養(yǎng)不良住院患者較營養(yǎng)狀況正?；颊呔哂懈叩牟l(fā)癥發(fā)生率，住院時間長，病死率高。對有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者進行營養(yǎng)支持能改善患者的臨床結局。因此， 應采用適當的營養(yǎng)風險篩查方法和營養(yǎng)評定工具， 鑒別患者是否存在營養(yǎng)風險，判定機體營養(yǎng)狀況，預測營養(yǎng)狀況對臨床結 局的影響，為制定合理的營養(yǎng)支持計劃提供根據。推薦2： 營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening2002， NRS-2002)可作為營養(yǎng)風險篩查工

15、具。營養(yǎng)評定方法包括體重丟失量、體重指數、去脂肪體重指數、主觀綜合評價法(subjective globalassessment， SGA)、患者提供的 SGA、通用工具(malnutrition universal screening tool ， MUST、簡易)營養(yǎng)評定(mini nutritionalassessment， MNA、營養(yǎng)風險指數)(nutritional risk index ， NRI)等，血生化指標(如清蛋白)可作為輔助的評價指標 ( 證據級別：中；有條件推薦) 。證據及評價：理想的營養(yǎng)風險篩查工具和營養(yǎng)評定方法應當能夠準確判定機體營養(yǎng)狀況， 預測營養(yǎng)不良患者并發(fā)癥

16、發(fā)生率和病死率是否會增加，預測營養(yǎng)相關性并發(fā)癥的發(fā)生，從而提示預后。由于NRS-2002建立在較強的循證證據基礎上，因此被多個國家或國際營養(yǎng)學會推薦為住院患者營養(yǎng)風險篩查首選工具，其具有相對簡單、易用的特點，目前在國際上已廣泛應用。NRS-2002評分3 表示存在營養(yǎng)風險，3則無營養(yǎng)風險。NRS-2002的效力首先在128項旨在研究營養(yǎng)支持是否改善臨床結局的RCT中進行了驗證。丹麥的2 項研究結果顯示，分別有93.5%和 99%的住院患者使用NRS-2002評分系統(tǒng)。一項Meta分析納入11 項 RCT共 3527例腹部大手術患者，結果顯示術前NRS-2002篩查出的有營養(yǎng)風險患者其并發(fā)癥發(fā)生

17、率、病死率和住院時間均增加12 。另有學者在住院人群中比較了NRS-2002和其他營養(yǎng)評價工具預測營養(yǎng)不良相關臨床預后的效能，發(fā)現NRS-2002具有較高的靈敏度、特異度及較高的陽性和陰性預測值。2004年以來，中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會應大多數中國住院患者，因此，推薦其作為住院患者營養(yǎng)篩查工具用 NRS-2002在我國進行了多項住院患者營養(yǎng)風險篩查，結果顯示其能夠應用于13臨床上常用的營養(yǎng)評定方法有多種，均存在一定的局限性。對于外科住院患者來說，體重丟失量、BMI、 SGA、 MUST在預測住院時間、病死率或并發(fā)癥發(fā)生率方面均表現出了良好的效能，MNA則廣泛用于老年患者。有學者使用MUST

18、對外科手術患者進行營養(yǎng)狀況調查發(fā)現，營養(yǎng)狀況是患者術后不良結局的獨立預后因素，營養(yǎng)不良患者住院時間延長，并發(fā)癥發(fā)生率、病死率增加，近期體重下降、MUST+NRS-200是臨床上確定營養(yǎng)不良最為有效的方法214。 一項針對腫瘤及消化道疾病手術患者使用NRS-2002、 SGA和其他工具預測臨床結局的比較研究結果顯示， SGA和 NRS是預測并發(fā)癥發(fā)生的高靈敏度指標，SGA可較好地預測住院時間和病死率15。 Bo等 16對接受肝切除術的肝細胞癌患者應用NRI進行營養(yǎng)評定，非營養(yǎng)不良患者(NRI 100)較營養(yǎng)不良患者術后生存時間更長，NRI得分是術后生存時間的獨立預后因素且與死亡風險呈負相關。另

19、2 項分析SGA評估營養(yǎng)狀況作用的系統(tǒng)性綜述結果顯示，SGA用于外科住院患者營養(yǎng)評定確實有效，相較于營養(yǎng)篩查工具，在早期發(fā)現營養(yǎng)不良上具有潛在優(yōu)勢17-18 。一項針對心肺轉流心臟手術患者的研究結果顯示，MUS、T NRS-2002、 MNA篩查出的營養(yǎng)不良與術后并發(fā)癥發(fā)生率、ICU停留時間和住院時間明顯相關，MUST和 MNA得分是術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立預后因素。此外，使用MNA-SF和 NRS-2002進行營養(yǎng)狀態(tài)評估發(fā)現，普通外科老年患者營養(yǎng)不良發(fā)生率相對較高，MNA-SF和 NRS-2002與經典營養(yǎng)指標有良好的一致性，但MNA-SF可能更適用于外科老年患者的營養(yǎng)評定。非脂質群含量是良好

20、的營養(yǎng)評定指標，與外科或危重癥患者的臨床結局密切相關。臨床研究結果顯示，骨骼肌含量減少可對手術患者臨床結局產生不良影響，重指數能更好地預測其生存期，可指導制定治療計劃骨骼肌消耗可作為評估患者營養(yǎng)風險的良好指標。惡性腫瘤患者骨骼肌含量較體19-20血漿蛋白水平可以反映機體蛋白質營養(yǎng)狀況，是目前臨床上最常用的營養(yǎng)評定指標之一。 血漿清蛋白能有效反映疾病的嚴重程度并預測手術的風險，是營養(yǎng)狀況的一項重要參考指標。一項研究納入49604 例全關節(jié)置換術患者，結果顯示術前低清蛋白血癥（ 35/L） 患者術后切口感染、肺炎、 住院時間延長和再入院的發(fā)生率都明顯升高21 。 外科其他領域的研究結果顯示，低清蛋

21、白血癥（ 60%能量目標需要量) ，和接受營養(yǎng)支持者相比其臨床結局無明顯差別。相反，無法進食超過10d 且無營養(yǎng)支持患者其病死率、住院時間均明顯增加39 。 Neumayer等 40 發(fā)現術后足量( 60%能量和蛋白質目標需要量) 和術后早期(48h 內 ) 營養(yǎng)支持能明顯降低術后住院時間和費用。Tsai 等 41對外科重癥患者進行回顧性分析，發(fā)現入院后接受60%目標需要量時即可停用PN。圍手術期營養(yǎng)支持應持續(xù)7 10d，更短時間的營養(yǎng)支持則難以達到預期效果。推薦8：經鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)應作為圍手術期EN首選方式；如預計喂養(yǎng)時間 4 周，建議使用胃或空腸造瘺置管（ 證據級別：低；有條件推薦）

22、。證據及評價：EN管飼途徑有鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃或空腸造瘺等多種， 具體投給途徑的選擇則取決于疾病情況、喂養(yǎng)時間長短、患者精神狀態(tài)及胃腸道功能，臨床上應根據具體情況進行選擇。鼻胃管更符合生理，置管技術簡單，方便早期開始營養(yǎng)支持，絕大多數患者都能適用、耐受，只有當胃喂養(yǎng)難以耐受或患者有高吸入風險時才轉換為幽門后置管。小腸內喂養(yǎng)管的放置需要較高的技術，可能導致喂養(yǎng)開始的延誤。一項納入12 項 RCT的 Meta分析結果顯示，小腸喂養(yǎng)比胃喂養(yǎng)吸入性肺炎發(fā)生率降低，但住院時間、機械通氣輔助時間和病死率相當57 。 鼻胃管或鼻腸管留置超過4 周會發(fā)生一系列并發(fā)癥，包括鼻部糜爛、鼻竇炎、 食

23、管潰瘍或梗阻等。因此， 對于需要長期喂養(yǎng)的患者最好根據需要選擇通過內鏡、影像引導或手術行胃造瘺或空腸造瘺置管。經皮內鏡胃造瘺術及經皮影像引導下胃造瘺術的出現使患者有了更多的選擇，多項研究結果已表明這兩種方法較鼻胃管或鼻腸管對外科患者更為安全、有效， 胸、 腹部手術患者術后早期經鼻瘺喂養(yǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率和療效并無差異。對于胃、 食管吻合手術患者推薦將喂養(yǎng)管放置于吻合口遠端。對于經腸喂養(yǎng)患者，管飼在腸道內的位置越低，反流誤吸風險也越低。多項研究的結果也證實，通過吻合口遠端置管（ 空腸造瘺術）或術中經鼻插至遠端（ 鼻空腸管） 的方式對患者進行管飼更能使其在臨床結局方另一方面，管飼喂養(yǎng)應根據腸道耐受性從

24、低流率開始（20 30ml/h） ， 當患者耐受 時逐漸增量，同時應密切監(jiān)測患者的胃腸功能及管飼耐受性。對良好耐受患者，喂養(yǎng)量應該在72h 內達到目標需要量，以優(yōu)化營養(yǎng)支持的療效。對胃腸道耐受性較差的患者，喂養(yǎng)量應在7d 內逐漸謹慎地達到目標需要量。劑型方面，對于大多數圍手術期使用EN的患者推薦使用標準聚合配方或高蛋白標準配方。三、手術后營養(yǎng)支持問題：術后應該何時開始進行營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持方式如何？推薦9a：無法自主經口進食的高營養(yǎng)風險患者，應該在術后24h 內開始 EN支持（ 證據級別：中；有條件推薦） 。推薦9b：術后營養(yǎng)支持首選EN， EN比 PN能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間，但

25、耐受性差（ 證據級別：中；強烈推薦） 。推薦9c：具有營養(yǎng)支持指征但不宜或不能耐受EN患者應及早給予PN；如果EN攝入的能量和蛋白質60%目標需要量，應聯合應用PN（證據級別：中；強烈推薦 ）。證據及評價：手術后早期EN的重要性不僅僅是提供營養(yǎng)底物，更重要的意義在于降低機體高分解代謝反應和胰島素抵抗，減少炎性因子釋放、促進合成代謝和機體恢復，維護腸黏膜屏障及免疫功能，防止腸道細菌移位。大量臨床研究結果顯示，術后早期EN有助于改善營養(yǎng)狀態(tài)、促進切口愈合、減少并發(fā)癥、縮短住院時間。手術后患者開始EN的時機基于兩類研究的證據，早期EN比推遲EN及早期EN比標準治療。多項ERAS指南推薦各種類型手術患

26、者術后應鼓勵早期經口飲食，并根據患者耐受程度逐漸加量58-60 。該領域迄今共有7 項 Meta分析的結果表明術后 24h 內進食較禁食患者吻合口破裂、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率不僅不會增加，臨床結局反而能夠獲益。Lewis 等 61 通過一項納入11 項RCT共 837例胃腸道手術患者的 Meta分析發(fā)現，術后早期ONS或 EN并未增加吻合口破裂發(fā)生率，而且能降低感染并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間，但術后嘔吐發(fā)生率有所增加。Zhuang等 62對結直腸手術患者進行Meta分析發(fā)現，術后 24h 內進食或EN比排氣后進食降低了術后總并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時間。Zhong等 11對 15 篇 RCT共 383

27、1 例外科患者進行Meta 分析，發(fā)現營養(yǎng)支持能降低感染和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，但病死率和住院費用并無明顯差異。另一方面，Koretz 和 Lipman63發(fā)現早期EN僅能減少感染并發(fā)癥發(fā)生率，并不能改善病死率和住院時間。我們對既往的Meta分析進行分析，發(fā)現其納入的相關文獻較混雜且重復文獻較多；因此， 重新篩選文獻對術后早期進食或EN和延遲進食或EN對外科手術患者臨床結局的作用進行Meta分析，納入標準：(1) 手術類型：各類型手術；(2) 針對人群：成人患者，不包括兒童及老年人；(3) 人群特點：標準人群，部分研究未描述患者營養(yǎng)狀況；(4) 時間及方式：術后 24h 內通過腸

28、內途徑進食( 包括經口、胃腸營養(yǎng)管、造瘺置管等方式) ，與傳統(tǒng)術后進食( 排氣后逐步過渡至正常飲食) 進行比較；共納入29 篇 RCT，結果顯示，術后24h 內開始進食或EN不會增加吻合口瘺發(fā)生率(RR=0.87， 95%C：I 0.78 0.97， P=0.10)，可降低總體并發(fā)癥發(fā)生率(RR=0.72， 95%C：I 0.49 1.06， P=0.01)，縮短住院時間(MD=-1.07d， 95%C：I-1.34 -0.79 ， P=0.00) ， 病死率無差異(RR=1.08， 95%C：I 0.63 1.87， P=0.77)。手術后營養(yǎng)支持方式同樣首選EN， EN較 PN具備優(yōu)勢的證

29、據在術前部分中已闡明，對術后患者來說也是如此。Bozzetti 等 64發(fā)現，胃腸道手術后EN較PN能降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間，病死率及術后排氣時間也有降低趨勢。Peng等 55對食管癌患者食管切除術后應用EN或 PN進行了Meta分析，發(fā)現術后早期EN較PN能明顯減少術后肺部并發(fā)癥和吻合口瘺的發(fā)生，且能提高術后血清蛋白濃度。Moore等 65對高風險外科患者術后早期應用EN和 PN的療效進行Meta分析，結果顯示EN能明顯降低膿毒癥發(fā)生率。盡管術后早期EN對臨床結局的益處已經被證實，但值得注意的是，許多范圍廣泛、操作復雜的手術后早期，患者血流動力學不穩(wěn)定、內環(huán)境紊亂、胃腸道功能嚴重受損，早

30、期EN往往難以實施，或者單純EN難以滿足機體對能量和蛋白質的需求， 而長時間的能量及蛋白質負平衡將會增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，此時聯合應用PN可改善臨床結局。Nagata等 66發(fā)現胰十二指腸切除術患者單獨應用EN時中斷率較高，導致能量和蛋白質攝入不足，而EN與 PN聯合應用耐受性良好，可提高胰島素敏感性，從而獲得最佳臨床治療效果。國內也有相似的研究，結果顯示術后EN聯合PN比單獨應用PN感染并發(fā)癥減少、住院時間縮短、胃排空障礙發(fā)生率降低67-69 。因此，當EN攝入不足時應聯合PN，而無法通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)支持的患者應及時應用PN。一項包含ICU患者的大型觀察性研究結果顯示，在高營養(yǎng)風險

31、患者中，能量供應量80%目標需求量與最低病死率相關，臨床上應根據患者的耐受性決定增加EN供應量的速度和積極度，不足部分通過PN補充70。因此，對于高營養(yǎng)風險患者，如果無法實施EN或 EN無法滿足機體能量及蛋白質需求時，應盡快啟動PN，補充PN比標準治療對這些患者更有益，這個結論亦被其他多個Meta分析的結果證實。盡管如此，對于術后患者何時開始應用補充性PN仍需要更多大型臨床研究來提供證據。四、EN和 PN制劑的選擇問題：哪些患者需要特殊類型營養(yǎng)制劑或藥理營養(yǎng)素？推薦10a：大多數手術患者能從免疫增強型EN制劑中獲益。免疫增強型EN制劑能減少術后感染并發(fā)癥、縮短住院時間，但對病死率無明顯影響（ 證據級別：低；有條件推薦） 。推薦10b： 有膿毒癥或血流動力學不穩(wěn)定的患者不推薦使用含精氨酸的免疫增強型 EN制劑（證據級別：低；有條件推薦）。證據及評價：免疫增強型EN制劑是在標準型EN制劑基礎上添加谷氨酰胺、精氨酸、 -3 多不飽和脂肪酸（ -3 polyunsaturated fatty acids