醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表(內(nèi)科)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：內(nèi)一科年度：2017年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有 專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責 填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控 制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì) 量控制重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一 次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進 行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī) 療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對

2、本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：陳文添主任成員；陳文威副主任質(zhì)控員：陳文威副主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和 診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責任人。具體職責分工：陳文添主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責，兼病歷質(zhì)控。陳文威副主任：負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。2017年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1. 重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、

3、三級醫(yī)師查房制度、疑 難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例 討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知 情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管 理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人 達標。（二）病歷書寫1病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習和再領(lǐng)會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講 解和學(xué)習；2. 病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準確性；4. 上級醫(yī)生查房的及時性和記

4、錄內(nèi)容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重 病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的 記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72小時內(nèi)知情同意談話記 錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費v特殊藥品和器械知 情同意談話記錄等）；7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記 錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8. 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；二、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、

5、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加 強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質(zhì)量管理， 重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量， 保證終末質(zhì)量。 樹立全員質(zhì)量和安全意識， 加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括 疑難危重搶救病人的管理， 嚴重藥物不良反應(yīng)的管理， 病歷書寫中的及時性和完 整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理， 醫(yī)院感染的管理， 治療的合理3認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、 評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科 室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次， 每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療 質(zhì)量情況進行一次全面的

6、分析、 評估， 半年總結(jié)一次， 檢查處理情況及時進行通 報。4每月組織進行 “ 三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。 5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習和領(lǐng)會，嚴格按 規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確 定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、 科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查， 查 出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習的質(zhì)量， 保證業(yè)務(wù)學(xué)習的數(shù)量。 每月進行業(yè)務(wù)學(xué)習一 次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點一月：醫(yī)務(wù)人員職責落實二月：交接班制度的落實三月：死亡病例討論和疑難病例討論四月：病歷書寫五月：會診制度的落實六月：三級查房制度落實七月：抗菌

7、藥物的合理使用八月：用藥安全九月：輸血質(zhì)量十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防十月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況十二月：醫(yī)囑制度檢查日期2017、1、10檢查人員陳文添 陳文威主要檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員職責落實醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責任人 等）各級醫(yī)務(wù)人員能認真履行各自的崗位職責，做得不 夠的主要是學(xué)習新業(yè)務(wù)、新知識的主動性不夠，科 研能力不強。責任人：主任、各級醫(yī)生改進措施1、提高認識2、加強學(xué)習3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜，落實 科研經(jīng)費等。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳文威2013年1月22日科主任簽字陳文添2013年1月22日檢查日期2017、

8、2、09檢查人員陳文添 陳文威主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責任人 等）1、醫(yī)生對危重病人有時未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。責任人：陳文添陳文威改進措施1、加強學(xué)習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能力。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳文威2017年2月09日科主任簽字陳文添2017年2月09日檢查日期2017、3、15檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責

9、任人 等）1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責任人：徐國莉、馬駿改進措施1、加強學(xué)習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解 決問題的能力。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2013年3月31日科主任簽字徐國莉2013年3月31日檢查日期2013、4、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)病歷書寫容醫(yī)療質(zhì)量存1、病歷不及時完成責任人：馬駿在問題（包2、首頁漏項目責任人：馬駿、徐國莉括患者姓3、醫(yī)囑用商品名責任人：馬駿、徐國莉名、住院號、4、表格病歷有空項責任人：徐國莉存在問題、5、病歷書寫簡單欠分析責任人：馬駿、徐國莉相關(guān)責任人6、上級醫(yī)

10、生查房記錄過簡無中醫(yī)特色以及中醫(yī)內(nèi)等）容，缺少必要的方藥分析責任人：馬駿7、輔助檢查不完善責任人：馬駿1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習和再領(lǐng)會，住院改進措施病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習2、強調(diào)加強工作責任心3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2013年4月30 日科主任簽字徐國莉2013年4月30 日檢查日期2013、5、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容會診制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責任人 等）1、因會診費扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的 積極性。2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。3、會診的意識不強

11、。4、會診單的書寫質(zhì)量有待加強，目的性不強。 責任人：徐國莉、馬駿改進措施1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會診扣費的規(guī)定。2、加強學(xué)習，提高會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2013年5月31日科主任簽字徐國莉2013年5月31日檢查日期2013、6、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容三級查房制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責任人 等）1、主任沒有按時查房責任人：徐國莉2、主任查房沒有詳細分析責任人：徐國莉3、主任杳房記錄過簡責任人：馬駿4、主任杳房記錄無中醫(yī)特色責任人：馬駿改進措施主任作批評與自我批評，

12、加強工作責任心，要提高 認識，通過查房 方面可以 傳、幫、帶，也可以及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2013年6月30 0科主任簽字徐國莉2013年6月30 0檢查日期2013、7、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責任人 等）1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強。2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不 強。3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用 藥。改進措施1、加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習，提高認識。2、加強相關(guān)知識的學(xué)習。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2013年7月31日科主任簽字徐國莉2

13、013年7月31日檢查日期2013、8、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容用藥安全醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責任人 等）1、老年患者藥物使用存在濃度過大2、老年患者用藥品種過多3、老年人服藥物時間不準確責任人：各位醫(yī)生、主任改進措施1、老年患者藥物使用要減量2、遵循老年人用藥五種藥物原則3、老年人用藥擇時原則效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2013年8月31日科主任簽字徐國莉2013年8月31日檢查日期2013、9、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容輸血質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責任人 等）1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。

14、2、輸血申請單填寫不完整。3、輸血記錄有時漏寫。4、輸血反饋單漏；責任人：主任、醫(yī)生改進措施1、加強相關(guān)知識的學(xué)習。2、加強工作責任心。3、加強監(jiān)督檢查。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2013年9月30日科主任簽字徐國莉2013年9月30 0檢查日期2013、10、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責任人 等）1、科室醫(yī)療安全上報表有時沒有及時上報。2、各種記錄不夠及時，詳細。3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。責任人：主任、醫(yī)生改進措施1、加強工作責任心。2、及時上報醫(yī)療安全上報表。3、重視和及時處理患

15、者投訴。4、加強安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消火 在萌芽壯態(tài)效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2013年10月30日科主任簽字徐國莉2013年10月30日檢查日期2013、11、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容危重病人搶救制度執(zhí)仃情況醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責任人 等）1、搶救記錄書寫不夠詳細。2、危重病人的交接班有待加強。3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進。責任人：主任、醫(yī)生改進措施1、加強學(xué)習，提高工作責任心。2、加強督導(dǎo)，對搶救中存在的問題及時指出糾正， 必要時處罰。3、加強同相關(guān)科室的溝通，及時解決搶救中遇到 的問題。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字徐國莉2013年11月30日科主任簽字徐國莉2013年11月30日檢查日期2013、12、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括患者姓 名、住院號、 存在問題、 相關(guān)責任人 等）1、科室相關(guān)組織不健全，責任不明確。2、醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。3、醫(yī)務(wù)對藥品不良反應(yīng)的報告程序不熟悉。 責任人：主任、醫(yī)生改進措施1、健全相關(guān)組織，指定監(jiān)測人員，明確責任。2、加強相關(guān)知識的培訓(xùn)。3、加