十二、胸外科疾病臨床路徑

1、胸外科疾病臨床路徑目 錄1賁門失弛緩癥臨床路徑 22自發(fā)性氣胸臨床路徑 23食管癌臨床路徑 84支氣管肺癌臨床路徑 135肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床路徑 196漏斗胸臨床路徑 237非侵襲性胸腺瘤臨床路徑 288肺良性腫瘤臨床路徑 339縱膈良性腫瘤臨床路徑 3810食管裂孔疝臨床路徑 4211支氣管擴(kuò)張癥外科治療臨床路徑 4812氣管惡性腫瘤臨床路徑 5413食管平滑肌瘤臨床路徑 5914縱膈惡性畸胎瘤臨床路徑 641賁門失弛緩癥臨床路徑（2009年版）一、賁門失弛緩癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10 : K22.001）行食管下段賁門肌層切開或+胃底折疊

2、術(shù)（經(jīng)胸或經(jīng)腹）（ICD-9-CM-3:42.7+44.6601 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi) 生出版社）1. 病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或嘔吐；病程長，癥狀時(shí) 輕時(shí)重。2. 輔助檢查：上消化道鋇劑造影可見賁門部鳥嘴樣狹窄，賁門 上段食管擴(kuò)張、鋇劑存留；胃鏡可見賁門上段食管食物潴留，粘膜充 血水腫，賁門關(guān)閉，但鏡體仍可順利通過；食管測壓顯示食管下段高 壓帶，吞咽時(shí)壓力無下降。3. 鑒別診斷：賁門癌、彌漫性食管痙攣以及結(jié)締組織病導(dǎo)致的 食管硬化癥等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi) 生出版社）1. 非手術(shù)治療

3、：（1）口服藥物：鈣通道拮抗劑、硝酸鹽制劑等。適用于不能耐 受擴(kuò)張及手術(shù)治療的患者，也可作為進(jìn)一步治療的準(zhǔn)備治療。（2）局部注射肉毒堿：適用于高齡或不適于做擴(kuò)張及手術(shù)治療 的患者，也可作為擴(kuò)張后的輔助治療。（3）球囊擴(kuò)張：適用于藥物治療不滿意、病情較重的病人，但 不適于小兒及高齡患者。2. 手術(shù)治療：食管下段賁門肌層切開術(shù)或加胃底折疊術(shù)。適用于診斷明確，癥狀明顯的患者（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-13天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : K22.001賁門失弛緩癥疾病編碼。2. 有適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊處理也 不影響第一診斷的臨

4、床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、 丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、肺功能；（4）上消化道鋇劑造影和/或胃鏡。2. 根據(jù)患者病情選擇：食管測壓，超聲心動(dòng)圖（高齡或既往有 相關(guān)病史者）。3. 術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前3日開始進(jìn)流食，并在餐后口服慶大霉素生理鹽水和 滅滴靈沖洗食管，術(shù)前1日禁食；（2） 手術(shù)日置胃管，以高滲鹽水沖洗食管，保留胃管；如食管內(nèi)殘留物多，可將禁食及食管沖洗時(shí)間延長1天。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)

5、用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)） 執(zhí)行。術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗菌藥物；手術(shù)超時(shí) 3小時(shí)加用1次 抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第4-6天。1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2. 手術(shù)方式：食管下段賁門肌層切開術(shù)或加胃底折疊術(shù)。3. 輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-9天。1. 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)。2. 補(bǔ)液抗炎治療（抗菌藥物+抑制胃酸藥物）。3. 術(shù)后1天復(fù)查胸片、血常規(guī)。4. 術(shù)后1天可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可拔除胃管。5. 如術(shù)中無粘膜破損，術(shù)后 2天可飲水（經(jīng)胸者可在飲水前口 服亞甲藍(lán)證實(shí)無消化道瘺），術(shù)后3天可進(jìn)流食；如術(shù)中粘膜破損， 則在術(shù)后5天行上消化道泛影葡胺造影確

6、認(rèn)無消化道瘺后開始進(jìn)流 食。6. 經(jīng)胸手術(shù)者術(shù)后48-72小時(shí)視情況拔除胸腔引流管。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好，體溫正常。2. 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)化驗(yàn)無明顯異常。3. 切口無感染征象或可門診處理的傷口情況。（十一）變異及原因分析。1. 既往有胸腔或腹腔手術(shù)史，可影響手術(shù)方式的選擇。2. 因手術(shù)后發(fā)生消化道瘺或其他并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間延 長。3. 因患者伴發(fā)其他疾病，導(dǎo)致術(shù)前、術(shù)后住院時(shí)間延長。、賁門失弛緩癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10 : K22.001）行食管下段賁門肌層切開或+胃底折疊術(shù)（經(jīng)胸或經(jīng)腹）（ICD-9-CM-3: 42.7+44.

7、6601 ）患者姓名： 性別：年齡：門診號(hào)： 住院號(hào): 住院日期：年_月_日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-13天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主 要 診 療 工 作 一般病史詢問，體格檢查，完 成病歷開化驗(yàn)及檢查單主管醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定治療方式（經(jīng)胸或經(jīng) 腹）上級(jí)醫(yī)師查房 匯總輔助檢查結(jié)果，明確診 斷初步確定手術(shù)方式和時(shí)間完成病程記錄書寫 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案簽署手術(shù)知情同意書、輸血 同意書、授權(quán)委托書、自費(fèi) 用品協(xié)議書向患者及家屬交待圍手術(shù) 期注意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食 生理鹽水500ml+慶大霉素24 萬單位（30ml餐

8、后口服）；甲 硝唑注射液（30ml餐后口服）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、 血型感染性疾病篩查胸片、心電圖、肺功能上消化道造影、胃鏡 食管測壓、超聲心動(dòng)圖（酌情）長期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食生理鹽水500ml+慶大霉素24 萬單位（30ml餐后口服）;甲 硝唑注射液（30ml餐后口服） 臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在全麻下行食管下段 賁門肌層切開術(shù)或加胃底 折疊術(shù)禁食水備皮備血術(shù)前晚灌腸術(shù)前置胃管術(shù)前30分鐘肌注鎮(zhèn)靜及抗 膽堿能藥物（阿托品或東良 菪堿） 抗菌藥帶入手術(shù)至主要 護(hù)理介紹病房環(huán)境和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估觀察患者病情變

9、化備皮等術(shù)前準(zhǔn)備囑患者禁飲食工作術(shù)前宣教病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天 （手術(shù)日）住院5-7天（術(shù)后第1天）住院6-8天（術(shù)后第2天）主 要 診 療 工 作麻醉后留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)生元成術(shù)后病程主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情向家屬交待病情及術(shù)后注 意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變 化觀察胃管引流情況觀察胸管引流情況 觀察切口情況，有無感染檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果 觀察胃腸功能恢復(fù)情況觀察胸管引流情況重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科特級(jí)或一級(jí)護(hù)理常 規(guī) 體溫、心電、呼吸、血壓、 血氧飽和度監(jiān)測吸氧胸管引流記量

10、尿管引流記量胃管引流記量抗菌藥物鎮(zhèn)痛藥物靜脈營養(yǎng)抑制胃酸藥物臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病人全身狀況決定檢 查項(xiàng)目長期醫(yī)囑：胸外科一級(jí)護(hù)理禁食抗菌藥物靜脈營養(yǎng)抑制胃酸藥物拔除尿管臨時(shí)醫(yī)囑：止吐、止痛等對(duì)癥處理長期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理 流質(zhì)飲食（視胃腸功能恢復(fù) 情況而定） 抗菌藥物及靜脈營養(yǎng)臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電 解質(zhì)換藥主要護(hù)理工作手術(shù)當(dāng)日置胃管行食管沖 洗，至沖洗液清亮術(shù)后患者生命體征變化 觀察患者一般狀況，切口情 況及手術(shù)部位情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，利于腸 功能恢復(fù)術(shù)后心理及生活護(hù)理 觀察患者一般狀況及切口情 況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，利于腸 功能恢復(fù)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：

11、1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院7-10天術(shù)后第3-5天住院8-11天術(shù)后第4-6天（出院前日）至出院日術(shù)后第5-7天（出院日）主 要 診 療 工 作 觀察切口情況，有無感染檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果 觀察胃腸功能恢復(fù)情況觀察胸管引流情況，根據(jù) 引流情況決定拔除胸腔引 流管 觀察切口情況，有無感染檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果觀察胃腸功能恢復(fù)情況檢查切口愈合情況與換藥確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項(xiàng)， 復(fù)查日期和拆線日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑外科二級(jí)護(hù)理 流質(zhì)飲食（視胃腸功能恢 復(fù)情況而定）抗菌藥物靜脈營養(yǎng)臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查胸片及上消化道造影

12、換藥長期醫(yī)囑外科二級(jí)護(hù)理 流質(zhì)飲食（視胃腸功能恢復(fù) 情況而定）臨時(shí)醫(yī)囑換藥臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院出院帶藥定期復(fù)診主要護(hù)理工作 病人一般狀況，切口情況 及手術(shù)部位情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)有利于 腸功能恢復(fù)術(shù)后心理及生活護(hù)理病人一般狀況及切口情況患者下床活動(dòng)有利于腸功能 恢復(fù) 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名2自發(fā)性氣胸臨床路徑（2009年版）一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10 : J93.0-J93.1 ）行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（ICD-9-CM-3:32.2和/或3

13、4.601,34.9201)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi) 生出版社）1. 誘發(fā)因素：劇烈咳嗽、持重物屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等，也可無明 顯誘發(fā)因素。2臨床癥狀：突發(fā)患側(cè)胸痛、喘憋、呼吸困難，偶爾有干咳。嚴(yán)重程度從輕微不適至嚴(yán)重呼吸困難，甚至休克。3臨床體征：少量氣胸時(shí)，體征不明顯；氣胸在 30%以上者，可 出現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，語顫和呼吸音均減 低或消失,氣管向健側(cè)移位。4. 輔助檢查：胸片或胸部CT。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi) 生出版社）1保守治療：2. 手術(shù)治療：（1）復(fù)發(fā)性氣胸；（2）胸

14、片或CT檢查證實(shí)有肺大皰者；（3）氣胸合并胸腔出血者；（4）有效胸腔閉式引流72小時(shí)仍有大量氣體溢出者；（5）患者從事特殊職業(yè)，如飛行員、潛水員、高空作業(yè)等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-13天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合ICD-10: 自發(fā)性氣胸疾病編碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-2天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、 丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖。2. 根據(jù)患者病情選擇：（1）超聲心動(dòng)圖

15、（60歲以上或伴有心血管疾病者）；（2）肺功能、血?dú)夥治觯唬?）胸部CT。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)） 執(zhí)行。預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前 30分鐘；手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1. 麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2. 手術(shù)耗材：直線型切割縫合器、生物膠。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。5. 病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-10天必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，正、側(cè)位胸片。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，無呼吸困難。2. 拔除引流管，切口無感染。3. 復(fù)查化驗(yàn)結(jié)果無明顯異常，胸片示肺復(fù)

16、張良好等。（十一）變異及原因分析。治療1. 患者伴有可能影響手術(shù)的合并疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和2. 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥需要進(jìn)行相應(yīng)的臨床診治，延長住院時(shí)間。、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10: J93.0-J93.1 ）行肺大皰切除和/或胸膜固定術(shù)（ICD-9-CM-3: 32.2 和/或34.6 01,34.9201 )患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào):住院日期：年_月_日住院日：10-13天出院日期： 年_月 日 標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單主管醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定治療

17、方式（保守或手 術(shù)治療）；是否需要急診處理 以及確定手術(shù)方式和日期行胸腔閉式引流術(shù)上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)體檢、胸部平片或 CT行術(shù) 前討論，確定手術(shù)方案住院醫(yī)師元成術(shù)前小結(jié)、上級(jí) 醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待圍手術(shù)期注 意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄主管醫(yī)師觀察術(shù)后病情向患者及家屬交代病情及 術(shù)后注意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)吸氧飲食 臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)凝血功能、血型肝腎功能、電解質(zhì)感染性疾病篩查胸片、心電圖 血?dú)夥治龊头喂δ埽ㄗ们椋?胸部CT檢查（酌情）超聲心動(dòng)圖（酌情）長期醫(yī)囑

18、：胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)吸氧飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 擬明日在全麻下行肺大皰切除 和/或胸膜固定術(shù)術(shù)前禁食水預(yù)防性抗菌藥物使用術(shù)前置尿管備皮備血術(shù)前鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物（酌 情）長期醫(yī)囑：胸外科一級(jí)或特級(jí)護(hù)理心電監(jiān)護(hù) 體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測吸氧麻醉清醒后 6小時(shí)半流質(zhì) 飲食胸腔閉式引流記引流量尿管接袋記量預(yù)防性抗菌藥物使用鎮(zhèn)痛藥物使用臨時(shí)醫(yī)囑： 止血藥物使用（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員 等）入院護(hù)理評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）術(shù)前宣教（提醒患者夜間禁食、禁水）觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無

19、 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)牛 簽名時(shí)間住院第4日 （術(shù)后第1 日）住院第5日 （術(shù)后第2 日）住院第6日至出院日 （術(shù)后第3-10 日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 觀察胸腔引流情況，保持胸腔 引流管通暢注意觀察生命體征（體溫、心 率、呼吸、血壓等） 鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸 功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 觀察胸腔引流情況，保持胸腔 引流管通暢鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、行呼吸 功能鍛煉視胸腔引流情況及胸片拔除 胸腔引流管、切口換藥上級(jí)醫(yī)師查房視胸腔引流情況及胸片拔除 胸腔引流管切口換藥拔除胸腔引流管后24-48小時(shí)復(fù)查胸片根據(jù)患者情況決定出院時(shí)間元

20、成出院記錄、病案首頁、出 院證明書等 拆線：術(shù)后7-9天拆線。引流 口縫線于拔管后兩周拆除重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：半流質(zhì)改普食 一級(jí)護(hù)理停心電監(jiān)護(hù)（視病情而定）拔除尿管臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及胸片根據(jù)情況酌情補(bǔ)液血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）長期醫(yī)囑：普食二級(jí)護(hù)理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停 用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥長期醫(yī)囑：普食二級(jí)護(hù)理根據(jù)血常規(guī)、體溫決定是否停 用抗菌藥物出院醫(yī)囑： 交待返院復(fù)診時(shí)間、 地點(diǎn)，發(fā) 生緊急情況時(shí)的處理等復(fù)查：術(shù)后一月門診復(fù)查術(shù)后三個(gè)月內(nèi)禁止重體力活 動(dòng)，避免劇烈咳嗽，保持大便 通暢門診或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線主要護(hù)理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉觀察患

21、者情況術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)（術(shù)后患者功冃匕鍛煉 等）指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)出院宣教協(xié)助辦理出院手續(xù)病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名3食管癌臨床路徑（2009年版）一、食管癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為食管癌（ICD-10: C15/D00.1）行食管癌根治術(shù)（食管癌切除+食管-胃吻合術(shù)）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi) 生出版社）1臨床癥狀：進(jìn)行性吞咽困難。2. 輔助檢查：上消化道鋇餐、內(nèi)鏡檢查及活檢提示。（三

22、）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi) 生出版社）1. 經(jīng)左胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)或頸部食管胃吻合 術(shù)。2. 經(jīng)右胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)（胸腹二切口）或 頸部吻合術(shù)（頸胸腹三切口）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為13-21天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : C15/D00.1食管癌疾病編碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染

23、性疾病篩查（乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、血?dú)夥治?、心電圖；（4）內(nèi)鏡檢查+活檢；（5）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、上消化道造影、胸部 CT （平掃 +增強(qiáng)掃描）、腹部超聲或CT。2. 根據(jù)患者情況可選擇：（1）超聲心動(dòng)圖；（2）食管內(nèi)鏡超聲等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗菌藥物：應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2. 術(shù)前30分預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第3-7天。1. 麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2. 手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（圓形吻合器、閉合器、切割 縫合器等）。3. 術(shù)中用藥：預(yù)防性應(yīng)用

24、抗菌藥物。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10-14天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：胸片，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物使用，應(yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo) 原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，可選用二代頭孢類或聯(lián)合應(yīng) 用甲硝唑類。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 進(jìn)半流食順利。2. 切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。3. 體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。（十一）變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2. 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、吻合口 瘺等并發(fā)癥，需要延長治療時(shí)間。二、食管癌臨床路徑適用對(duì)象：第一診斷為 食管癌（I

25、CD-10 : C15/D00.1） 行食管癌根治術(shù)（食管癌切除+食管-胃吻合術(shù)）（患者姓名：性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào): 住院日期：年_月_日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：13-21天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天 （手術(shù)前1天）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單主管醫(yī)師查房初步確定治療方案上級(jí)醫(yī)師查房臨床分期與術(shù)前評(píng)估根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室 會(huì)診住院醫(yī)師完成病程日志、上級(jí) 醫(yī)師查房記錄等病歷書寫上級(jí)醫(yī)生查房完成術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前病例討論，確定手 術(shù)方案元成術(shù)前小結(jié)、簽署手 術(shù)知情同意書、輸血同 意書、授權(quán)同意書重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸

26、外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食：半流質(zhì)飲食流質(zhì) 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、血型、肝腎功能、 電解質(zhì)感染性疾病篩查 肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、?電圖內(nèi)鏡檢查+活檢影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、 胸部CT （平掃+增強(qiáng)掃描）、 上消化道造影、腹部超聲或CT 超聲心動(dòng)圖、食道內(nèi)鏡超聲（酌情）長期醫(yī)囑：霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑： 擬明日全麻下行食管癌 切除+食管-胃吻合術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前留置胃管備皮備血其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估呼吸功能鍛煉宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者禁食水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名

27、醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天 （術(shù)后第1天）住院第7-14天（術(shù)后第2-9天）主 要 診 療 工 作留置胃管或加留置十二 指腸營養(yǎng)管留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)生元成術(shù)后病程主管醫(yī)牛杳房觀察生命體征 向患者及家屬交代病情、 手術(shù)情況及術(shù)后注意事 項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程書與 觀察胸腔引流及胃腸減 壓情況觀測生命體征注意生命體征及肺部呼 吸音鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰必要時(shí)纖支鏡吸痰上級(jí)醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成病程書與視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化 及胸片應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)視胸腔引流情況拔除胸腔引流管并切口換藥必要時(shí)纖支鏡吸痰 視情況停用或調(diào)整抗菌藥 物 視情況拔除胃管及十二指腸營養(yǎng)管重 占

28、八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：特級(jí)或一級(jí)護(hù)理禁食水吸氧清醒后半臥位持續(xù)胃腸減壓，記量心電監(jiān)護(hù) 體溫、血壓、呼吸、脈搏、 血氧飽和度監(jiān)測胸管引流記量持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時(shí)出 入量霧化吸入預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物鎮(zhèn)痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科一級(jí)護(hù)理靜脈營養(yǎng)支持臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、 電解質(zhì)胸片其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理停胸腔閉式引流計(jì)量停胃腸減壓術(shù)后5-6天進(jìn)流食停記尿量、停吸氧、停心電 監(jiān)護(hù)停霧化臨時(shí)醫(yī)囑：拔胸腔閉式引流管拔除尿管拔除胃管切口換藥復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功 能、電解質(zhì)必要時(shí)泛影葡胺上消化道 造影主要護(hù)理工作術(shù)晨留置胃管、尿管密切觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理密

29、切觀察患者病情變化指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者病情變化呼吸功能訓(xùn)練心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第15-20天（術(shù)后第10-15天）出院日主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)生查房住院醫(yī)生兀成病程書與視情況拔除十二指腸營養(yǎng)管，逐 步恢復(fù)飲食視傷口愈合情況拆線 上級(jí)醫(yī)生查房，明確是否出院 住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、出院證明、病 歷首頁等 向患者及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)， 如飲食、復(fù)診時(shí)間、后續(xù)治療等重占八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)半流食臨時(shí)醫(yī)囑：切口拆線換藥出院醫(yī)囑：術(shù)后二周普食睡眠時(shí)床頭墊高

30、出院帶藥胃腸動(dòng)力藥、抗酸藥主要護(hù)理工作觀察患者病情變化指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練心理與生活護(hù)理指導(dǎo)恢復(fù)飲食指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 交代出院后的注意事項(xiàng)出院后飲食指導(dǎo)病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名4支氣管肺癌臨床路徑（2009年版）一、支氣管肺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為支氣管肺癌（ICD-10 : C34/D02.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術(shù)（ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)美國國家癌癥綜合網(wǎng)非小細(xì)胞肺癌治療指南 2009年第一 版（中國版）、臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)

31、會(huì)編著，人 民衛(wèi)生出版社）1. 高危因素：吸煙指數(shù)400,年齡45歲，環(huán)境與職業(yè)因素。2. 臨床癥狀：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。3臨床體征：早期不顯著。4. 輔助檢查：胸部影像學(xué)檢查，纖維支氣管鏡，肺穿刺活檢等提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)美國國家癌癥綜合網(wǎng)非小細(xì)胞肺癌治療指南 2009年第一 版（中國版）、臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人 民衛(wèi)生出版社）1. 肺部分切除術(shù)（包括肺楔形切除和肺段切除）。2. 肺葉切除術(shù)（包括復(fù)合肺葉切除和支氣管、肺動(dòng)脈袖式成型）。3. 全肺切除術(shù)。4. 上述術(shù)式均應(yīng)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.

32、第一診斷符合ICD-10: C34/D02.2支氣管肺癌疾病編碼。2. 臨床分期（UICC 2009）為I期、II期、和IIIA 期及孤立性 腦或腎上腺轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌。3. 臨床分期（UICC 2009）為T1-2，N的小細(xì)胞肺癌。4. 心、肺、肝、腎等器官功能可以耐受全麻開胸手術(shù)。5. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-6天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標(biāo)志物檢查;(3)

33、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、超聲心動(dòng)圖；(4) 痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查+活檢；(5) 影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部 CT (平掃+增強(qiáng)掃描)、 腹部超聲或CT全身骨掃描、頭顱MRI或CT2. 根據(jù)患者病情，可選擇以下項(xiàng)目：(1) 縱隔鏡；(2) 經(jīng)皮肺穿刺活檢；(3) PET-CT(正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù))或 SPECT(單光 子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù))；(4) 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖；(5) 心腦血管疾病相關(guān)檢查。(七) 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂脩?yīng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))執(zhí)行。術(shù)前30分預(yù)防性使用抗菌藥物。(八) 手術(shù)日為入院第4-7天

34、。1. 麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2. 手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用(閉合器、切割縫合器、血管3. 術(shù)中用藥：抗菌藥物、抗腫瘤藥。4. 輸血：視術(shù)中出血情況而定。5. 病理：冰凍+石蠟切片+免疫組化+基因檢測(九) 術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目:（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；（2） 胸片（拔胸腔閉式引流管之前和出院前各一次）。2. 術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。3. 視病情可延長抗菌藥物用藥時(shí)間及更換藥物種類。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。2. 體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。（十一）變

35、異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2. 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，需要延長治療時(shí)間。二、支氣管肺癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為支氣管肺癌（ICD-10: C34Q02.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃、開胸探查術(shù)（ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5）患者姓名： 性別：年齡：門診號(hào)： 住院號(hào): 住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-21天時(shí)間住院第1天住院第2-6天（術(shù)前日）住院第4-7天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單及檢查

36、申請(qǐng)單主管醫(yī)師查房初步確定治療方案上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)前準(zhǔn)備臨床分期與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室 會(huì)診 住院醫(yī)師完成病程日志及術(shù) 前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用 品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán) 委托同意書術(shù)前留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師元成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房觀察生命體征向患者及家屬交代病情 及術(shù)后注意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血型、肝腎功能、電解 質(zhì)、感染性疾病篩查、腫瘤標(biāo)志物 檢查 肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、 超聲心動(dòng)圖痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查

37、+活檢影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT、 腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱 MRI 或 CT 必要時(shí)：PET-CT或SPECT縱隔鏡、 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、經(jīng)皮肺穿刺活 檢等長期醫(yī)囑：霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑：明日全麻下擬行肺局部切除術(shù)肺葉切除術(shù)全肺切除術(shù)開胸探查術(shù)術(shù)前6小時(shí)禁食水術(shù)前晚灌腸術(shù)前備皮備血術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物（酌情）備術(shù)中抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)特級(jí)或一級(jí)護(hù)理清醒后6小時(shí)進(jìn)流食吸氧 體溫、心電、血壓、呼吸、 脈搏、血氧飽和度監(jiān)測胸管引流記量持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時(shí)出 入量霧化吸入預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物鎮(zhèn)痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)

38、估輔助戒煙宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水呼吸功能鍛煉觀察病情變化術(shù)后心理和生活護(hù)理保持呼吸道通暢病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院5-8天住院6-12天住院13-21天術(shù)后第1日術(shù)后第2-7日術(shù)后第8-14日（出院）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師兀成病程書與觀察胸腔引流情況注意生命體征及肺部呼吸音鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰必要時(shí)纖支鏡吸痰上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生兀成病程書與視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及 胸片視胸腔引流及肺復(fù)脹情況拔 除胸腔引流管并切口換藥必要時(shí)纖支鏡吸痰 視情況停用或調(diào)整抗菌藥物切口拆線上級(jí)醫(yī)師查房

39、，明確是否出 院住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、病 歷首頁等向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)根據(jù)術(shù)后病理確定術(shù)后治療萬案重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科一級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)胸片其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理停胸腔閉式引流計(jì)量 停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān) 護(hù)停霧化停抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：拔胸腔閉式引流管拔除尿管切口換藥復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、 電解質(zhì)（酌情）其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：切口拆線切口換藥通知出院出院帶藥定期復(fù)診主要護(hù)理工作觀察患者病情心理與生活護(hù)理協(xié)助患者咳痰觀察患者病情心理與生活護(hù)理協(xié)助患者咳痰觀察病情變化心理和生活護(hù)理術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)病情 變異 記錄無 有，原因：

40、1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名5肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床路徑（2010年版）一、肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為閉合性肋骨骨折合并血?dú)庑兀↖CD-10 : S22.3S22.4 伴 S27.2）行胸腔閉式引流術(shù)（ICD-9-CM-3: 34.04 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi) 生出版社，2009年）1. 病史：可有外傷史。2臨床表現(xiàn)：（1）主訴：胸痛、咳嗽、血痰、氣促、呼吸困難；（2）體征：傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸音低或消失，局部觸痛和 胸廓擠壓征（+），典型的臨床特征是骨擦音和骨擦

41、感。多發(fā)性肋骨骨 折有時(shí)可有反常呼吸。3. X線胸片檢查以及CT。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi) 生出版社，2009年）。行胸腔閉式引流術(shù)+胸廓固定術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10:S22.3S22.4 伴S27.2閉合性肋骨骨折合并血?dú)庑丶膊【幋a。2當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查應(yīng)w 12小時(shí)。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)；（2）X線胸片、心電圖；（3）凝血功

42、能、輸血前檢查、血型、感染性疾病篩查（乙肝、 丙肝、梅毒、艾滋病）。2. 根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項(xiàng)目：骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨代謝 檢查、骨髓瘤相關(guān)檢查、胸部 CT血?dú)夥治觥⒏共緽超等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)） 執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。2. 建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。預(yù)防性用藥時(shí)間 為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1. 麻醉方式：局部麻醉。2. 手術(shù)方式：胸腔閉式引流術(shù)+胸廓固定術(shù)。3. 術(shù)中用藥：抗菌藥物。4. 輸血：視出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w 9天。1. 必須復(fù)查的

43、檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸部X線片等。2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命體征平 穩(wěn)。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 需要開胸手術(shù)，接受全麻手術(shù)的張力性氣胸和進(jìn)行性血胸。2. 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功 能衰竭等并發(fā)癥，需要延長治療時(shí)間。二、肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷肋骨骨折合并血?dú)庑兀↖CD

44、-10:S22.3S22.4 伴S27.2）行胸腔閉式引流術(shù)（ICD-9-CM-3:34.04）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：一住院日期： 年_月_日 出院日期： 年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日W 10天時(shí)間住院第1天 （手術(shù)日）住院第2天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗(yàn)單及檢查單上級(jí)醫(yī)師查房，確定診斷向患者家屬告病重或病危通知（酌 情），并簽署手術(shù)知情同意書局麻下行胸腔閉式引流術(shù)上級(jí)醫(yī)師查房完成入院檢查繼續(xù)對(duì)癥支持治療完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成上級(jí)醫(yī)帥查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交待病情及其注意事 項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲

45、食心電監(jiān)護(hù)吸氧胸帶固定使用鎮(zhèn)痛藥物視病情通知病重或病危其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) X線胸片、心電圖凝血功能、輸血前檢杳、血型血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）呼吸機(jī)無創(chuàng)輔助呼吸（必要時(shí)）局麻下行胸腔閉式引流術(shù)長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥祛痰藥物的使用其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： X線胸部腹部B超（必要時(shí)）其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教觀察患者病情變化病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-9天住院第10天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)體檢、胸片、CT結(jié)果和既往資料確 定診斷及是否需要開胸手術(shù)治療根據(jù)其他檢查

46、結(jié)果判斷是否合并其他 疾病并發(fā)癥的防治對(duì)癥支持治療完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有 無并發(fā)癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證 明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，女口：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，胸帶 繼續(xù)固定兩周，近期避免運(yùn)動(dòng)，呼 吸功能鍛煉重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開始治療）：抗菌藥物的使用（必要時(shí)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（出院 前或必要時(shí)）復(fù)查胸片（出院前或必要時(shí)）出院醫(yī)囑：注意休息、營養(yǎng)，避免運(yùn)動(dòng)胸帶繼續(xù)固定兩周出院帶藥（必要時(shí)）半月后復(fù)診，不適隨診主要護(hù)理工作觀察患者病情變化，指導(dǎo)病人咳嗽、排 痰及呼吸功能鍛煉指導(dǎo)患者辦理

47、出院手續(xù)病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名6漏斗胸臨床路徑（2010年版）、漏斗胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為漏斗胸（ICD-10: Q67.6）行微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)（以下簡稱NUSS手術(shù)）（ICD-9-CM-3:34.74）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一小兒外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人 民衛(wèi)生出版社）和顧愷時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué) （顧愷時(shí)主編，上海科 技出版社，第三版）。1. 臨床表現(xiàn)：前胸壁出現(xiàn)凹陷型畸形，可伴有活動(dòng)后胸悶氣短。2. 輔助檢查：胸部X線及CT提示胸骨下端后移。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一小兒外科學(xué)

48、分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人 民衛(wèi)生出版社）。手術(shù)治療：NUSS手術(shù)。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日w 10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : Q67.6漏斗胸疾病編碼。2. 胸部有明顯畸形。3. 年齡大于3歲。4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備w 2天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；（2）凝血功能、肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。唬?）X線胸片、心電圖、肺功能；（4）胸部CT;（5）超聲心動(dòng)圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血?dú)夥治?，腹部超聲檢查、 維生素和微量元素等相關(guān)檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)） 執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。 建議使用 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2. 術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過 3小