腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制

1、腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制及診治進(jìn)展安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科郝麗概述為了徹底和/或有效治療高血壓，首先要判斷是否有繼發(fā)性高血壓的存在，只有祛除原發(fā)病才能根治高血壓。值得強(qiáng)調(diào)的是：腎血管及腎實(shí)質(zhì)性病變是繼發(fā)性高血壓最重要的原因。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療腎臟原發(fā)病是控制和根治高血壓的關(guān)鍵，而控制高血壓也是保護(hù)腎功能的重要措施之一。本文就近年來(lái)有關(guān)腎性高血壓的一些診治進(jìn)展做一簡(jiǎn)述。一、腎性高血壓（1） 定義及分類：由腎血管和/或腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓稱為腎性高血壓。按解剖部位可分為腎血管性高血壓和腎實(shí)質(zhì)性高血壓，按其發(fā)病機(jī)制可分為容量依賴性和腎素依賴性高血壓。（2） 發(fā)病機(jī)制1、 腎血管性高血壓：主要是由大動(dòng)脈

2、炎（64%）、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良（15%）和腎動(dòng)脈粥樣硬化等引起腎動(dòng)脈口、主干或其主要分支狹窄，引起腎實(shí)質(zhì)缺血，激活腎素一血管緊張素一醛固酮（RAAS系統(tǒng)而產(chǎn)生的繼發(fā)性高血壓。2、 腎實(shí)質(zhì)性高血壓：主要是由各種急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、結(jié)締組織病、多囊腎、腎移植后等腎實(shí)質(zhì)性疾病引起。（ 1） 腎炎性：腎小球?yàn)V過(guò)減少致鈉水潴留，以容量依賴性高血壓為主。（ 2） 腎病性：多數(shù)與鈉、水潴留有關(guān)，部分是由于血管內(nèi)容量不足導(dǎo)致RAA瞰活使血壓升高。（3）腎功能衰竭：鈉水潴留、RA秋活、交感神經(jīng)興奮性增加、內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)增加、血管內(nèi)皮功能異常質(zhì)內(nèi)皮素增高，以及促紅素應(yīng)用等均可導(dǎo)致和

3、加重腎功能衰竭時(shí)的高血壓。（ 4） 腎移植后:原病腎過(guò)度分泌腎素血管緊張素、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)；移植腎動(dòng)脈狹窄、排異反應(yīng)、移植腎腎小球腎炎復(fù)發(fā)或新發(fā)以及抗免疫藥物的應(yīng)用等，都是腎移植高血壓的重要原因。（ 5） 透析相關(guān)的高血壓（三）基本特征1、腎血管性高血壓：發(fā)現(xiàn)下述特征需高度懷疑。（ 1） 30歲年齡50歲時(shí)發(fā)生的高血壓，尤其是年輕而嚴(yán)重的高血壓患者；（ 2） 惡性高血壓伴嚴(yán)重眼底改變者（ 3） 高血壓突然發(fā)生或突然升高，而無(wú)明顯家族史，特別是在一年內(nèi)舒張壓120mmF;（ 4） 嚴(yán)重高血壓對(duì)常用降壓藥療效差（ACEH外），并有不明原因腎功能損害；（ 5） 高血壓病人經(jīng)ACE治療后，腎功能惡化

4、；（ 6） 高血壓伴冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈或周圍動(dòng)脈硬化表現(xiàn)者；（ 7） 嚴(yán)重高血壓伴低鉀血癥者；（ 8） 上腹部、臍周或腰部有連續(xù)性或舒張期雜音；（ 9） 影像學(xué)檢查腎臟：X線或Bg顯像，雙側(cè)腎臟大小不等，長(zhǎng)徑相差1.2cm.2、 腎實(shí)質(zhì)性高血壓：與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的藥物療效較差。眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更多，更易進(jìn)展成惡性高血壓（高1倍）,更容易造成心血管嚴(yán)重事故的發(fā)生。隨著腎功能的惡化，動(dòng)態(tài)血壓的晝夜節(jié)律消失，高腎素型高血壓的比例（56%）逐步下降，低腎素型的比例明顯升高。所以，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的預(yù)后比原發(fā)性高血壓差。值得強(qiáng)調(diào)的是：腎實(shí)質(zhì)性高血壓又將反過(guò)來(lái)危害

5、腎臟，明顯加速腎實(shí)質(zhì)損害的進(jìn)展,形成惡性循環(huán)。3、 各種腎臟疾病都不同程度地伴有高血壓二、腎性高血壓的管理標(biāo)準(zhǔn)（1） 高血壓的臨床危害性腎臟是高血壓的靶器官，增高的血壓通過(guò)末梢阻力血管的改變以及其他因素，影響了腎臟的血液動(dòng)力學(xué)，損害血管壁和腎臟內(nèi)分泌功能，從而導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化和腎組織結(jié)構(gòu)及功能的損害。進(jìn)而被損害的腎臟由于腎內(nèi)缺血代謝紊亂又會(huì)促進(jìn)高血壓的加重。1、原發(fā)性高血壓：在原發(fā)性高血壓中，腎血管的損害主要是腎動(dòng)脈硬化，表現(xiàn)為三種類型：（ 1） 動(dòng)脈粥樣硬化癥：腎主干動(dòng)脈粥樣硬化引起腎血管性高血壓（腎動(dòng)脈狹窄），腎內(nèi)中、小動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，阻塞血管遠(yuǎn)端的腎實(shí)質(zhì)呈楔狀纖維化，一般僅出現(xiàn)少量蛋白尿

6、，不導(dǎo)致嚴(yán)重腎功能不全。（ 2） 良性腎小動(dòng)脈硬化癥：小、中等動(dòng)脈的管壁增厚，管腔狹窄，晚期出現(xiàn)腎臟萎縮。良性腎小動(dòng)脈硬化癥的發(fā)生和發(fā)展是緩慢而又隱匿的，多在高血壓1015年后發(fā)生。少有浮腫、貧血，以夜尿、多尿及低比重尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。晚期出現(xiàn)尿毒癥（ 3） 惡性腎小動(dòng)脈硬化：腎小動(dòng)脈廣泛纖維素樣壞死，臨床上出現(xiàn)高血壓腦病、急性心力衰竭、失明、蛋白尿和血尿加重，迅速出現(xiàn)急性腎功能衰竭。2、腎性高血壓（ 1） 腎血管性高血壓腎臟損害似原發(fā)性高血壓。（ 2） 腎實(shí)質(zhì)性高血壓病人浮腫、貧血較早出現(xiàn)；尿量減少；腰酸、腰痛；倦怠、乏力。實(shí)驗(yàn)室：中、重度蛋白尿、血尿、管型尿；尿蛋白為非選擇性（大、中、小分子）

7、，中、晚期出現(xiàn)尿比重、尿滲透壓降低、貧血、低鈣及肌酐、尿素氮增高。與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更多，更易進(jìn)展成惡性高血壓。所以，腎實(shí)質(zhì)性高血壓預(yù)后比原發(fā)性高血壓差。（2） 管理標(biāo)準(zhǔn)：正常高值血壓為120139/8089mmH；g高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓140mmHg舒張壓90mmHg降壓目標(biāo)：一般高血壓患者應(yīng)是140/90mmHgZ下，合并糖尿病或腎病等高危病人應(yīng)降至130/80mmH£下。慢性腎炎患者血壓管理還必須依據(jù)蛋白尿程度和腎功能狀態(tài)等確定管理標(biāo)準(zhǔn)。目標(biāo)血壓值盡量保持在正常值。1、 蛋白尿程度：尿蛋白0.25-1.0g/d者，血壓

8、應(yīng)低于130/80mmHg尿蛋白1g/d者，血壓控制應(yīng)更低，才能有效保護(hù)腎臟。2、 腎功能狀態(tài)：高血壓無(wú)疑會(huì)加重腎功能惡化，隨著腎功能的減退，動(dòng)態(tài)血壓的晝夜節(jié)律消失，及時(shí)、細(xì)致地觀察血壓變化更為重要。曰間血壓應(yīng)135/85mmHg夜間血壓120/80mmHg同時(shí)應(yīng)重視藥物對(duì)腎功能的不良影響，如ACEI。3、 治療（1） 腎血管性高血壓的治療1、 藥物治療（ 1） 適應(yīng)癥：A、 手術(shù)或腎動(dòng)脈成形術(shù)前控制血壓；B、 手術(shù)或腎動(dòng)脈成形術(shù)有禁忌癥或患者拒絕手術(shù)；C、 手術(shù)或腎動(dòng)脈成形術(shù)后血壓仍不能控制者。（ 2） 藥物治療：為有效控制血壓，常需要幾種降壓藥聯(lián)合使用。目前最常用的是三大類：鈣通道阻斷劑、

9、ACEI或血管緊張素受體阻斷劑及B受體阻斷劑。鈣通道阻斷劑能有效降低血壓，較少引起腎功能損害為首選藥物。ACE在孤立腎或雙腎動(dòng)脈狹窄時(shí)明顯升高血肌酊，需慎用。B受體阻斷劑能減少腎素的分泌也是降低血壓的機(jī)理之一。2、 手術(shù)治療：（ 1） 腎切除適應(yīng)癥：A、 腎動(dòng)脈完全阻塞；B、 腎完全萎縮；C、 不能糾正的腎血管損害如動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈彌漫性疾病。（ 2） 腎血管重建、自體腎臟移植3、放射介入：經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA）、腎動(dòng)脈支架成形術(shù)（金屬內(nèi)支架）。約10%勺病人PTRAF能成功，15%勺病人成功后會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)，尤其是我國(guó)高發(fā)的大動(dòng)脈炎所致的腎動(dòng)脈狹窄復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，主要原因是血管壁的彈性

10、回縮和內(nèi)膜增生造成再狹窄所致。近年開展的金屬內(nèi)支架成形術(shù)有效地解決了這一難題。（2） 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療1、 飲食治療：調(diào)整生活習(xí)慣、戒煙、節(jié)制飲酒、正確對(duì)待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)，對(duì)控制和改善對(duì)抗高血壓藥物治療的順從性極為重要。終末期腎衰竭接受透析的患者首先要調(diào)整水、鹽的攝入量，達(dá)到理想干體重。低鈉、低脂。低鈉不僅可有效控制鈉、水潴留，并可增加ACE吸CCB勺降壓效果。2、藥物治療（1）用藥原則：避免腎損害藥物、低劑量開始、聯(lián)合用藥。（2）藥物選擇：1） 利尿劑：利尿劑是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一，在腎性高血壓合并浮腫的患者尤為適宜。當(dāng)浮腫明顯時(shí)，應(yīng)選速尿、鈉催離、雙克，當(dāng)無(wú)浮腫時(shí)選納催離

11、更佳，因?yàn)樗饔贸志?、降壓平穩(wěn)、不引起糖、脂質(zhì)和尿酸代謝的紊亂。24小時(shí)平穩(wěn)利尿、降壓，不激活RAAK統(tǒng)。用利尿劑時(shí)，應(yīng)記錄尿量，防止脫水和低血鉀。2） 鈣通道阻滯劑：以硝苯地平、尼群地平為常用、長(zhǎng)效藥物以波依定、絡(luò)活喜為代表。主要通過(guò)擴(kuò)張外周阻力血管而降壓，治療劑量下對(duì)容量血管無(wú)擴(kuò)張作用?？蓽p低腎小球毛細(xì)血管壓力，減少大分子物質(zhì)在腎小球系膜區(qū)沉積，抑制系膜細(xì)胞及基質(zhì)的增殖來(lái)減少腎小球硬化的發(fā)展，從而具有腎保護(hù)作用。但也有報(bào)導(dǎo)硝苯地平可致患者糖、脂代謝紊亂及蛋白尿加重，胰島素敏感性下降等副作用。3） B受體阻滯劑：以心得安、倍他樂(lè)克為代表。通過(guò)阻滯心臟B1受體導(dǎo)致心率減慢、心輸出量減少，血壓下

12、降。通過(guò)阻滯腎臟B2受體，導(dǎo)致腎素分泌減少，阻斷了RAA（統(tǒng)，使血管張力下降，血容量減少，血壓下降。通過(guò)阻滯中樞性B-受體，減弱興奮性交感神經(jīng)活動(dòng)，使血管擴(kuò)張，血壓下降。這類藥物對(duì)心輸出量偏高或血漿腎素活性增高的高血壓效果最好。4） 血管擴(kuò)張劑：以肼苯噠嗪、哌唑嗪為代表，主要是通過(guò)直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周阻力，使血壓下降。硝普鈉能選擇性地?cái)U(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，在血管擴(kuò)張藥中占有獨(dú)特的地位。可快速降壓及降低心臟前后負(fù)荷，也用于急性左心衰的治療。但在腎功能不全的病人應(yīng)警惕氰化物中毒。5） 血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：高腎素性高血壓存在于絕大多數(shù)腎臟病人中，腎臟缺血是產(chǎn)生高腎素的主要原因。近幾年來(lái)，

13、利用ACE對(duì)腎臟特有的保護(hù)作用，在腎性高血壓的治療中占有愈來(lái)愈重要的位置，被公認(rèn)為是保護(hù)腎臟最有效的藥物，對(duì)具有大量蛋白尿的腎臟病及糖尿病腎病，其延緩腎損害進(jìn)展療效尤為顯著。ACEI品種繁多，目前上市的以達(dá)20多種。在腎性高血壓的治療中如何選擇？主要取決于二個(gè)要素：一是選擇腎組織的滲透性，二是膽汁、腎臟雙通道排泄。其腎保護(hù)作用主要表現(xiàn)在（血壓依賴性效應(yīng)和非血壓依賴性效應(yīng)）：選擇性擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，糾正腎小球內(nèi)跨膜高壓、高灌注、高濾過(guò)，從而降低腎血管阻力，使有效腎血流量增加。改善腎小球毛細(xì)血管選擇濾過(guò)屏障功能，可減少蛋白尿排泄率，減輕系膜細(xì)胞的吞噬。抑制系膜細(xì)胞的增生及對(duì)氧化型低密度脂蛋白的吞噬作

14、用。抑制腎間質(zhì)膠原組織增生。抑制腎小管細(xì)胞代償性肥大。通過(guò)激活緩激肽和Ang-（1-7）增強(qiáng)拮抗Angll的作用因此，ACE的非壓力依賴機(jī)制的腎保護(hù)作用（抗增生、肥大及致纖維化；抗氧化應(yīng)激；改善胰島素抵抗；改善凝血纖溶狀態(tài)；影響動(dòng)脈粥樣硬化等），是其他降壓藥所望塵莫及的。ACE使用注意事項(xiàng)：小劑量開始，逐漸加量；伍用小劑量利尿劑和低鹽飲食可增加療效；Scr>354umol/L時(shí)慎用；一般認(rèn)為Scr256umol/L以下可安全使用。Scr增幅小于30%被認(rèn)為是正常反應(yīng)，ACE問(wèn)能正是通過(guò)肌酊的輕度升高來(lái)發(fā)揮腎保護(hù)作用的；近期研究報(bào)道：ACE在Scr354442umol/L的病人中，也有很好

15、的腎保護(hù)作用。有研究認(rèn)為，長(zhǎng)期應(yīng)用ACERtGFR勺影響是可逆的，表明了ACE治療后的GFR下降非器質(zhì)性損害和它對(duì)腎的長(zhǎng)期保護(hù)作用。用后Scr增幅超過(guò)50%£絕對(duì)值超過(guò)133umol/L,服藥2周未見(jiàn)下降時(shí)，要積極尋找原因如：大量利尿、脫水、心衰、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥的使用等，必要時(shí)停藥；近期研究發(fā)現(xiàn)：ACES因多態(tài)性也影響著療效。DL#因型,患者對(duì)ACEI的降壓效果和降低蛋白尿的反應(yīng)較ID和II型好。樣本較小，尚待進(jìn)一步研究。進(jìn)入透析的終末期患者可再考慮應(yīng)用ACEL但透析日上機(jī)前暫停服；應(yīng)選用腎組織滲透性的ACE制劑（苯那普利、雷米普利）；宜選擇腎臟及腎外雙通道排泄的ACE制劑（福辛

16、普利、苯那普利、雷米普利）；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者！孕婦！脫水！與EPO1用有可能影響EPO?效，建議加大EPOJ量；6）血管緊張素R受體拮抗劑：代表藥物有科素亞、代文等。它具有高選擇性及全面的阻斷血管緊張素R的作用，副作用小。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)ACEI與ARB保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)功能及降低蛋白尿的功能相當(dāng)，兩藥聯(lián)合使用有更廣闊的前景。4、 聯(lián)合用藥（1） 優(yōu)點(diǎn)：1、 同時(shí)作用于幾個(gè)調(diào)整系統(tǒng)，使血壓正常（例：利尿劑與2、 減少藥物劑量，病人耐受性好；3、 幾種藥物有取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用，增加療效，抵消副作用。（2） 常用方法：1、利尿劑+B受體阻滯劑：協(xié)同降壓，減少血漿容量可彌補(bǔ)B受體阻滯劑對(duì)心臟的負(fù)性肌力作用；2、 ACEI或ARB利尿齊IJ:協(xié)同降壓，相互抵消對(duì)血鉀代謝的不利影響；3、 B受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑：協(xié)同降壓，減少了心慌、臉紅等交感神經(jīng)興奮的癥狀。4、ACEI或ARB鈣通道阻滯劑：協(xié)同降壓，都具有血壓依賴性和非血壓依賴性的腎臟保護(hù)作用。鈣通道阻滯劑與ACEI對(duì)出、入腎球小動(dòng)脈的作用強(qiáng)度正好相反，避免了腎內(nèi)高壓或腎小球?yàn)V過(guò)率下降的不利影響。5、 a受體阻滯劑和B受體阻滯劑五、減少降壓藥對(duì)腎臟及機(jī)體的不利影響（1） 利尿劑對(duì)RAA8統(tǒng)的激活（2） 對(duì)糖、脂質(zhì)及尿酸代謝的影響（3） 心血管系統(tǒng)的影響