醫(yī)療機構(gòu)換證申請登記注冊書

1、表14醫(yī)療機構(gòu)換證申請登記注冊書申請單位人章法定代表人章主要負責(zé)人登記號申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號醫(yī)療機構(gòu)代所口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式0全民2集體3私人4中外合資合作5Q其它錄屬1中央屬2省、自治區(qū)、直轄市局直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)盟屬關(guān)系4省轄市區(qū)、地轄市展縣旗屬8街道力事處屬70鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬8村屬9其它主管單位名稱效勞對象1社會2內(nèi)部3境外人員4社各境外人員醫(yī)療機構(gòu)地址郵政編神口口法姓名性另口男口女口主姓名性別J0男口女口定出生年月專業(yè)要出生年月專業(yè)代貝表職務(wù)職稱主職務(wù)職稱人最高學(xué)歷人最高學(xué)歷占地建筑建筑面積中面積m2面積m2業(yè)務(wù)

2、用房面積m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元效勞方式口】診診院O庭病床邯診享他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注代碼診療科目備注代碼01.預(yù)防保健科07.0507.0602.全科醫(yī)療科07.0707.0803.內(nèi)科07.0903.01呼吸內(nèi)科專業(yè)07.1003.02消化內(nèi)科專業(yè)07.1103.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)07.1203.04心血管內(nèi)科專VF03.05血液內(nèi)科專業(yè)08.03.06腎病學(xué)專業(yè)08.0103.07內(nèi)分泌專業(yè)08.0203.08免疫學(xué)專業(yè)08.0303.09變態(tài)反響專業(yè)08.0403.10老年病專業(yè)08.0503.11其他08.0604.外科109.04.01普通外科專業(yè)09.0104.02

3、04.03神經(jīng)外科專業(yè)骨科專業(yè)泌尿外科專業(yè)胸外科專業(yè)09.0209.0304.0404.0509.0409.0504.06心臟大血管外科專業(yè)口09.0604.07燒傷科專業(yè)04.08整形外科專業(yè)口10.04.09.其他11.05.婦產(chǎn)科口11.0105.03方案生育專業(yè)11.0405.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)12.05.06其他12.0112.0206.婦女保健科112.0306.01青春期保健專業(yè)12.0406.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)12.0506.03更年期保健專業(yè)12.0606.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)口1306.06其他13.0105.01婦科專業(yè)口1

4、1.0205.02產(chǎn)科專業(yè)|口11.0313.0207.01新生兒專業(yè)|07.02小兒傳染病專業(yè)|口14.07.03小兒消化專業(yè)07.兒科口13.03診療科目備注小兒心臟病專業(yè)小兒腎病專業(yè)小兒血液病專業(yè)小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)小兒內(nèi)分泌專業(yè)小兒遺傳病專業(yè)小兒免疫專業(yè)其他小兒外科小兒普通外科專業(yè)小兒骨科專業(yè)小兒泌尿外科專業(yè)小兒胸心外科專業(yè)小兒神經(jīng)外科專業(yè)其他兒童保健科兒童生長發(fā)育專業(yè)兒童營養(yǎng)專業(yè)|兒童心理衛(wèi)生專業(yè)兒童五官保健專業(yè)兒童康復(fù)專業(yè)其他眼科耳鼻咽喉科耳科專業(yè)鼻科專業(yè)咽喉科專業(yè)其他口腔科口腔內(nèi)科專業(yè)口腔頜而外科專業(yè)正畸專業(yè)口腔修復(fù)專業(yè)口腔預(yù)防保健專業(yè)其他皮膚科皮膚病專業(yè)性傳播疾病專業(yè)其他醫(yī)療美容科

5、表143人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士生藥劑主會藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑土人員檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗土人員護理主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員人員放射主任技師副主任技師主管技師技師技士技術(shù)人員工程高級工程師工程師助理工程師技術(shù)貝技術(shù)人員研究研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員人員教學(xué)教授副教授講師助教人員財會高級會計師會計師助理會計師會計員人員治理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員名稱數(shù)量名稱數(shù)量(1)伽瑪?shù)?10)Y照相機(2)核磁共振成像儀(MRI)(11)體外

6、循環(huán)機(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)(4)頭部OT(13)碎石機(5)鉆一60治療機(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動生化分析儀(10萬元以上)(7)500mAX光機(16)血液透析機(8)800mAX光機(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9)1000mA以上X光機普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠,請自行另附頁換證登記提交文件證件附表146提交文件、證件和上級主管部門意見1、?醫(yī)療機構(gòu)換證申請登記注冊書?2、醫(yī)療機構(gòu)建筑設(shè)計平面圖申請3、醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度4、醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或主要負責(zé)人任職證實文件和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書5、醫(yī)療機構(gòu)各醫(yī)療室負責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書6、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)人員根本情況表7、原?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?正、副本及復(fù)印件8、其他材料：保證書本注冊書中所申報內(nèi)容和所附材料均真實、合法.如有不實之處,本人愿承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任,并承當(dāng)由此造成的一切后果.法人代表負責(zé)人簽字:申請單位公章年月日章年月日上級主管部門簽署意見查員見審人意管導(dǎo)見主領(lǐng)意執(zhí)業(yè)許可證登記號：醫(yī)療機構(gòu)類別：名稱：地址：法定代表人主要負責(zé)人：所有制形式：注冊資金資本：職工人數(shù)：效勞對象：效勞方式：占地面積：m2建筑面積：m2診療科目:床位數(shù)：