病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)及整改措施

1、上饒縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)及整改措施（2013年一季度）病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案不僅對(duì)醫(yī)療管理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛及司法訴訟等，病歷質(zhì)量在我院常抓不懈的工作，現(xiàn)特對(duì)本季度來病歷質(zhì)量作一個(gè)簡(jiǎn)要總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)及整改措施：、抽查病歷審核情況:抽查病歷總數(shù)甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)返修份率份率份n率:份率1月403895%25%00512.5%2月525198.1%11.9%0059.6%3月605896.7%23.3%00610%、病歷檢查缺陷審核情況:歸納起來缺陷：1）、部份醫(yī)囑醫(yī)囑簽名未簽完；2）年齡、性別不一致；3）、上級(jí)醫(yī)師查房

2、記錄缺少中醫(yī)內(nèi)容；4）、年齡不一致；5）、入院記錄醫(yī)師未簽名.三、分析評(píng)價(jià)：本季度來病歷質(zhì)量總體來說是較好，從隨機(jī)抽取的病歷看，每月病歷甲級(jí)率都超過95%,其中2、3月份病歷甲級(jí)率達(dá)到96%Z上，這些取決于領(lǐng)導(dǎo)重視、各臨床醫(yī)師努力、院科二級(jí)質(zhì)控加大質(zhì)控力度、加之二甲達(dá)標(biāo)等綜合因素，但應(yīng)理智看到我們病歷仍存在小缺陷較多，其中醫(yī)囑和記錄未簽字以及醫(yī)患溝通，希各科高度引起重視。四、整改措施：1、對(duì)照檢查缺陷，進(jìn)一步修改病歷，使病歷質(zhì)量達(dá)到甲級(jí)亦準(zhǔn)；2、臨床科室認(rèn)真組織做好中醫(yī)查房、會(huì)診、討論、等實(shí)際工作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，使各種查房、討論深入中醫(yī)內(nèi)容，避免流于形式；3、病歷書寫一定要認(rèn)真審核，小缺陷太多，

3、特別學(xué)生書寫病歷經(jīng)治醫(yī)師要注意檢查過目；4、要認(rèn)真醫(yī)患溝通，內(nèi)容要完善，不要漏項(xiàng)。5、各臨床科室注意醫(yī)囑記錄簽字問題；6、科室組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范。7、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，病歷寫作盡量書面語言，不得隨意編造。醫(yī)務(wù)科2010年3月18日病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案不僅對(duì)醫(yī)療管理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛及司法訴訟等，病歷質(zhì)量在我院常抓不懈的工作，現(xiàn)特對(duì)本季度來病歷質(zhì)量作一個(gè)簡(jiǎn)要總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)及整改措施：、抽查病歷情況:抽查病歷總數(shù)甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)返修份率份率份n率:份率1月403895%25%00512.5%2月525198.1%1

4、1.9%0059.6%3月605896.7%23.3%00610%、住院病歷3個(gè)工作日檔病率月份出院病歷數(shù)三日內(nèi)歸檔病歷數(shù)三日以上歸檔病歷數(shù)三日歸檔率172月3122872592.0%3月3853503590.9%三、病歷檢查缺陷情況:歸納起來缺陷：1）、部份醫(yī)囑醫(yī)囑簽名未簽完；2）年齡、性別不一致；3）、上級(jí)醫(yī)師查房記錄缺少中醫(yī)內(nèi)容；4）、年齡不一致；5）、入院記錄醫(yī)師未簽名.三、分析評(píng)價(jià)：本季度來病歷質(zhì)量總體來說是較好，從隨機(jī)抽取的病歷看，每月病歷甲級(jí)率都超過95%,其中2、3月份病歷甲級(jí)率達(dá)到96%Z上，這些取決于領(lǐng)導(dǎo)重視、各臨床醫(yī)師努力、院科二級(jí)質(zhì)控加大質(zhì)控力

5、度、加之二甲達(dá)標(biāo)等綜合因素，但應(yīng)理智看到我們病歷仍存在小缺陷較多，其中醫(yī)囑和記錄未簽字以及醫(yī)患溝通，希各科高度引起重視。四、整改措施：1、對(duì)照檢查缺陷，進(jìn)一步修改病歷，使病歷質(zhì)量達(dá)到甲級(jí)亦準(zhǔn)；2、臨床科室認(rèn)真組織做好中醫(yī)查房、會(huì)診、討論、等實(shí)際工作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，使各種查房、討論深入中醫(yī)內(nèi)容，避免流于形式；3、病歷書寫一定要認(rèn)真審核，小缺陷太多，特別學(xué)生書寫病歷經(jīng)治醫(yī)師要注意檢查過目；4、要認(rèn)真醫(yī)患溝通，內(nèi)容要完善，不要漏項(xiàng)。5、各臨床科室注意醫(yī)囑記錄簽字問題；6、科室組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范。7、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，病歷寫作盡量書面語言，不得隨意編造。醫(yī)務(wù)科2010年3月18日2010年

6、第二季度來病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)及整改措施:、抽查病歷情況:抽查病歷總數(shù)甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)返修份率份率份|率份率4月303896.7%13.3%0026.7%5月355197.2%12.8%00411.4%6月355894.3%25.7%0038.6%、住院病歷3個(gè)工作日檔病率月份出院病歷數(shù)三日內(nèi)歸檔病歷數(shù)三日以上歸檔病歷數(shù)三日歸檔率4月3743423291.4%5月3933682593.6%6月3783433590.7%三、病歷檢查缺陷情況:歸納起來缺陷：1、化驗(yàn)報(bào)告單粘貼不合規(guī)范2、醫(yī)囑寫書過草、不易辯認(rèn)3、病程記錄書寫有缺陷，醫(yī)囑更改無說明理由，上級(jí)醫(yī)師查房記錄過簡(jiǎn)，少有指導(dǎo)性意見，缺上級(jí)醫(yī)師簽名三、分析評(píng)價(jià)：本季度來病歷質(zhì)量總體來說是較好，從隨機(jī)抽取的病歷看，每月病歷甲級(jí)率都超過94%,這些取決于領(lǐng)導(dǎo)重視、各臨床醫(yī)師努力、院科二級(jí)質(zhì)控加大質(zhì)控力度等綜合因素，但應(yīng)理智看到我們病歷仍存在小缺陷較多，其中病歷內(nèi)涵方面以及醫(yī)生工作責(zé)任心不高，希各科高度引起重視。四、整改措施：1、對(duì)照檢查缺陷，進(jìn)一步修改病歷，使病歷質(zhì)量達(dá)到甲級(jí)亦準(zhǔn)；2、臨床科室認(rèn)真組織做好中醫(yī)查房、會(huì)診、討論、等實(shí)際工作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，使各種查房、討論深入中醫(yī)內(nèi)容，避免流于形式；3、病歷書寫一定要認(rèn)真審核，小缺陷太多，特別學(xué)生書寫病歷經(jīng)治醫(yī)師要注意