病歷書寫規(guī)范考試試題與答案

1、病歷書寫規(guī)范考試試題醫(yī)師姓名：科室：總分：一、填空題（每空1分，共30分）：1 .病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。2 .患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫（）,后填寫（）。3 .手術(shù)記錄完成時(shí)限：一般在術(shù)后（）內(nèi)完成,危重患者（）完成。完成人員：一般由（）完成，特殊情況下由（）書寫，應(yīng)有（）審查簽名。4 .手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。5 .急診會診應(yīng)邀會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后（）完成會診記錄，6 .醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同

2、意權(quán)由患者的（）代為行使。7 .醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（）告知為主。8 .上級醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。9 .藥物醫(yī)囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。10 .長期醫(yī)囑有效時(shí)間（）以上，醫(yī)師注明（）時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間（）以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。二、是非題（每題1分，共10分）：1 .病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄，記錄到時(shí)。（）2 .死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。（）3 .戶

3、口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。（）4 .首頁中的入院時(shí)間為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時(shí)間必須與病案首頁上的入院時(shí)間相一致。（）5 .主訴中的時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（）6 .凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充診斷”。（）7 .診斷依據(jù)可以書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”8 .如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫完成入院記錄。9 .搶救記錄補(bǔ)記時(shí)要按照補(bǔ)記時(shí)間書寫，但內(nèi)容必須記錄搶救時(shí)間，具體到分。10 .一般情況下，醫(yī)師不

4、得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。三、單選題（每題1分，共20分）：1、患者住院治療期間，出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療,A.醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院2、主訴的書寫要求下列哪項(xiàng)不正確A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后3、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確A.癥狀及體征的變化D.各級醫(yī)師查房及會診意見4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見C.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)）B.提示疾病的急性或慢性E.文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確）B.體檢結(jié)果及分析E.臨床操作及治療措

5、施首頁離院方式應(yīng)填寫為（D.非醫(yī)囑離院E.其它C.指由發(fā)生并發(fā)癥的可能C.每天均應(yīng)記錄一次B.病程記錄一般可2-3天記錄一次D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、問診正確的是（）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適E.腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師8、首次病程記錄的時(shí)間要精

6、確到（）A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小時(shí)10-14題共用答案:A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（）12、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）13、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）14、患者子女健康情況應(yīng)記錄于（）15-20題共用答案：A.即刻B.6小時(shí)內(nèi)C.8小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)E.72小時(shí)內(nèi)15、首次病程記錄完成時(shí)限（）16、轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)限（）17、搶救記錄完成時(shí)限（）18、有創(chuàng)診療操作記

7、錄完成時(shí)限（）19、普通科間會診完成時(shí)限（）20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時(shí)限（）四、多選題（每題2分，共20分）：1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）A.病例特點(diǎn)包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征B.初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷C.診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況D.疾病診斷非常明確時(shí)（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”E.診療計(jì)劃是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）A.上級醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。B.新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。

8、C.對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，D.中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成）。E.術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。3、告知范圍：（）A.病危病重的告知B.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知C.麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的告知D.特殊治療、特殊檢查的告知E.貴重藥品、高值耗材的告知4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級護(hù)理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（）A.會診記錄B.麻醉記錄C.有創(chuàng)診療操作記錄D.術(shù)前討論記錄E.出院記錄6、現(xiàn)病史內(nèi)容

9、包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)7、住院志的書寫形式包括（）A.入院記錄B.死亡病例討論記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E.再次或多次入院記錄8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A.死亡時(shí)間B.疾病的治療C.死亡原因D.疾病的診斷E.死亡診斷9、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）A.住院病歷號B.診斷C.輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期10、出院診斷填寫順序的基本原則（）A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后B.嚴(yán)重的疾病在前，較輕的

10、疾病在后C.本科疾病在前，他科疾病在后D.復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后E.產(chǎn)科診斷有病理情況的后填寫病理診斷。五、簡答題（每題10分，共20分）：1、出院記錄內(nèi)容包括什么？2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求?試題答案填空題1,客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范是非題:單選:2,手術(shù)操作3.24即刻手術(shù)者第一助手術(shù)者4.手術(shù)醫(yī)師6.近親屬9.口服1.x1.D2.D麻醉醫(yī)師肌肉注射3.X4.3.C巡回護(hù)士5.10分鐘即刻7.口頭書面靜脈輸注X5.V6.4.A5.B8.10.24x7.6.D小時(shí)X8.X9.7.A停止8.B24小時(shí)V10.9.A10.B11.D12.C13.D14.E15.C16.D17.B18.A19.D20.D多選:1.ABCE2.ABCD3.ABCDE4.ABCD5.ABDE6.ABCD7.ACDE8.BCDE9.ABCDE10.ABCD簡答題:1、入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷