病案首頁手術切口分類及愈合等級的界定標準

1、病案首頁手術切口分類及愈合等級的界定標準手術切口分類及愈合等級是評價手術質量的客觀指標，因此要按統(tǒng)一標準予以界定并填寫。但在實際工作中有些臨床醫(yī)師對標準的理解和掌握存在一定的偏差，病案首頁錄入員在錄入過程中把關不嚴，影響統(tǒng)計報表的準確性。本文就手術切口分類及愈合等級界定中常見的問題及對策討論如下：1 .首先要理解什么是手術1.1 據手術分級管理辦法第二條本辦法所稱手術是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或治療措施。1.2 根據衛(wèi)生部規(guī)定，手術切口分為三類：I類切口即無菌切口。如

2、顱腦、視覺器官、四肢軀干及不切開空腔臟器的胸、腹部手術切口。II類切口即可能污染的切口。即手術切口部位有污染的可能。如手術中必須切開或離斷與體表相通連并有污染可能的空腔器療的手術切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、陰道等以及陰囊、會陰部等不易徹底消毒皮膚的切口。田類切口即污染切口。即在臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口。如各個系統(tǒng)或部位的膿腫切開引流，化膿性腹膜炎等手術切口均屬此類。1.3 對于個別分類有困難的切口，一般定為下一類，即不能確定為“I”者可以“n”計，不能確定為“n”者可以“田”計。切口愈合等級，按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內涵0類切口有手術，但體表無切口或腔鏡

3、手術切口I類切口1/甲無菌切口/切口愈合良好I/乙無菌切口/切口愈合欠佳I/丙無菌切口/切口化膿I/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定II類切口11/甲沾染切口/切口愈合良好n/乙沾染切口/切口愈合欠佳n/丙沾染切口/切口化膿n/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定田類切口m/甲感染切口/切口愈合良好m/乙感染切口/切口欠佳田/丙感染切口/切口化膿田/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.40類切口:指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。2手術切口

4、分類界定中容易出現(xiàn)的問題把I類無菌切口計為II類可能污染切口。例如：把單純甲狀腺切除，乳腺部分切除，內眼手術，單純疝氣修補術，非創(chuàng)傷性顱腦手術等計為n類可能污染切口。這些手術一般都做好充分術前準備，且從臨床上看也符合無菌要求，應計為I類無菌切口把n類可能污染切口計為I類無菌切口。比如把胃次全切除術，闌尾單純切除術，全宮切除術，輸尿管切開取石等手術計為I類無菌切口，這些手術必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應計為田類可能污染切口。m類污染切口計為n類可能污染切口。如急性化膿性闌尾炎合并穿孔手術，糖尿病足?。ㄗ銐木遥┬凶阒呵谐中g，十二指腸潰瘍并穿孔手術等，這些手術不同于單純的空腔臟

5、器的手術，其切口直接暴露在感染物中或鄰近感染區(qū)，故計為n類可能污染切口顯然不對。3切口愈合等級界定中容易出現(xiàn)的問題把乙級愈合計為甲級愈合。如胃部分切除術，切口發(fā)生血腫，說明有感染癥狀，應計為乙級愈合。把丙級愈合計為乙級愈合，例如：某病人行膽囊切除-膽總管切開取石-T管引流術，術后d5換藥見切口有少許膿性液溢出，是典型的化膿感染切口，應計為丙級愈合切口。4手術切口統(tǒng)計范圍界定中容易出現(xiàn)的問題切口愈合統(tǒng)計只限于初期完全縫合的切口，部分縫合的切口，片狀植皮的創(chuàng)面以及引流物存留時間超過48h以上的切口，都不在統(tǒng)計范圍內。如子宮頸息肉摘除術，鼻息肉摘除術，扁桃體剝除術，鼻中隔粘膜下矯正術，瞼板腺囊腫刮除術