安全輸血護(hù)理綜合質(zhì)量PDCA(持續(xù)改進(jìn))

1、臨床輸血護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、背景三級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2011版）中輸血管理與持續(xù)改進(jìn)條款中對(duì)臨床用血的整個(gè)過(guò)程提出要求。為控制輸血嚴(yán)重危害，要有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)。為確?；颊咻斞踩岣吲R床輸血護(hù)理質(zhì)量的，我院于2015年1月進(jìn)行輸血質(zhì)量監(jiān)控，以提高本院輸血安全?，F(xiàn)狀調(diào)查：2015年一季度通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)督查本院輸血患者17例，對(duì)實(shí)施輸血操作的護(hù)士進(jìn)行臨床實(shí)操考核和現(xiàn)場(chǎng)訪談，存在缺陷項(xiàng)為：核對(duì)內(nèi)容不全面9例;輸血登記本記錄不全面、不規(guī)范15例；輸血袋去向不明3例；評(píng)估不全面3例;輸血時(shí)間不規(guī)范2例；接血無(wú)人簽名2例；輸血流程掌握不熟1例。2015年第一季度臨床輸血護(hù)理質(zhì)量缺陷分析

2、109876543210.57%,57%25.713100%100.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%97.14%91.43%85.71%80%E%90.00%0.00%、產(chǎn)不下本登全才明去向不血袋項(xiàng)目例數(shù)累計(jì)百分比二、原因分析(1)醫(yī)護(hù)人員：責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏足夠的重視，制度執(zhí)行不到位(2)輸血流程：醫(yī)院輸血流程不健全(3)制度：醫(yī)院未制定相應(yīng)的輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(4)職能部門：考核頻次不夠設(shè)備：醫(yī)院未配備“血制品轉(zhuǎn)運(yùn)箱”，未安置“血袋放置點(diǎn)”護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)新入職護(hù)士掌握不到位無(wú)血制品轉(zhuǎn)運(yùn)箱無(wú)血袋放置點(diǎn)輸血流程不健全人制度執(zhí)行不

3、到位監(jiān)督力度不夠法輸血護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)不健全監(jiān)督、檢查不到位培訓(xùn)不到位為何存在臨床輸血護(hù)理質(zhì)量缺陷三、計(jì)劃1、整理輸血存在問題，并進(jìn)行分析，查找原因。2、規(guī)范安全輸血護(hù)理記錄，全院實(shí)施，并考核。3、修訂輸血流程，組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)輸血知識(shí)及相關(guān)管理制度、法律法規(guī),并考核。4、加強(qiáng)落實(shí)輸血護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，科室對(duì)每一位護(hù)士進(jìn)行考核并記錄成5、配備專用“血制品轉(zhuǎn)運(yùn)箱”，安置“血袋放置點(diǎn)”。7、匯總統(tǒng)計(jì)一季度安全輸血存在問題，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。四、實(shí)施1、收集一季度輸血相關(guān)資料，核查存在問題，匯總，分析。2、規(guī)范安全輸血護(hù)理記錄，全院實(shí)施，一周時(shí)間學(xué)習(xí)，科內(nèi)考核并記錄成績(jī)；一周后大科護(hù)士長(zhǎng)檢查學(xué)習(xí)簽到

4、、課件和科內(nèi)考核成績(jī)匯總，并現(xiàn)場(chǎng)抽查。以后大科每半年考核一次。3、修訂輸血流程，組織醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)輸血知識(shí)及相關(guān)管理制度、法律法規(guī),一周時(shí)間學(xué)習(xí)，科內(nèi)考核并記錄成績(jī)；一周后大科護(hù)士長(zhǎng)檢查學(xué)習(xí)簽到、課件和科內(nèi)考核成績(jī)匯總，大科護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)抽查。以后大科每半年考核一次。4、修訂輸血質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，科室對(duì)每一位護(hù)士進(jìn)行考核；不合格者補(bǔ)考，直至合格為止。以后大科每半年考核一次。以后大科每半年考核一次。5、配備專用“血制品轉(zhuǎn)運(yùn)箱”,安置“血袋放置點(diǎn)”對(duì)廣問題輸血護(hù)理表單記錄不完善主要原因科室對(duì)輸血記錄未毛，護(hù)士漏記錄對(duì)策實(shí)施：病房醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：實(shí)施地點(diǎn)：全院各病區(qū)改善前：護(hù)士沒有統(tǒng)一的輸血記錄

5、格式，漏記錄或記錄不準(zhǔn)確對(duì)策內(nèi)容：1 .培訓(xùn)臨床輸血管理流程制度2 .規(guī)范輸血表單記錄，對(duì)科內(nèi)全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，留培訓(xùn)簽到記錄、課件、成績(jī)匯總。大科護(hù)士長(zhǎng)一輸血記錄缺陷1季度2對(duì)策二問題臨床輸血流程不完善主要原因護(hù)士對(duì)輸血流程掌握實(shí)施/、到位改善前：護(hù)士不了解輸血流程，執(zhí)行力差對(duì)策內(nèi)容：1 .培訓(xùn)護(hù)士掌握輸血流程并落實(shí)到位2 .與醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)開具輸血申請(qǐng)單，處理醫(yī)囑后必須有雙人（醫(yī)囑處理者和責(zé)任護(hù)士）核對(duì)輸血申請(qǐng)單：床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、血型（如果血型待定必須有血型鑒定醫(yī)囑）、輸血種類、劑量、輸血日期；交叉配血容器標(biāo)簽上的床號(hào)、姓名。3 .嚴(yán)格做好輸血的查對(duì)4 .所有輸血患者必須上腕帶

6、，護(hù)士長(zhǎng)每例輸血患者都檢查對(duì)策實(shí)施：病房醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：實(shí)施地點(diǎn)：全院各病區(qū)對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持A對(duì)策效果確認(rèn)：輸血護(hù)理表單記錄不完善由改善前的15例/季度降至8例/季度核對(duì)內(nèi)容不全面季度對(duì)策三問題血袋去向不明主要原因安置固定的“血袋放置點(diǎn)”，嚴(yán)格交接班負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：實(shí)施地點(diǎn)：全院各病區(qū)對(duì)策內(nèi)容：1.安置固定的“血袋放置點(diǎn)”，輸血后的血袋按規(guī)范放入放置點(diǎn)2.護(hù)士班班交接，未轉(zhuǎn)運(yùn)離開的血袋做好嚴(yán)格交接3.做好血袋安置點(diǎn)的消毒4.與轉(zhuǎn)運(yùn)血袋的工人做好交接，并及時(shí)記錄對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持A對(duì)策效果確認(rèn)：輸血護(hù)理表單記錄不完善由改善前的例/季度降至1例/季度輸血袋

7、去向不明季度五、檢查1、科室按照安全輸血質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每例輸血患者進(jìn)行檢查，對(duì)存在問題進(jìn)行記錄2、每月對(duì)安全輸血中存在問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，分析。3、大科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員輸血流程、制度等方面執(zhí)行情況進(jìn)行不定期抽查。4、檢查血袋放置點(diǎn)是否固定，檢查交接記錄。六、處理1、規(guī)范安全輸血護(hù)理記錄。2、繼續(xù)做好科室輸血質(zhì)量控制，確保按制度執(zhí)行。3、每個(gè)病區(qū)固定血袋安置點(diǎn)，做好管理和交接。4、對(duì)新出現(xiàn)的輸血護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行總結(jié)，列入下一個(gè)持續(xù)改進(jìn)中。七、效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)改進(jìn)，第二季度督查輸血病人17例，存在缺陷項(xiàng)為：核對(duì)內(nèi)容不全面0例;輸血登記本記錄不全面、不規(guī)范8例；輸血袋去向不明1例；評(píng)估不全面10例;輸血時(shí)間不規(guī)范0例；接血無(wú)人簽名0例；輸血流程掌握不熟5例。新出現(xiàn)的問題為：查對(duì)制度掌握不全面13例；制度未培訓(xùn)9例；相關(guān)知識(shí)未掌握4例；滴速未掌握4例。未完全解決的問題：記錄內(nèi)容不全面、記錄不規(guī)范、輸血流程掌握不熟、血袋去向不明，列入下一個(gè)PDCA1環(huán)；新出現(xiàn)的問題：查對(duì)制度掌握不全面、評(píng)估不全面、制度未培訓(xùn)、相關(guān)知識(shí)未掌握