抗菌藥物管理

1、抗菌藥物管理為了貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定等法律法規(guī)文件，提高感染性疾病德抗菌治療水平，加強抗菌藥物的合理使用，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，降低病人的醫(yī)療費用，減少藥品資源的浪費，降低醫(yī)院感染發(fā)病率何藥物的不良反應(yīng)，保障病人的身心健康，各級醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)院的特點制定相應(yīng)的抗菌藥物臨床應(yīng)用實施方案。以下是我院實施抗菌藥物管理的系列措施。一、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定（一）構(gòu)與職責1.成立醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組（1）人員組成組長：有分管業(yè)務(wù)的副院長擔任成員：由醫(yī)務(wù)科、院感辦、藥劑科、審計科等科室的負責人擔任（2）職責1

2、）根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，負責全院抗菌藥物的宏觀管理，制定全院抗菌藥物應(yīng)用規(guī)劃、相關(guān)管理制度、管理目標、任務(wù)和要求，并組織實施與監(jiān)督。2）定期召開抗菌藥物管理會議，規(guī)劃醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用，研究抗菌藥物使用中出現(xiàn)的問題，提出對策并向醫(yī)院藥事管理委員會的反應(yīng)情況。3）定期組織院內(nèi)抗菌藥物研討會，制定適合本院的抗菌藥物藥譜；開展抗菌藥物應(yīng)用的研究，監(jiān)測抗菌藥物的血藥濃度等，提高醫(yī)院合理使用抗菌藥物的整體水平。4）對本院抗菌藥物采購、使用、臨床效果、監(jiān)測管理工作進行綜合管理,發(fā)現(xiàn)重大問題，提出處理意見。2.設(shè)置醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（1）人員組成醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（以下簡

3、稱“抗菌辦”）（2）職責1）負責全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的日常管理、監(jiān)測、教育和培訓(xùn)工作。2）負責對管理工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出處理意見，并進行監(jiān)測落實。3）監(jiān)督和指導(dǎo)本院醫(yī)生合理使用抗菌藥物。4）每月對全院抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測、調(diào)查統(tǒng)計和分析，對存在的問題提出處理意見，并及時向醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組報告，向全院進行通報反饋。5）每半年提交一份醫(yī)院抗菌藥物使用情況報告，分析和通報應(yīng)用情況，為領(lǐng)導(dǎo)小組臨床各科提供相關(guān)信息和指導(dǎo)。6）做好本院抗菌藥物及新購進抗菌藥物的價格審計工作。7）做好病原微生物監(jiān)測管理工作，提高監(jiān)測質(zhì)量。3.成立醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專家小組（1）人員組成組長：由醫(yī)務(wù)

4、科長擔任成員：有院感辦主任、臨床藥學(xué)專家及部分臨床科室的科室主任擔任（2）職責1）在醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組及“抗菌辦”領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2）指導(dǎo)全院抗菌藥物的臨床使用和醫(yī)生合力用藥，對疑難性、感染性疾病抗菌藥物的應(yīng)用提出治療方案。3)負責對臨床抗菌藥物應(yīng)用提供學(xué)術(shù)咨詢，對本院抗菌藥物治療中發(fā)現(xiàn)的問題給予技術(shù)性支持。4)負責對醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物應(yīng)用知識的再教育和培訓(xùn)，對新上崗的醫(yī)務(wù)人員進行崗前抗菌藥物的培訓(xùn)和教育。4.臨床科室成立抗菌藥物使用管理小組各臨床科室、藥劑科必須成立由科室負責人任組長的至少3人組成的抗菌藥物使用管理小組，主要職責如下：(1)認真執(zhí)行本院抗菌藥物使用的管理方案和有關(guān)

5、的規(guī)章制度。(2)結(jié)合本科室的特點，制定適合本科室的抗菌藥物使用管理制度；監(jiān)督和指導(dǎo)本科室醫(yī)護人員合理使用抗菌藥物。(3)有針對性地進行本科室抗菌藥物使用的目標性監(jiān)測，降低藥物不良反應(yīng)和醫(yī)院感染發(fā)病率，降低抗菌藥物使用率和病人藥物治療費用。(4)認真完成醫(yī)院抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組下達地各項任務(wù)，并協(xié)助開展抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查和科研工作。(5)組織本科室學(xué)習(xí)和宣傳合理使用抗菌藥物的知識，提高合理使用抗菌藥物水平。(二)抗菌藥物使用管理目標1 .抗菌藥物占科室藥品收入的比例25%;2 .全院抗菌藥物使用率W50%:ICU、CCU空制在95%以內(nèi)；呼吸內(nèi)科、燒傷整形外科、胸外、神經(jīng)外科控制在65%以內(nèi)；

6、其他科室使用率控制在40%以內(nèi);3 .室內(nèi)使用抗菌藥物價格分段比例:10元/克占科室使用抗生素總量的15%;1120元/克占30%;2130元/克占40%;3140元/克占10%;40元/克以上占5%(各分段比例根據(jù)實際情況可由領(lǐng)導(dǎo)小組定期進行調(diào)整)；4 .圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物：清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52h內(nèi)給藥或麻醉開始時給藥；5 .染病人藥物過敏試驗送檢率A50%;6 .院病人有樣可采率達到95%以上；7 .驗科能開展的檢驗項目占醫(yī)院抗生素種類的50%以上；8 .聯(lián)合用藥率35%。(三)抗菌藥物實行分級管理根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥性、不良反應(yīng)以及本地社會經(jīng)濟狀況、藥品價格

7、的因素，對抗菌藥物的使用實行分級管理，即將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用、特殊使用、極限使用四大類進行分級管理。1 .分級原則(1)非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用使用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。(2)限制使用：與非限制使用的抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。(3)特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；其療效或其安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者一、二級抗菌藥物新的劑型，特別是進口產(chǎn)品，新上市不足

8、一年者列為三級藥物；此后在購進的抗菌藥物，原則上先列入第三級，如需進入第一、二級，由辦公室領(lǐng)導(dǎo)小組研究決定。(4)極限使用：新上市的抗菌藥物、價格昂貴的抗菌藥物，須報請抗菌辦審批后，作為特藥使用(抗菌藥物分級目錄見后)2 .選擇標準(1)非限制使用：一般對輕度與局部感染者應(yīng)用首先選用“非限制使用”抗菌藥物敏感時，可選用“限制使用”抗菌藥物治療。(2)限制使用：嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對“限制使用”抗菌藥物敏感時，可選用“限制使用”抗菌藥物治療。(3)特殊使用：本類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。使用這類藥物需有嚴格臨床指征活確切依據(jù)，必須確屬病情需要或病人強烈要求使用；或經(jīng)一、二級

9、抗菌藥物治療不好者，經(jīng)有關(guān)專家會診同意使用。(4)極限使用：須報請抗菌藥物辦審批后，作為特殊病人特藥使用。3.醫(yī)生權(quán)限(1)非限制使用：一般臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。(2)限制使用：患者需要應(yīng)用“限制使用”抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師同意，并在病歷上簽名說明情況。(3)特殊使用：患者需要應(yīng)用“特殊使用”抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)專業(yè)主任或有關(guān)專家會診同意后使用，在病歷上寫明原因；醫(yī)囑、處方需主任簽字方可執(zhí)行。(4)極限使用：使用四代以上的抗菌藥物及萬古霉素、泰能等特殊藥品時，必須經(jīng)專業(yè)主任或有關(guān)專家會診同意后使用，在病歷上寫明原因、醫(yī)囑、處

10、方需主任簽名方可執(zhí)行。同時必須填寫診療合理性審批表、臨時特殊用藥申購表，經(jīng)“抗菌辦”批準同意方可執(zhí)行。(5)緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，事后必須補辦相關(guān)手續(xù)。(6)抗菌藥物處方分級管理操作，案醫(yī)保處方用藥程序管理。4.藥品范圍藥物使用不得超出省基本醫(yī)療保險藥品目錄及抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則范圍。超范圍使用藥品時，必須報分管專業(yè)組主任批準后方可執(zhí)行。(四)病原微生物檢測(1)抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗(以下簡稱藥敏)的結(jié)果而定。(2)檢驗科必須高度重視病原微生物檢測工作，開展病原微生物培養(yǎng)、分離

11、、鑒定及規(guī)范的細菌藥敏試驗工作。(3)必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制標準，接受室間質(zhì)量評價檢查，切實提高病原學(xué)診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細菌藥敏試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏試驗結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。(4)病原學(xué)檢查力求做到有樣必采。凡有感染跡象，并能取留標本者，住院病人必須在開始抗菌治療或更改抗菌素前，先取留相應(yīng)標本，立即送細菌培養(yǎng),以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情的需要開展藥敏工作(5)病重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌

12、藥物經(jīng)驗治療。獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。(6)每季度對臨床科室送檢情況、標本陽性率、藥敏及耐藥情況等進行總結(jié)、分析、報告“抗菌辦”并向臨床反饋。(五)實施監(jiān)督(1)院領(lǐng)導(dǎo)小組必須指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度的貫徹落實，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系，實行單項管理。(2)辦公室必須履行其職責，開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本院臨床合理用藥工作；依據(jù)實施細則，定期與不定期進行監(jiān)督檢查。(3)臨床各科必須加強合理用藥管理，提高認識，杜絕不適當?shù)挠盟??？剖也粶室匀魏涡问綄⑺幤诽幏脚c個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。(4)抗菌素的監(jiān)控實行曲線制(圖2-

13、13):對抗生素的使用，按比例實行曲線管理。通過對抗菌藥物品種、使用科室、使用個人在藥品使用量、上升或下降率、同期對比用量大小、構(gòu)成等指標的跟蹤監(jiān)測，對抗菌藥物實行品種管理，對使用科室、個人實行處方量、比例的管理，達成規(guī)范藥商經(jīng)營行為，規(guī)范臨床醫(yī)生用藥行為的目的。(5)發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定的處方，上級醫(yī)生、護士、藥劑人員、收費人員等有責任、有權(quán)利要求相關(guān)醫(yī)師更改處方或完善相應(yīng)的手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)生必須服從管理；執(zhí)行醫(yī)囑的護士有責任監(jiān)督醫(yī)師注意分級管理規(guī)定的權(quán)限；三級醫(yī)師查房時必須檢查抗菌藥物使用的執(zhí)行情況。(6)“抗菌辦”必須不定期檢查臨床抗菌藥物使用情況，將抗菌藥物使用、監(jiān)督、檢查、獎懲機制納入醫(yī)院質(zhì)量

14、管理，辦公室對每月全院抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計、分析、考核、通報，及時為臨床提供抗菌藥物使用信息，并對出現(xiàn)的問題提出處理意見。(7)重視感染性疾病的病原學(xué)診斷和藥敏試驗，提高送檢率和陽性撿出率。檢測科應(yīng)將本院病原體培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性進行監(jiān)測，每季度進行總結(jié)、分析，形式書面材料向臨床公布。(8)辦公室將根據(jù)細菌耐藥性及藥敏試驗結(jié)果分析，對細菌耐藥性達到90%以上的抗菌藥物，報請醫(yī)院抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核通過后，通知臨床暫時停止使用。(9)對同品種、不同規(guī)格或同品種、不同廠家的抗菌藥物，其質(zhì)量、價格相差較大者，辦公室將及時同時通知審計科、藥劑科進行調(diào)查并妥善處理，調(diào)查處

15、理結(jié)果必須報辦公室備案。(六)處理規(guī)定1 .對超過使用曲線管理規(guī)定的品種要進行清查，對超過比例的科室要在周會上點名批評；對短期銷量突然上升的某些藥品，勒令臨床停止使用，并停止經(jīng)營該品種的公司在我院的經(jīng)營業(yè)務(wù)活動，對違規(guī)科室給予5001000元，違規(guī)人員給予100500元/次/人的處罰。2 .嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用原則1)臨床醫(yī)生被認定違規(guī)，每發(fā)現(xiàn)一次扣100元/人/;2)床科室為掌握好審批指征，審批人每次扣100元；3）藥房違規(guī)發(fā)藥，發(fā)現(xiàn)一次扣當事人100元；4）規(guī)用藥所引發(fā)的糾紛由違規(guī)科室承擔責任。3 .預(yù)防用藥違反規(guī)定，查實一起扣當事人100元。4 .不根據(jù)病原學(xué)、藥敏結(jié)果及臨床用藥效果

16、調(diào)整使用藥物者，扣當事人100元/人/次。5 .有樣不采者扣當事人100元，同時病歷按“丙級”病歷處理。經(jīng)考核采樣率不達標的扣科室獎金5001000元。6 .使用、更改、停用抗菌藥物時，均要求在病歷上有詳細完整的分析記錄。無記錄或記錄不完整者，扣當事人100元/人/次。7 .科室病人抗生素使用率，每超過5%扣100元。8 .門診處方（以12聯(lián)為主，最多不超過7d）發(fā)現(xiàn)違規(guī)一次扣當事人100元。9 .多次違反本實施細則或情節(jié)嚴重者由領(lǐng)導(dǎo)小組交院長辦公室從重從嚴處理。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則由細菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所致的感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最為常見，因此

17、抗菌藥物也就成為臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一。在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多，細菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無指征的預(yù)防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：有無指征應(yīng)用抗菌藥物；選用的品種及給藥方案是否正確、合理。（一）、抗菌藥物治療應(yīng)用的基

18、本原則1 .診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立次克體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及以上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。2 .盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物，抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏）的結(jié)果而定。因此有條件醫(yī)療機構(gòu)

19、，住院病人必須在開始抗菌治療之前先留取相應(yīng)標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)丶毦退幗o藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。3 .按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學(xué)（吸收、分布、代謝和排泄過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)征。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應(yīng)征正確選用抗菌藥物。4 .治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。合同管理制度1范圍本標準規(guī)定了龍騰公司合同管理工作的管理機構(gòu)、職責、合同的授權(quán)委托、洽談、承辦、會簽、訂閱、履行和變更、終止及爭議處理和合同管理的處罰、獎勵；本標準適用于龍騰公司項目建設(shè)期間的各類合同管理工作，廠內(nèi)各類合同的管理，廠內(nèi)所屬各具法人資格的部門，參照本標準執(zhí)行。2規(guī)范性引用中華人民共和國合同法龍騰公司合同管理辦法3定義、符號、縮更略語無4職責4.1 總經(jīng)理：龍騰公司經(jīng)營管理的法定代表人。負責對廠內(nèi)各類合同管理工作實行