ERCP術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期處理

1、ERCP術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期處理ERCPERCP是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡操作n病例選擇（嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥）n 避免不必要的ERCP是減少ERCP并發(fā)癥的最有效方法n“最不能從ERCP中獲益者，最容易發(fā)生胰腺炎” n常規(guī)檢查n并發(fā)癥預(yù)防n術(shù)前談話簽字n鎮(zhèn)靜與監(jiān)護(hù)術(shù)前準(zhǔn)備n血液學(xué)檢查n血常規(guī)n肝腎功能n凝血功能：Vitk1n血淀粉酶n心肺功能評價(jià)n心電圖n心彩超n肺功能n影像檢查nCTnMRCP一、常規(guī)檢查避免不必要的診斷性ERCP n預(yù)防胰腺炎？n預(yù)防膽道感染？n預(yù)防出血？二、并發(fā)癥預(yù)防PEP危險(xiǎn)因素確定因素（經(jīng)多數(shù)研究證實(shí)）可能因素（僅少數(shù)研究證實(shí)）無關(guān)因素（全部研究均排除）SOD年輕患者女性有PEP病

2、史復(fù)發(fā)性胰腺炎胰管括約肌切開胰管顯影困難插管預(yù)切開乳頭擴(kuò)約肌氣囊擴(kuò)張膽管未發(fā)現(xiàn)結(jié)石膽紅素正常胰腺腺泡顯影胰管細(xì)胞刷檢操作中患者疼痛 內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)Oddi括約肌測壓術(shù)前膽總管無擴(kuò)張膽管括約肌切開乳頭周圍憩室胰腺分裂造影劑過敏治療或診斷性ERCPGastrointestinsl endoscopy,2004;59(7)I、預(yù)防胰腺炎n藥物預(yù)防n生長抑素及類似物（奧曲肽）n蛋白酶抑制劑（加貝酯）n皮質(zhì)類固醇激素n別嘌呤醇n硝酸甘油nNASIDJ Gastroenterology (2010) 45:885895生長抑素及類似物結(jié)論：生長抑素和大劑量奧曲肽可能預(yù)防PEP，但仍需更多研究來證實(shí)副作用結(jié)論

3、：加貝酯在PEP發(fā)生率、死亡率、術(shù)后腹痛、高淀粉酶血癥等方面無明顯作用Gastrointest Endosc 2011;73:700-6.蛋白酶抑制劑（加貝酯）Pancreatology. 2008;8(4-5):504-9結(jié)論：皮質(zhì)類固醇激素不能預(yù)防性降低PEP發(fā)生率結(jié)論：別嘌呤醇不能預(yù)防性降低PEP發(fā)生率Aliment Pharmacol Ther. 2008:1;28硝酸甘油Endoscopy. 2009 Aug;41(8):690-5結(jié)論: 硝酸甘油有助于預(yù)防PEP，但是使用劑量、使用途徑、使用時(shí)間仍需更多研究來進(jìn)一步明確 GUT.2008,57: 1262-1267結(jié)論：預(yù)防性應(yīng)用N

4、ASID能預(yù)防PEP，仍需更多研究來明確NASIDn藥物預(yù)防n生長抑素及類似物n硝酸甘油nNASIDn蛋白酶抑制劑（加貝酯）n皮質(zhì)類固醇激素n別嘌呤醇可能有效無效II、預(yù)防膽道感染n詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)？n應(yīng)用藥物及方法Pancreas. 2009;38(2):126-30 預(yù)防性抗生素（ASGE）n 1C+：證據(jù)力度強(qiáng)；1C：證據(jù)力度一般；n 2C+3：療效不明確，證據(jù)力度弱；Gastrointest Endosc 2008;67:791nERCP前無須常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素n以下情況建議術(shù)前抗生素nPSC或肝門膽管狹窄患者；n一次操作很難實(shí)現(xiàn)完全膽管引流者；n有肝移植病史患者；n胰腺假性囊腫患者；n

5、嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥（0.5109/L）和（或）晚期血液腫瘤患者；預(yù)防性抗生素（BSG）Gut 2009;58:869-80 Gut 2009,58:869-80 n有心臟危險(xiǎn)因素患者n不再推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生國內(nèi)ERCP指南ERCP學(xué)組；ERCP診治指南：2010版n不建議術(shù)前常規(guī)抗生素治療n特殊情況n已發(fā)生膽道感染/膿毒血癥n肝門部腫瘤n器官移植/免疫抑制者n胰腺假性囊腫的介入治療n原發(fā)性硬化性膽管炎n中高度風(fēng)險(xiǎn)的心臟病患者n指南建議（BSG）n術(shù)前90分鐘n口服環(huán)丙沙星或靜脈慶大霉素n國內(nèi)ERCP指南n術(shù)前30min-1h（靜滴）n抗菌譜：涵蓋革蘭氏陰性菌、腸球菌

6、及厭氧菌n常規(guī)喹諾酮類+甲硝唑藥物及使用方法III、預(yù)防出血n乳頭切開出血的風(fēng)險(xiǎn)因素n服用阿司匹林n凝血功能異常/血透n壺腹部腫瘤n肝硬化nZipper-切開Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 929Endoscopy 2007; 39: 631 n心腦血管疾病患者n長期服用抗血小板藥物n術(shù)前停藥時(shí)間？n術(shù)后服藥時(shí)間？抗血小板藥物n阿司匹林：1周n雙嘧達(dá)莫：6小時(shí)n前列腺素（I2/E2）：10分鐘n氯吡格雷：5-6天nGP IIb/IIIa受體拮抗劑nAbciximab：短nIntegrelin：短Digestion.2007;75:36藥物使用建議Aspirin

7、NSAIDClopidogrel術(shù)前初級預(yù)防5-7 d8 h5 d次級預(yù)防3-4 d急診（膽管炎）不停亞急診（無膽管炎）3-4 d術(shù)后初級預(yù)防10 d7-14 d次級預(yù)防 1w病例1n患者，女性，皮膚鞏膜黃染1周nMRCP：壺腹部占位n3月前因急性心梗行PTCA+支架植入術(shù)n一直服用阿司匹林、氯吡格雷n輔檢：凝血功能正常 術(shù)前停藥時(shí)間？術(shù)后恢復(fù)時(shí)間？ 術(shù)前3天停用；術(shù)后第5天開始服用 病例2n男性，51歲，肝移植術(shù)后吻合口狹窄n長期服用（西洛他唑）nERCP術(shù)前未停藥n行ERCP+EST+3ERBDn術(shù)中乳頭切開無明顯出血n術(shù)后第2天出現(xiàn)嘔血西洛他唑n血小板抑制藥物n西洛他唑口服100mg對血

8、小板體外聚集的抑制較相應(yīng)量Aspirin強(qiáng)778倍三、鎮(zhèn)靜及監(jiān)護(hù)n淺度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛n地西泮、哌替啶n靜脈麻醉（麻醉醫(yī)生）n90%患者n麻醉禁忌：血壓異常、COPD、哮喘、肺功能中度下降、心肌缺血、呼吸暫停綜合癥等n丙泊酚n麻醉意外（0.5%）n氣管插管n不采用氣管插管n特殊患者可以插管麻醉（肥胖）n監(jiān)護(hù)n持續(xù)吸氧n心肺功能監(jiān)測（血壓、脈搏、SPO2）n氣道管理 ERCP不是簡單的內(nèi)鏡檢查 ERCP是微創(chuàng)治療技術(shù) ERCP風(fēng)險(xiǎn)不比外科手術(shù)低 四、術(shù)前談話簽字nERCP操作n操作必要性n可能的治療結(jié)果n明確表述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥n告知可替換的治療手段n不同病情不同對待n常規(guī)患者n特殊患者n簽字：

9、患者或患者指定的委托人簽署書面知情同意書，但以委托人為佳 術(shù)后處理n報(bào)告書寫n麻醉患者復(fù)蘇n術(shù)后并發(fā)癥防治n鼻膽管的處理n膽道支架的處理n胰管支架的處理n操作完畢后，操作者或助手及時(shí)書寫報(bào)告n詳細(xì)描述影像特點(diǎn)及影像診斷n描述采取的治療方法及結(jié)果n對于操作中出現(xiàn)的異常情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥給予處理建議一、報(bào)告書寫二、麻醉患者復(fù)蘇n采用麻醉的患者應(yīng)在專設(shè)復(fù)蘇區(qū)由專人照看n密切監(jiān)察生命體征變化，直至患者意識清醒、肌力完全恢復(fù)n患者轉(zhuǎn)出前應(yīng)交待相應(yīng)注意事項(xiàng)三、并發(fā)癥防治nERCP術(shù)后24 h（并發(fā)癥最易發(fā)生的時(shí)段）n生命體征監(jiān)測n腹部體征：有無壓痛、反跳痛、腸鳴音、腎區(qū)叩痛n禁食、抑酸、抑酶、抗感染、補(bǔ)充所需水電解質(zhì)n術(shù)后3h血淀粉酶、術(shù)后24h血常規(guī)及淀粉酶n并發(fā)癥n急性胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染n心、腦血管風(fēng)險(xiǎn)n觀察膽汁顏色、量n鼻膽管沖洗？n放置2-3天n造影無結(jié)石即可拔除n術(shù)前減黃四、鼻膽管的處理五、膽道支架的處理n根據(jù)患者病情及治療目的決定支架放置時(shí)