自身免疫性肝病診治現狀

1、精選課件自身免疫性肝病診治現狀自身免疫性肝病診治現狀 精選課件自身免疫性肝病的分類自身免疫性肝病的分類 PBC PSC AIH AIC精選課件 肝內膽汁淤積肝內膽汁淤積 肝肝 炎炎 病毒性病毒性 自身免疫性自身免疫性 酒精性酒精性 肝內小膽管病變肝內小膽管病變原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎排異反應排異反應宿主抗移植性疾病宿主抗移植性疾病腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)妊妊 娠娠 炎性浸潤炎性浸潤 淀粉樣變淀粉樣變 淋巴樣變淋巴樣變 原蟲樣變原蟲樣變良性復發(fā)性良性復發(fā)性 膽汁郁積膽汁郁積系統性感染系統性感染手術手術藥物和激素藥物和激素嬰兒期膽汁嬰兒期膽汁郁積綜合征郁積綜

2、合征肝硬化肝硬化精選課件Liver原發(fā)性膽汁性肝硬化（原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBCPBC）Common bile ductDuodenumDestruction ofsmall bile ductsGP 2002 03精選課件PBCPBC的病理改變的病理改變精選課件病理分期病理分期 I I期期 （非化膿性破壞性膽管炎期）：（非化膿性破壞性膽管炎期）： 匯管區(qū)炎癥，膽管周圍有淋巴、單核細胞浸潤，匯管區(qū)炎癥，膽管周圍有淋巴、單核細胞浸潤， 小葉間膽管破壞小葉間膽管破壞 IIII期期 （膽管增生期）：（膽管增生期）： 匯管區(qū)周圍炎癥，膽管增殖，閉塞匯管區(qū)周圍炎癥，膽管增殖，閉塞 ，肉芽腫形成肉芽腫形成

3、，肝細胞出現碎片樣壞死肝細胞出現碎片樣壞死 IIIIII期期 （纖維化期或肝硬化前期）：（纖維化期或肝硬化前期）： 碎屑樣、橋接樣壞死，纖維間隔形成，碎屑樣、橋接樣壞死，纖維間隔形成，瘀膽?zhàn)瞿?IVIV期期 （肝硬化期）：（肝硬化期）： 肝臟呈大小不等的再生結節(jié)，匯管區(qū)肝臟呈大小不等的再生結節(jié)，匯管區(qū)膽管消失膽管消失精選課件PBCPBC的臨床表現的臨床表現 乏力乏力 7070 皮膚瘙癢皮膚瘙癢 6969 黃疸黃疸 3030 色素沉著色素沉著 5555 肝臟腫大肝臟腫大 5050 脾臟腫大脾臟腫大 3030 黃色瘤黃色瘤 2020 無癥狀無癥狀 3030Kaplowitz N. Liver an

4、d Biliary Diseases. 2nd ed. Willims & Wilkins. 1996；pp339-47.精選課件常與常與PBCPBC共存的自身免疫性疾病共存的自身免疫性疾病 干燥綜合征干燥綜合征 70709090 關節(jié)炎關節(jié)炎/ /關節(jié)病關節(jié)病 15 152020 硬皮病及其變形硬皮病及其變形 15 152020 甲狀腺疾病甲狀腺疾病 15 152020 扁平臺癬扁平臺癬 5 5 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 60 60 乳腺癌乳腺癌 危險性升高危險性升高4 4倍倍Kaplowitz N. Liver and Biliary Diseases. 2nd ed. Wil

5、lims & Wilkins. 1996；pp339-47.精選課件PBC-PBC-肝內膽汁淤積的生化表現肝內膽汁淤積的生化表現 ALT/ASTALT/AST輕度升高輕度升高 AKP/rGTAKP/rGT顯著升高顯著升高 膽紅素早期不高、中晚期升高膽紅素早期不高、中晚期升高 膽固醇早期升高，晚期可降低膽固醇早期升高，晚期可降低 膽汁酸升高膽汁酸升高精選課件PBC PBC 的免疫學異常的免疫學異常 自身抗體自身抗體 陽性率陽性率 AMA/AMA-M2 96%AMA/AMA-M2 96% RF 70%RF 70% SMA 66%SMA 66% 甲狀腺特異抗體甲狀腺特異抗體 41 41 AN

6、A 23%ANA 23% 抗抗DNADNA抗體抗體 22 22Kaplowitz N. Liver and Biliary Diseases. 2nd ed. Willims & Wilkins. 1996；pp339-47.精選課件 肝內膽汁淤積的生化改變肝內膽汁淤積的生化改變AMA/AMA-M2AMA/AMA-M2 肝內膽汁淤積的生化改變肝內膽汁淤積的生化改變(ALP(ALP升高升高6 6個月以上個月以上) )組織學組織學 AMA/AMA-M2AMA/AMA-M2陽性，但生化陽性，但生化/ /組組織學正常者，應隨訪織學正常者，應隨訪PBCPBC的診斷的診斷精選課件PBCPBC的藥物

7、治療的藥物治療 藥物藥物(medicine)皮質激素（皮質激素（corticosteroids)硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azothioprine)環(huán)孢素環(huán)孢素(cyclosporine A)D-青霉胺（青霉胺（penicillamine)甲氨喋呤甲氨喋呤(Methotrexate)秋水仙素秋水仙素 (cochicine)馬洛替脂馬洛替脂 （malotilate)沙利度胺（沙利度胺（Thalidomide）熊去氧膽酸熊去氧膽酸(UDCA) efficacyprobaleminimalnono in trialminimalnonodefinite side effect 000Schiffs Dise

8、ase of the Liver, 8th ed, Philadelphia:Lippincott-Raven,1999:684精選課件 促進膽汁分泌促進膽汁分泌 Ca+ influx, PKC, MAPKCa+ influx, PKC, MAPK：Erk-1, 2Erk-1, 2 抗凋亡抗凋亡 Oppose cytotoxicity of hydrophobic bile acidsOppose cytotoxicity of hydrophobic bile acids 免疫調節(jié)免疫調節(jié) ? ? Inhibit HLA-I, II expression in hepatocytes, In

9、hibit HLA-I, II expression in hepatocytes, bile duct epitheliumbile duct epithelium Inhibit production of IL-2, IL-4, IFNg byPBMCInhibit production of IL-2, IL-4, IFNg byPBMC Corticosteriod-like action?Corticosteriod-like action?熊去氧膽酸（熊去氧膽酸（UDCAUDCA）的作用機理）的作用機理Paumgartner G , Beuers U. Hepatology 20

10、02; 36: 525-31Paumgartner G , Beuers U. Hepatology 2002; 36: 525-31. .精選課件UDCA UDCA 減輕大鼠繼發(fā)性膽汁性纖維化減輕大鼠繼發(fā)性膽汁性纖維化Serviddio G, et al . HEPATOLOGY 2004;39:711720.精選課件UDCAUDCA抑制嗜酸性粒細胞的浸潤抑制嗜酸性粒細胞的浸潤治治療療前前治治療療后后MBP免免疫疫組組化化YAMAZAKI K, et al.HEPATOLOGY 1999;30:71-78.YAMAZAKI K, et al.HEPATOLOGY 1999;30:71-78.

11、HE染染色色精選課件UDCA UDCA 改善改善 PBCPBC患者的生化指標患者的生化指標(4 years)(4 years)Pares A, et al. J Hepatol 2000; 32:561-6.Placebon=93UDCAn=99U/L1315 mg/kg/day精選課件UDCA UDCA 延長延長 PBC PBC 病人的生存期病人的生存期存活概率存活概率 % %Poupan RE, et al. Gastroenterology 1997; 113:884精選課件UDCA UDCA 降低降低PBC PBC 的死亡率的死亡率Poupan RE, et al. N Engl J

12、Med 1994; 330:1332-7.精選課件PBC- 10 years UDCAPBC- 10 years UDCAPoupan RE, et al. Hepatology 1999;29;1668-71.精選課件對對UDCAUDCA無效的無效的PBCPBC的治療的治療 Colchicine Methotrexate Budesonide Liver transplantation +Poupan R. J Hepatol 2000;32(suppl 2):19-20精選課件OLT improves survivals 1 yr 83% 5 yr 78% 10 yr 67% Hepato

13、logy 2001;33:22-7. (400 cases) 2yr 79% vs 55% 7yr 68% vs 22% Transplantation 2002; 224-7 (73 cases)精選課件Liver原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎 (PSC)(PSC)Common bile ductDuodenumObliterative fibrosisof bile ductsGP 2002 03精選課件原發(fā)性硬化性膽管炎典型病理改變原發(fā)性硬化性膽管炎典型病理改變 精選課件 PSC的的ERCP改變改變 Diffuse inflammation and fibrosis of extr

14、a-hepatic bile ducts with and without intra-hepatic biliary disease ANCA: nonspecific Absence of biliary cholelithiasis biliary tract surgery cholangiocarcinoma精選課件PSCPSC的診斷主要依據的診斷主要依據 臨床癥狀和體征病史（乏力、瘙癢、黃疸、肝臨床癥狀和體征病史（乏力、瘙癢、黃疸、肝脾腫大及炎性腸病的表現）脾腫大及炎性腸病的表現） 血清生化改變（堿性磷酸酶升高）血清生化改變（堿性磷酸酶升高） 膽管造影上有硬化性膽管炎的典型改變（肝

15、內膽管造影上有硬化性膽管炎的典型改變（肝內外膽管狹窄與擴張相間而呈串珠狀改變）外膽管狹窄與擴張相間而呈串珠狀改變） 除外其它引起硬化性膽管炎的病因（其它膽系除外其它引起硬化性膽管炎的病因（其它膽系腫瘤、結石、創(chuàng)傷、手術史、先天性膽管發(fā)育腫瘤、結石、創(chuàng)傷、手術史、先天性膽管發(fā)育異常）。異常）。 精選課件PSCPSC的治療的治療 同同PBC, PBC, 但但UDCAUDCA劑量可提高至劑量可提高至30 mg/kg/day30 mg/kg/day 內鏡治療明顯膽管狹窄內鏡治療明顯膽管狹窄 檢測膽管癌和結腸癌檢測膽管癌和結腸癌精選課件自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎Autoimmune hepatitis

16、, AIH 診斷要點：診斷要點： 女性多見（女性多見（9090） 臨床表現：乏力，消化道癥狀，黃疸，肝脾腫大臨床表現：乏力，消化道癥狀，黃疸，肝脾腫大 生化檢查：轉氨酶，生化檢查：轉氨酶，TBilTBil升高，升高，球蛋白增高等球蛋白增高等 自身抗體：自身抗體：ANAANA，SMASMA，抗，抗LKM1LKM1，抗，抗SLA/LPSLA/LP，pANCA, pANCA, 抗抗ASGPRASGPR以及抗以及抗LC1LC1 肝活檢病理：界面性肝炎，匯管區(qū)漿細胞浸潤肝活檢病理：界面性肝炎，匯管區(qū)漿細胞浸潤 排出其他原因肝損害排出其他原因肝損害精選課件要求要求20022002年年AASLDAASLD診

17、斷標準診斷標準 肯定診斷肯定診斷 可能診斷可能診斷 除外遺傳性疾病除外遺傳性疾病 a a1 1抗胰蛋白酶表型正?？挂鹊鞍酌副硇驼?血清銅藍蛋白、鐵及鐵蛋白水平正常血清銅藍蛋白、鐵及鐵蛋白水平正常 a a1 1抗胰蛋白酶部分缺乏抗胰蛋白酶部分缺乏 非特異性血清銅、銅藍蛋白、非特異性血清銅、銅藍蛋白、鐵和鐵和/ /或鐵蛋白水平正?；蜩F蛋白水平正常 除外活動性病毒感染除外活動性病毒感染 無現癥甲、乙、丙肝病毒感染的血清無現癥甲、乙、丙肝病毒感染的血清標志物標志物 無現癥甲、乙、丙肝病毒感染無現癥甲、乙、丙肝病毒感染的血清標志物的血清標志物 除外中毒性或酒精性除外中毒性或酒精性肝損害肝損害 每日飲酒精量每日飲酒精量25g, 25g, 近期未應用肝毒近期未應用肝毒性性 藥物藥物 每日飲酒精量每日飲酒精量50g, 2-5ULN, ALP 1-2ULN, IgGALT 2-5ULN, ALP 1-2ULN, IgG、 IgMIgM均升高均升高 AMA(-), ANA(+)AMA(-), ANA(+)或或ASMA(+)ASMA(+) 血清抗碳酸酐酶抗體血清抗碳酸酐酶抗體(+)(+) 組織學見輕度肝實質炎癥組織學見輕度肝實質炎癥, ,膽管缺失或損傷伴匯管膽管缺失或損傷伴