常見(jiàn)腹膜透析技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作程序

1、常見(jiàn)腹膜透析技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作程序 腹膜透析液雙聯(lián)系統(tǒng)換液操作程序一、目的1清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和毒素。2脫去多余水分。3糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。4換液過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，避免感染發(fā)生。二、護(hù)理評(píng)估 1評(píng)估病人的超濾量（包括尿量），遵醫(yī)囑選擇滲透壓適當(dāng)?shù)?腹膜透析液。 2評(píng)估病人對(duì)冷、熱的耐受性，選擇溫度適當(dāng)?shù)?腹膜透析液。 3評(píng)估病人的耐受性，選擇適當(dāng)?shù)捏w位及懸掛 腹膜透析液的高度和廢液袋的位置。 4評(píng)估病人透出液的顏色，清亮度，有無(wú)絮狀物。 5評(píng)估腹膜透析管道情況及導(dǎo)管出口處情況。 6評(píng)估病人對(duì)腹膜透析的理解和合作程度。三、操作準(zhǔn)備 1護(hù)士準(zhǔn)備 著裝整潔，修剪指甲，洗凈雙手，戴口罩。 2病人

2、準(zhǔn)備 選擇舒適臥位或坐位。 3用物準(zhǔn)備 治療車(chē)、溫度適宜的雙聯(lián)透析液、碘呋帽、藍(lán)夾子2只、治療牌、速干手消毒液， 腹膜透析液掛柱，放置廢液袋面盆（器具）、盤(pán)秤。 4環(huán)境準(zhǔn)備 清潔、安靜、舒適、光線(xiàn)充足，適宜的操作空間。四、操作步驟操作步驟要點(diǎn)與原則1備齊用物攜至病人床旁，核對(duì)病人及 腹膜透析液?jiǎn)柡虿∪?，營(yíng)造溫馨氣氛，嚴(yán)格查對(duì)制度，杜絕發(fā)生差錯(cuò)2解釋清楚透析目的，注意事項(xiàng)消除顧慮，取得合作3協(xié)助病人選擇適當(dāng)?shù)捏w位，評(píng)估病人，擦手保證適當(dāng)?shù)倪M(jìn)出液速度4撕開(kāi)透析液外袋，擠壓液袋，取出液袋，對(duì)光檢查，無(wú)誤后掛于床旁?huà)煦^上（保證高度適宜）注意接口拉環(huán)，管路，出口塞和透析液袋是否完好無(wú)損5取出病人身上的短

3、管，確保短管處于關(guān)閉狀態(tài)，拉開(kāi) 腹膜透析液接口拉環(huán)，取下短管上的碘呋小帽，迅速將雙聯(lián)系統(tǒng)與短管相連嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止發(fā)生院內(nèi)感染，連接時(shí)應(yīng)將短管朝下，旋擰管路與短管完全密合。連接過(guò)程中病人保持不動(dòng)6用夾子夾住入液管路，將空液袋置于低位面盆里，打開(kāi)短管旋扭開(kāi)關(guān)，開(kāi)始引流，引流完畢后，關(guān)閉短管雙手分別握住出口塞的兩端，將其綠色栓子向前彎曲，直至折斷，再對(duì)折23次，直至栓子完全分離為止，根據(jù)病人耐受情況選擇適當(dāng)高度，調(diào)整引流速度，選擇適當(dāng)?shù)臀?，注意觀(guān)察引流液的情況7將透析液袋口的綠色出口塞折斷，取下入液管路的夾子，觀(guān)察引流液流入引流袋，排盡管路中空氣，5秒鐘后，用藍(lán)夾子夾閉出液管路注意排盡入液管路里

4、的空氣，并沖洗管路8打開(kāi)短管旋扭開(kāi)關(guān)，開(kāi)始灌入腹腔，灌注結(jié)束后，關(guān)閉短管，再用另一夾子夾住入液管路密切觀(guān)察入液速度、是否通暢，病人的耐受情況,有無(wú)疼痛9撕開(kāi)碘呋帽的外包裝，將短管與雙聯(lián)系統(tǒng)分離，將短管朝下，旋擰碘呋帽蓋至完全密合嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生，注意檢查碘呋帽外包裝是否密合，帽蓋內(nèi)海棉是否浸潤(rùn)碘呋10收拾用物及床旁單位，行操作后指導(dǎo)床單位規(guī)范，健康指導(dǎo)要深入淺出11稱(chēng)量透出液并做好記錄，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生記錄應(yīng)及時(shí)、規(guī)范12排放廢液，棄置液袋符合體液、醫(yī)用垃圾棄置要求 簡(jiǎn)要步驟：查對(duì)解釋備雙聯(lián)系統(tǒng)、碘呋帽、籃夾子檢查 腹膜透析液取出患者身上的短管拉開(kāi)接口拉環(huán)取下短管上的碘呋帽

5、雙聯(lián)與短管相連夾住入液管路引流關(guān)閉短管折斷出口塞沖洗管路夾閉廢液袋打開(kāi)短管旋鈕液體灌入關(guān)閉短管短管與雙聯(lián)分離換上碘呋帽稱(chēng)量透出液記錄。五、注意事項(xiàng) 1注意觀(guān)察腹膜透析導(dǎo)管情況及導(dǎo)管口周?chē)闆r，保持腹膜透析管路通暢。 2短管、雙聯(lián)系統(tǒng)、碘伏帽分離和連接時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，碘伏帽必須一次性使用。 3操作中注意觀(guān)察患者有無(wú)不適，仔細(xì)觀(guān)察腹膜透析液引流、灌入是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、引流量是否正常，并認(rèn)真記錄超濾量及尿量。 4操作前、操作中、操作后應(yīng)做好腹膜透析相關(guān)健康教育。 5透析期間注意觀(guān)察患者的血壓、體重及患者肢體有無(wú)水腫。六、護(hù)理指導(dǎo) 1首先讓病人了解腹膜透析的原理及目的。 2教會(huì)病人腹膜

6、透析的基本方法、無(wú)菌觀(guān)念和注意事項(xiàng)。 3指導(dǎo)病人用手感受加溫后腹膜透析液袋的溫度，選擇適合自己的溫度，減少疼痛。 4指導(dǎo)病人自行調(diào)整腹膜透析液袋的高低，減少疼痛。 5指導(dǎo)病人觀(guān)察引流液的速度及是否通暢，如有梗阻，可更換體位。 6指導(dǎo)病人觀(guān)察入液速度以及是否通暢，如有梗阻，可適當(dāng)加壓灌入。 7指導(dǎo)病人加強(qiáng)對(duì)隧道口的保護(hù)，預(yù)防感染。 腹膜透析出口處換藥操作程序一、目的 1預(yù)防腹膜透析管出口處的感染。 2及時(shí)發(fā)現(xiàn)出口處和隧道感染。二、護(hù)理評(píng)估 1評(píng)估腹膜透析管出口處 觀(guān)察出口處周?chē)袩o(wú)發(fā)紅、肉芽組織形成、結(jié)痂等；用手指按壓皮下隧道及出口處皮膚，有無(wú)疼痛及壓痛；沿皮下隧道方向由內(nèi)向外擠壓，看出口處有無(wú)

7、分泌物流出，并觀(guān)察分泌物性狀。 2評(píng)估病人合作程度。三、操作準(zhǔn)備 1環(huán)境準(zhǔn)備 清潔、安靜、舒適、安全。 2病人準(zhǔn)備 選擇適當(dāng)體位。 3用物準(zhǔn)備 治療車(chē)上層放置紗布（或者其他無(wú)菌敷料），棉簽，碘伏，膠布，治療牌。根據(jù)傷口情況配備雙氧水、乳膠手套、局部抗生素等。 4護(hù)士準(zhǔn)備 著裝整潔，修剪指甲，洗凈雙手，戴口罩、帽子。四、操作步驟操作步驟要點(diǎn)與原則1備齊用物攜至病人床旁，核對(duì)病人問(wèn)候病人，營(yíng)造溫馨氣氛，嚴(yán)格查對(duì)制度，杜絕發(fā)生差錯(cuò)2解釋清楚換藥目的，注意事項(xiàng)消除顧慮，取得合作3協(xié)助病人選擇適當(dāng)?shù)捏w位在充分暴露出口處的原則下，注意病人的保暖4除去舊敷料，手消毒（根據(jù)傷口情況戴手套）嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止發(fā)

8、生院內(nèi)感染5評(píng)估出口處情況嚴(yán)格按照“一看二按三擠壓”進(jìn)行全面評(píng)估6若出口處是正常傷口，用碘伏液從出口處中間至周?chē)h(huán)形清洗，消毒即可；感染傷口根據(jù)出口處情況及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用局部抗生素，并局部涂搽嚴(yán)格無(wú)菌操作，清洗傷口應(yīng)由內(nèi)而外7選擇適合大小的敷料貼于出口處上將出口處全面覆蓋，并固定好短管8整理用物 醫(yī)用廢棄物分類(lèi)放置，重復(fù)使用物品，按要求處置9（除去手套）洗手避免院內(nèi)感染10記錄簡(jiǎn)要步驟1愈合良好的出口處 查對(duì)解釋備換藥物品患者取合適體位去除舊敷料暴露出口處手消毒評(píng)估出口處碘伏清洗、消毒出口處（由內(nèi)而外）待干敷料固定整理用物洗手記錄。 2出口處有肉芽組織生長(zhǎng) 查對(duì)解釋備換藥物品患者取合適體位去

9、除舊敷料暴露出口處洗手戴手套評(píng)估出口處生理鹽水清洗出口處（由內(nèi)而外）硝酸銀燒灼肉芽組織生理鹽水再次清洗出口處（由內(nèi)而外）碘伏再周?chē)敬煞罅瞎潭ㄕ碛梦锵词钟涗洝?3出口處有膿性分泌物流出 查對(duì)解釋備換藥物品患者取合適體位去除舊敷料暴露出口處洗手戴手套評(píng)估出口處生理鹽水清洗出口處（由內(nèi)而外）行出口處分泌物培養(yǎng)雙氧水清洗出口處生理鹽水沖洗出口處局部用抗生素待干敷料固定整理用物洗手記錄。五、注意事項(xiàng) 1避免毒性劑進(jìn)入隧道。 2不可用力去除痂皮。 3術(shù)后初期敷料清潔干燥，無(wú)異?？擅恐軗Q藥一次，以后可每周換藥三次，如合并感染，應(yīng)每天換藥12次；敷料污染、潮濕或淋浴后應(yīng)立即更換。 4選擇透氣性能良好的

10、無(wú)菌敷料。六、護(hù)理指導(dǎo) 1讓病人了解腹膜透析導(dǎo)管的作用。 2導(dǎo)管出口處換藥的目的。 3教會(huì)病人出口處換藥的基本方法和無(wú)菌觀(guān)念。 4教會(huì)病人如何評(píng)估出口處。 5教會(huì)病人正確識(shí)別正常傷口和異常傷口。 6指導(dǎo)病人當(dāng)發(fā)現(xiàn)出口處異常時(shí)，應(yīng)如何處理。 7指導(dǎo)病人洗浴的方法。 8指導(dǎo)病人對(duì)出口處的保護(hù)，以防感染。 腹膜透析外接短管更換操作程序一、目的 定期更換避免過(guò)度使用導(dǎo)致的物理?yè)p傷。二、護(hù)理評(píng)估 1了解病人病情，遵醫(yī)囑更換短管。 2評(píng)估病人選擇適當(dāng)?shù)捏w位。 3評(píng)估病人傷口和隧道口的情況。 4評(píng)估病人對(duì)更換短管的理解和合作程度。三、操作準(zhǔn)備（一）操作前準(zhǔn)備 1物品準(zhǔn)備無(wú)菌紗布1塊，無(wú)菌手套1付，碘伏1瓶，

11、治療巾1塊，彎盤(pán)1個(gè)，藍(lán)夾子2個(gè)，腹膜透析外接短管1根。 2操作前準(zhǔn)備 保持環(huán)境清潔干燥，避免風(fēng)扇直吹或穿堂風(fēng)，以防粉塵；參加操作人員和病人嚴(yán)格遵照六步洗手法清潔洗手；操作人員和病人務(wù)必戴口罩，以防感染。四、操作步驟操作步驟要點(diǎn)與原則1備齊用物攜至病人床旁，核對(duì)病人問(wèn)候病人，營(yíng)造溫馨氣氛，嚴(yán)格查對(duì)制度，杜絕發(fā)生差錯(cuò)2解釋清楚更換短管目的，注意事項(xiàng)消除顧慮，取得合作3協(xié)助病人選擇適當(dāng)?shù)捏w位保證更換短管順利進(jìn)行4用藍(lán)夾子夾閉腹膜透析管注意接口、管路，是否完好無(wú)損，保持密閉5鋪上治療巾，去掉短管外包裝袋，放在無(wú)菌治療巾上（勿跨越無(wú)菌盤(pán)區(qū)），將無(wú)菌藥碗（彎盤(pán)）打開(kāi)，其中一個(gè)放入無(wú)菌紗布，另一個(gè)倒入適量

12、碘伏嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止發(fā)生院內(nèi)感染6分離鈦接頭和舊短管，輕輕提起管子將鈦接頭浸于碘伏中5分鐘，請(qǐng)病人提著管子嚴(yán)格無(wú)菌操作。避免牽拉7戴無(wú)菌手套，取出新短管，關(guān)上新短管開(kāi)關(guān)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止發(fā)生院內(nèi)感染8將鈦接頭旋開(kāi)向下，請(qǐng)病人輕輕提起 腹膜透析管，以無(wú)菌技術(shù)方法連接新短管，用無(wú)菌干紗布擦凈鈦接頭處，并確定擰緊嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止發(fā)生院內(nèi)感染。動(dòng)作輕柔、擰緊9去除腹膜透析管上的血管鉗或藍(lán)夾子，打開(kāi)短管開(kāi)關(guān)，放出腹腔內(nèi)部分透析液。如需換液操作，則按照常規(guī)進(jìn)行；如無(wú)需換液，則關(guān)上短管開(kāi)關(guān)，蓋上碘呋帽嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生，注意檢查碘呋帽外包裝是否密合，帽蓋內(nèi)海棉是否浸潤(rùn)碘呋10整理用物：醫(yī)用

13、廢棄物分類(lèi)放置重復(fù)使用物品，按要求處置 簡(jiǎn)要步驟：查對(duì)解釋適當(dāng)體位夾閉腹膜透析短管分離鈦接頭和舊短管浸泡鈦接頭戴無(wú)菌手套取出新短管關(guān)上關(guān)上新短管開(kāi)關(guān)連接新短管去除血管鉗或藍(lán)夾子打開(kāi)短管開(kāi)關(guān)沖洗管路關(guān)閉短管蓋上碘呋帽。五、注意事項(xiàng) 1換管前保證腹腔內(nèi)有腹膜透析液。 2盡可能在換液前更換短管。 3換管結(jié)束后，可進(jìn)行一次常規(guī)出口處護(hù)理。 4建議在換管后進(jìn)行一次換液操作培訓(xùn)。 5在換管等候時(shí)，可視具體環(huán)境進(jìn)行病人培訓(xùn)。六、護(hù)理指導(dǎo) 1首先讓病人了解更換短管的作用。 2教會(huì)病人在更換過(guò)程中協(xié)助的基本方法和無(wú)菌觀(guān)念。 3指導(dǎo)病人對(duì)短管的保護(hù)，以防感染。 腹膜平衡試驗(yàn)操作程序一、目的 1幫助選擇和調(diào)整最適合

14、患者的透析方案。 2判斷透析效果及預(yù)后。二、護(hù)理評(píng)估 1評(píng)估病人神志及生命體征。 2評(píng)估腹膜透析管路。 3評(píng)估病人合作程度。三、操作準(zhǔn)備 1環(huán)境準(zhǔn)備 清潔、安靜、舒適。 2病人準(zhǔn)備 選擇適當(dāng)體位。 3用物準(zhǔn)備 加熱后的葡萄糖濃度為2. 5 %的腹膜透析液2L，碘呋帽，藍(lán)夾子，放置廢液袋的器具及掛拄，治療牌。 4護(hù)士準(zhǔn)備 著裝整潔，修剪指甲，洗凈雙手，戴口罩。四、操作步驟操作步驟要點(diǎn)與原則1試驗(yàn)前夜,做標(biāo)準(zhǔn)CAPD治療,將一袋 腹膜透析液留在腹腔內(nèi)至少812小時(shí)過(guò)夜。備齊用物攜至病人床旁，核對(duì)病人保證試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠問(wèn)候病人，營(yíng)造溫馨氣氛，嚴(yán)格查對(duì)制度，杜絕發(fā)生差錯(cuò)2解釋清楚試驗(yàn)?zāi)康?，注意事?xiàng)消

15、除顧慮，取得合作，使試驗(yàn)達(dá)到預(yù)期目的3患者取坐位,將隔夜的透析液在20分鐘 內(nèi)引流完畢,記錄總量保證適當(dāng)?shù)某鲆核俣?，密切觀(guān)察引流液情況4患者取平臥位,將2升2.5 %的透析液以200ml/ min的速度在10 分鐘內(nèi)灌入腹腔內(nèi),同時(shí)在每注入400ml時(shí),病人需左右翻動(dòng),輸注完畢后即刻計(jì)時(shí),并作為起始點(diǎn)(即0小時(shí)) 注意接口拉環(huán)，管路，出口塞和透析液袋是否完好無(wú)損5在起始點(diǎn)及從起始點(diǎn)算起2小時(shí) 后,分別按如下步驟收集透析液標(biāo)本：用碘伏在腹膜透析袋的加藥處消毒5分鐘。將200 ml 透析液引流至袋中,上下顛倒23 次。用注射器從加藥口抽取透析液10ml ,剩余的190ml 回輸入腹腔。將樣本分別存

16、放在起始點(diǎn)及2小時(shí)點(diǎn)的試管中,測(cè)定肌酐、糖。在2小時(shí)點(diǎn),采集血標(biāo)本,測(cè)定血肌酐、血糖嚴(yán)格消毒管口,不得污染腹膜透析液袋，防止發(fā)生腹腔感染留取標(biāo)本后應(yīng)及時(shí)送檢,以保證化驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性6在4小時(shí)點(diǎn)(從起始點(diǎn)算起4小時(shí)后),患者取直立位,于2分鐘內(nèi)將透析液引流完畢。分離短管與雙聯(lián)系統(tǒng)，將短管朝下，旋擰碘呋帽蓋至完全密合根據(jù)病人耐受情況，引流速度，選擇適當(dāng)體位，注意觀(guān)察引流液的情況7將腹膜透析袋上下?lián)u動(dòng)23次,取樣10 ml,放入試管透析液要充分混勻8稱(chēng)取腹膜透析液袋,記錄引流量計(jì)量準(zhǔn)確9整理用物：醫(yī)用廢棄物分類(lèi)放置，重復(fù)使用物品，按要求處置 簡(jiǎn)要步驟：前夜標(biāo)準(zhǔn)治療查對(duì)解釋引流隔夜透析液灌入2.5%百特液2L完畢計(jì)0小時(shí)收集0小時(shí)、2小時(shí)透析液標(biāo)本送檢4小時(shí)后引流透析液雙聯(lián)系統(tǒng)與短管分離換上碘呋帽收集4小時(shí)透析液標(biāo)本送檢稱(chēng)量透