德州職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)

1、申請(qǐng)編號(hào)：德衛(wèi)職申字 ( ) 第 號(hào)申請(qǐng)日期： 年 月 日 德州市職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)申 請(qǐng) 表 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱： （公章）填表日期： 年 月 日德州市衛(wèi)生局制填表說(shuō)明一、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面及各頁(yè)加蓋單位公章。二、填寫時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫。三、單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡(jiǎn)稱。四、凡文字前、后有“”者，請(qǐng)?jiān)谂c申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打“”。五、“單位性質(zhì)”一欄填寫國(guó)有、集體、個(gè)體、中外合資、中外合作、外商獨(dú)資。六、科室名稱：職業(yè)健康檢查專門科室的名稱。七、申請(qǐng)項(xiàng)目：按職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法填寫，并在附表擬申請(qǐng)項(xiàng)目旁打“”。八、本申請(qǐng)表一式兩份，遞交德州市衛(wèi)生局衛(wèi)

2、生監(jiān)督所職業(yè)衛(wèi)生科。九、呈報(bào)申請(qǐng)表時(shí)，須提交下列材料：（1）法人資格證明材料（復(fù)印件）；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）；（3）申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介（包括相應(yīng)工作能力的說(shuō)明）；（4）職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)技術(shù)人員基本情況一覽表；（5）職業(yè)健康檢查專業(yè)人員資質(zhì)證書（復(fù)印件）；（6）職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備清單；（7）職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理制度、查體程序等有關(guān)資料；（8）使用放射診療設(shè)備的，提交有效的放射診療許可證復(fù)印件；（9）已完成的職業(yè)健康檢查報(bào)告（或模擬報(bào)告）兩份；（10）職業(yè)健康檢查工作總結(jié)報(bào)告（初次申請(qǐng)不提交）；（11）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)承諾書。十、申報(bào)材料要求：（1）申請(qǐng)資料應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打?。ㄖ形?/p>

3、使用宋體小4號(hào)字，英文使用12號(hào)字）。（2）申報(bào)的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫。 （3）申請(qǐng)資料一式三份，其中原件1份，復(fù)印件1份，電子版1份；申請(qǐng)資料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚并與原件完全一致。德州市職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)機(jī)構(gòu)地址山東省德州市 縣市區(qū) 街道 號(hào)單位性質(zhì) 郵政編碼法定代表人 聯(lián)系電話負(fù)責(zé)科室名稱 科室人數(shù)負(fù)責(zé)人E-mail 聯(lián)系電話傳 真申請(qǐng)類別初次申請(qǐng) 續(xù)展 原證書編號(hào)： 原證書有效期： 年 月 日 至 年 月 日申請(qǐng)項(xiàng)目清單（按職業(yè)健康檢查項(xiàng)目分類表詳細(xì)填寫）將選擇的項(xiàng)目列入此處需 附 資 料 清 單（1）法人資格證明材料（復(fù)印件）；（2）

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）；（3）申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介；（4）職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)技術(shù)人員基本情況一覽表；（5）專業(yè)人員資質(zhì)證書（復(fù)印件）；（6）職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備清單；（7）職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理制度、查體程序等有關(guān)資料；（8）放射診療許可證復(fù)印件；（9）完成的職業(yè)健康檢查報(bào)告兩份（或模擬報(bào)告）；（10）職業(yè)健康檢查工作總結(jié)報(bào)告（初次申請(qǐng)不提交）； （11）職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)承諾書。申請(qǐng)理由：申請(qǐng)單位：法定代表人（簽字）：（公章）年 月 日 縣市區(qū)衛(wèi)生行政部門：（公章） 年 月 日職業(yè)健康檢查項(xiàng)目分類表危害因素或作業(yè)危害因素或作業(yè)危害因素或作業(yè)一、粉塵類汽油其他二、放射性物質(zhì)類（電離輻射）二氯乙烷外照

5、射四氯化碳（九）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)涉及的化學(xué)物質(zhì)內(nèi)照射甲醇GBZ59-2002（中毒性肝?。┤?、化學(xué)物質(zhì)類其他GBZ73-2002（中毒性呼吸系統(tǒng)疾病）（一）金屬及類金屬GBZ74-2002（中毒性心臟?。┿U及其化合物（五）高分子化合物GBZ75-2002（中毒性血液病）汞及其化合物有機(jī)氟聚合物單體及其熱裂解物GBZ76-2002（中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。╁i及其化合物氯乙烯GBZ79-2002（中毒性腎?。╂k及其化合物三氯乙烯GBZ94-2002（職業(yè)腫瘤）鈹及其化合物氯丙烯四、物理因素鉈及其化合物氯丁二烯高溫釩及其化合物其他高氣壓砷及其化合物（不包括砷化氫）局部振動(dòng)其他（六）苯的氨基及硝基化合物其他苯胺（二）刺激性氣體硝基苯五、生物因素氯氣三硝基甲苯炭疽桿菌二氧化硫其他森林腦炎病毒光氣布氏桿菌氨（七）其他化學(xué)物質(zhì)其他氮氧化合物酚甲醛砷化氫六、導(dǎo)致職業(yè)性皮膚病的危害因素硫酸二甲酯五氯酚七、導(dǎo)致職業(yè)性眼病的危害因素其他丙烯酰胺八、導(dǎo)致職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病的危害因素磷化氫導(dǎo)致噪聲聾的危害因素（三）窒息性氣體氟及其化合物導(dǎo)致鉻鼻病的危害因素一氧化碳四乙基鉛導(dǎo)致牙酸蝕病的危害因素硫化氫有機(jī)錫九、職業(yè)性腫瘤的職業(yè)病危害因素氰及腈類化合物（氰化氫）羰基鎳十、其他職業(yè)病危害因素其他磷及其化合物（不包括磷化氫、磷化鋅、