2018上海交大醫(yī)學院口腔修復新進展

1、一、口腔再生修復進展1、傳統(tǒng)修復技術進展（1）固定修復：從手工制作到數(shù)字化精確設計和實現(xiàn)；從金屬到全瓷；發(fā)展及實踐了無創(chuàng)或微創(chuàng)修復理念；牙齒美白；貼面修復技術。（2）可摘局部義齒：各種精密附著體的應用；從繁瑣的手工制作到智能化的三維設計及打ER;新材料的嘗試（PEE煤醍醍酮）。（3）CAD-CAM全口義齒修復：數(shù)字化輔助全口義齒制作。（4）種植義齒修復：骨結合/骨整合；鈦種植體。（瑞典Branemark最早提出骨整合）（5）種植體材料改進。（6）種植體系進一步發(fā)展。（7）骨增量、軟組織處理等技術的發(fā)展。（8）數(shù)字化引導微創(chuàng)人工種植。2、口腔再生醫(yī)學發(fā)展（了解口腔頜面骨組織再生修復研究背景）（1

2、） 口臉頜面部組織缺損：后天因素（腫瘤、炎癥牙周炎、外傷）；先天因素：唇腭裂、頜骨發(fā)育不良、牙槽突裂、半側顏面萎縮。（2） 口臉頜面部骨量不足：生理性萎縮，解剖因素（3） 口腔骨組織再生功能修復：上頜竇提升（增加上頜后牙區(qū)骨量）；牙槽崎增高；牙槽窩保存；大塊頜骨再生?？谇活M面部骨是牙齒及軟組織依附的基礎；首先解決頜面部骨組織修復這個關鍵臨床問題。3、“干細胞/再生醫(yī)學”為頜面部形態(tài)及功能的恢復提供新的思路和手段。（細胞+因子+支架）一復合物本建一體內回植干細胞用于頜骨再生的臨床試驗（有利于提高種植牙的成功率）組織工程三要素：種子細胞、生長因子、支架材料（1）種子細胞：（全能性、多能性、多潛能性

3、）；多用骨髓干細胞（BMSC9、脂肪干細胞（ADSCS1）骨髓間充質干細胞（BMSCS）:成骨潛能明確，生物安全性高，理想種子。第三磨牙分離培養(yǎng)人牙髓干細胞（乳牙無牙根，被吸收）2） BMSCs/CPC磷酸鈣骨水泥）復合物提升山羊上頜竇同期種植的實驗研究：BMSCs/CPC構建的組織工程修復效果優(yōu)于自體骨。3） TCP/BMP-2/脂肪干細胞復合體，骨髓干細胞表現(xiàn)出更快更強的骨再生能力。（2）“生長因子”與骨再生。（eg:磁性生長因子交合細胞膜片）rHBMP-2（2004,FDA批準）,rHBMP-7,rHPDGF-BB用于治療牙周I、n、出壁骨缺損。FGE2生長因子通過調控細胞募集及分化參與

4、骨組織再生。BMP-2聯(lián)合VEGF募集自體干細胞/刺激骨髓基質（缺陷：會使某些不需成骨的地方成骨，使用量大）。（3）生物材料（熟悉）1）骨修復材料的要求：良好的生物相容性，優(yōu)良的生物機械性能，骨誘導性強，合適的離子緩釋效率，與骨形成速率匹配的降解速率，三維多孔立體結構；調節(jié)干細胞，參與骨修復。2）血管化：生物材料血管化設計一管道結構設計（多孔管道設計）3）種植體表面改性：涂層促進血管化4）活細胞三維打印4、口腔頜面部干細胞來源、種類及不同干細胞在骨組織再生中的應用*（1）牙髓干細胞（Dentalpulpstemcells,DPSCS、（2）脫落乳牙干細胞（Stemcellsfromhumane

5、xfoliateddeciduousteeth,SHED）、(3)牙周韌帶干細胞(Periodontalligamentstemcells,PDLSCs)、(4)牙囊干細胞(Dentalfolliclestemcells,DFSC)、(5)牙胚祖細胞(Toothgremprogenitorcells,TGPCs)、(6)根尖乳頭干細胞(Stemcellsfromtheapicalpapilla,SCAP)、(7)口腔上皮干細胞(Oralepithelialprogenitor/stemcells,OESCs)、(8)牙齦干細胞(Gingiva-derivedMSCs,GMSCs、(9)骨膜間質

6、干細胞(Periosteum-derivedstemcells,PSCs、(10)腺源性干細胞(Gland-derivedstemcells)、(10)神經(jīng)干細胞(Satellitecells)、(11)口腔粘膜干細胞(Oralmucosalstemcells)5、掌握骨再生相關的生物活性因子種類，(熟悉)生物活性因子對骨再生修復的作用及其機制。(1)骨形態(tài)發(fā)生蛋白Bonemorphogeneticproteins(BMPs):在骨再生時發(fā)揮重要作用。BMP-2和BMP-7可作為臨床上Infuse產(chǎn)品的活性成分(2)成纖維細胞生長因子Fibroblastgrowthfacter(FGF):是骨

7、骼發(fā)育的關鍵調節(jié)因子，對修復和再生反應有廣泛的影響，包括細胞增殖、遷移、分化和血管生成。FGE2與羥丙基纖維素在臨床上用于治療牙分叉缺損。(3)血管內皮生長因子Vasculareddothelialgrowthfacter(VEGH:是介導血管生成和血管生成反應的重要生長因子，在需要血管供應時有助于骨組織的生成。與BMP-2具有協(xié)同作用，能增強BMP-2的成骨作用。(4)膚島素樣生長因子Insulin-likegrowthfactor(IGF):是皮膚生長、發(fā)育和成骨細胞功能，特別是增殖和分化時的重要調節(jié)因子。在動物模型中使用多種載體材料進行骨樣檢測已產(chǎn)生良好的再生反應。(5)血小板衍生生長因

8、子Platelet-derivedgrowthfactor(PDGF):在成骨前細胞向成骨細胞分化及間充質干細胞增殖中起重要作用。在牙周骨損失的患者中用于骨再生。(6)肝細胞生長因子Hepatocytegrowthfactor(HGF):促進成骨細胞和破骨細胞增殖，作為趨化因子用于調節(jié)骨再生。抑制BMP-2介導的骨形成。(7)表皮生長因子Epidermalgrowthfactor(EGF促進成骨細胞的增殖。與BMP-2、BMP-7聯(lián)合使用時具有協(xié)同作用。(8)肥大細胞生長因子Mastcellgrowthfactor(MGF):是IGF的剪接變體，促進成骨細胞增殖，也是常見的傷口愈合正調節(jié)物。6

9、、口腔修復骨組織缺損策略：(1)自體骨或同種異體骨移植(局限：供骨量不足；第二術區(qū)；免疫原性；倫理學問題)(2)人工骨移植(3)牽張成骨技術(4)引導骨組織再生術7、再生醫(yī)學：是指利用生物學及工程學的理論方法創(chuàng)造丟失或功能損害的組織和器官，使其具備正常組織和器官的機構和功能。8、再生醫(yī)學三大研究方向：(1)人體組織工程(2)干細胞移植術(3)因子誘導再生的藥物或者基因療法9、組織工程種子細胞(早期：組織細胞中的成骨細胞；目前：干細胞)要求：(1)優(yōu)良的增殖、分化潛能；(2)不引起移植排斥反應和致瘤性10、干細胞：來源于胚胎或成人組織的一類具有長期自我修復能力和多項分化潛能的特殊細胞。有胚胎干細

10、胞、成體干細胞、誘導多能干細胞等。11、再生修復：再生醫(yī)學利用先進材料、干細胞及有助于促進組織修復的因子，可望獲得缺損組織生理性的再生，如頜面部的頜骨、牙齒等二、全口義齒修復關鍵技術及新進展1、無牙頜(edentulousjaws):是指恒牙全部喪失后，利用剩余支持組織進行重建和修復治療的一種臨床狀態(tài)。無牙頜患者最重要的特征是牙槽崎的吸收。2、全口義齒(completedenture):是采用人工材料替代缺失的上頜或下頜完整牙列及相關組織的可摘義齒修復體。3、全口義齒固位力：吸附力(附著力和內聚力)、表面張力、大氣壓力。(沒有咬合力)4、牙列缺失的六大原因：齦病、牙周病、生理退行性病變、外傷、

11、不良修復體、全身疾患。5、第二次(1998)全國口腔健康流行病學調查報告：65-74年齡組牙列缺失患者占10.51%。第三次(2004)全國口腔健康流行病學調查報告：65-74年齡組牙列缺失患者占6.8%。6、牙列缺失對口腔功能的影響：影響咀嚼功能，影響吞咽功能，影響發(fā)音；牙列缺失導致骨組織的改變：牙缺失后，上下頜骨的改變主要是牙槽崎的萎縮。牙槽崎的吸收速度與缺失牙的原因、時間、骨質致密程度及全身健康和骨質代謝狀況有關；牙列缺失導致軟組織的改變：系帶附著過低，唇頰溝變淺，面部外形改變，巨舌癥，肌張力平衡破壞，黏膜易疼痛。7、*BPS(BiofunctionalProstheticSystem)

12、全稱生物功能性活動義齒修復系統(tǒng)。它能最大限度地恢復患者自然牙列缺失后所喪失的生理功能，有一整套的操作系統(tǒng)，包括印模、頜位記錄、牙合架、人工牙、注塑成型。8、*BPS制作流程：(1) 口腔檢查，醫(yī)患交流：病史采集，口頜系統(tǒng)檢查，舊義齒，患者需求(2) 初印模：初步咬合記錄(息止合間隙法測定垂直距離，正中托盤制取初步咬合記錄)。印模分類A、粘膜靜止式印模Mucostaticimpression:在沒有軟組織功能變形的狀態(tài)下完成，印模的邊緣是醫(yī)生牽拉患者唇、頰等部位形成的。B、粘膜運動式印模Mucodynamicimpression:均勻擠壓組織，盡量擠壓多的區(qū)域。確定垂直頜位關系的方法：息止合間隙

13、法、參照面部比例法、參照面部外形法、參照拔牙前記錄法。確定水平頜位關系的方法：哥特式弓描記法；直接咬合法(卷舌后舔法：后卷舌并舔抵蠟球；吞咽咬合法：吞咽動作；后牙咬合法：咬后牙區(qū)域；肌監(jiān)控儀法)(3)終印模：A、上頜功能性終印模，下頜功能性終印模；用硅橡膠材料制取上下頜牙槽崎功能性終印模。B、圍模法進行工作模型灌注。C、頜位記錄(面弓轉移，Campers平面：通過耳屏點及前鼻棘的假象平面，該平面與合平面平行。面弓(facebow):將人體顱面部的一些靜態(tài)位置關系轉移固定到合架上的一種弓形裝置)。D、轉移工作模型到合架(4) 排列人工牙：人工牙的選擇(質地、形態(tài)、色澤、大小、價格、在臨床完成，征

14、求患者意見)，通過解剖標志(切牙乳突、第一對腭皺裘、磨牙后墊、中線、牙槽崎頂線、鄂小孔)進行模型標記。排牙的基本目的：達到咀嚼和發(fā)音功能、恢復外觀、保護剩余組織結構。(5)蠟型試戴(6) 注塑：6Mpa,98c持續(xù)注入基拖材料持續(xù)35min,鉗夾夾緊，不斷補充材料防止氣泡。(7)初戴完成。初戴后2-6周進行咬合選磨9、平衡？(balancedocclusion):在正中？吸下頜做前伸、側方運動等非正中？隹動時，上下頜相關的牙都能同時接觸。分類:有利于全口義齒固位；有利于獲得良好咀嚼效能；為全口義齒特有咬合形式(1)正中？印衡(centricbalancedocclusion):下頜在正中？&a

15、mp;(最廣泛接觸位或牙尖交錯位)時，上下頜人工牙間具有尖窩交錯的最大面積的廣泛均勻接觸。(2)前伸？辭衡(protrusivebalancedocclusion):當下頜前伸至上下前牙相對，再滑回正中？&過程中前后牙都有接觸。(按后牙的接觸情況，可分為三點接觸的、多點接觸的和完全接觸的前伸平衡)(3)側方？印衡(lateralbalancedocclusion):下頜向一側作咬合接觸滑動運動時,兩側后牙均有接觸。五因素：牌導斜度、切導斜度、補償曲線曲度、牙尖斜度、定位平面斜度三、數(shù)字化口腔修復治療技術1、口腔中運用數(shù)字化：修復CAD/CAM技術、數(shù)字化種植修復技術、虛擬合架技術、數(shù)字

16、化震復技術2、數(shù)字化口腔醫(yī)學概論(1)數(shù)字化醫(yī)療：理，工，醫(yī)的多交叉學科利用數(shù)字化技術和方法解決醫(yī)學問題應用范圍廣泛未來發(fā)展方向之一。不同應用階段：現(xiàn)代影像學技術，計算機圖形技術，正向、逆向工程技術，虛擬現(xiàn)實、人工智能技術(2)數(shù)字化診斷和輔助治療：信息真實化、清晰化和精確化；便于手術策劃和模擬；預制精確的植入性假體；便于醫(yī)患之間的溝通；病情的長期記錄。(3)數(shù)字化設計和制作：在三維數(shù)字模型上進行醫(yī)療設計；用先進制造技術制作出醫(yī)療器具；符合個性化設計要求；減輕人工操作工作量。(4)數(shù)字化導航和模擬：在三維數(shù)字模型上設計手術治療方案；用機械臂引導術者進行精確手術操作；用虛擬現(xiàn)實技術模擬人體特征；

17、模擬手術操作過程；便于臨床教學練習。3、CAD/CAM系統(tǒng)的組成：三維數(shù)字化測量系統(tǒng)、計算機輔助設計CAD(軟件：人性化、簡便化、多功能化、最大化模擬實際操作)、計算機輔助制作CAM(數(shù)控切削：裝備、軟件、多軸)；技術優(yōu)勢：加工精度高、工作效率高、自動化程度高、生產(chǎn)周期短、便于建立通信網(wǎng)絡4、數(shù)字化印模的采集(Digitizing)口外石膏模型掃描：接觸法、激光位移技術；口內掃描(優(yōu)點：更出色的臨床效果、更精確的修復體；減少時間；無需印模、模型材料；增加患者舒適度；增進醫(yī)患交流、溝通。缺點：設備；受頭部移動和口腔環(huán)境的影響；掃描原理算法)5、CAD/CAM三大類型：技工室、椅旁、加工中心。3D

18、打?。簼{料注射擠壓成形(FDM),選擇性激光粉末燒結(SLS6、固定義齒CAD/CAM修復用材料陶瓷以其出色的生物相容性、美觀性將成為牙科固定修復的主流材料。關鍵在于機械強度和彎曲強度。陶瓷材料的發(fā)展：玻璃陶瓷(白榴石增強型、二烯酸鋁)；玻璃滲透陶瓷；多晶陶瓷(不含玻璃：氧化鋁、軟質或硬質氧化錯）；全氧化錯材料（更小的牙備量：0.6mm,通透性增加，無崩瓷；對對頜牙磨損）臨床上幾個問題：適用性接受120微米；顏色；厚度；粘結（全酸蝕、選擇性酸蝕、自酸蝕）氧化錯：四方向一單斜向，相變速度快于裂紋擴展速度。發(fā)展：高透氧化錯材料（四方相）；美學氧化錯（立方相）7、數(shù)字化技術在口腔醫(yī)學的進展方向簡單高

19、效的測量工具；個人電腦；CAD界面、操作友好，實用；設備小巧；多種修復材料選擇。8、數(shù)字化種植技術：輔助診斷和治療設計；個性化種植基臺；種植導板技術9、虛擬合架技術傳統(tǒng)機械合架的缺陷：受模型限制；受精度限制；無法定量分析；操作復雜，不簡便。虛擬合架的種類：基于實物合架設計的虛擬合架（對應于一種品牌，對應于多品牌，不對應任何品牌合架但可模擬其他品牌）；基于人體口頜系統(tǒng)設計的虛擬合架10、電子面弓的功能：牌突運動軌跡的記錄；面弓轉移；下頜運動分析；電子哥特式弓描記；肌電分析。11、數(shù)字化震復技術：三維數(shù)據(jù)采集（CT掃描和結構光柵掃描）；三維模型重建和處理；震復體三維設計（外表面：二次鏡像、邊緣縫合

20、；內表面：數(shù)據(jù)處理、倒凹區(qū)選擇；內部結構：生物因素；機械因素；美學因素）；震復體數(shù)字化加工（設計陰形型盒加工潢復體）。四、合架臨床應用的理論和技術（合字代表？牙尖交錯位（ICP）、后退接觸位（RCP/CR、肌接觸位（MCP）和下頜姿勢位（MPP）1、研究下頜運動的臨床意義：（1）認識下頜運動規(guī)律、使合的形態(tài)與運動相協(xié)調：個體合、頜、面形態(tài)形成神經(jīng)-肌肉記憶；解剖結構改變后“記憶”依然繼續(xù)存在一定時間；對牙列形態(tài)的改變都必須考慮個體習慣運動型。（2）可以協(xié)助研究和改進合架；（3）下頜運動可以作為治療效果的判斷依據(jù)；（4）認識人體運動控制機制。2、下頜運動的制約因素：合：解剖因素，可在一定范圍內因

21、自然的變化與醫(yī)源性改變而發(fā)生變化；左右側顆下頜關節(jié)（TMJ）:解剖因素，相對固定，一般不會改變，對下頜運動范圍，方式制約；神經(jīng)-肌肉：生理因素，受牙周，關節(jié)囊及關節(jié)韌帶等多種結構中感受器的反饋調節(jié)作用而靈活多變。3、下頜運動的形式（1）開閉口運動：RCP/C做始的開口運動，2025mm轉動，之后是轉動+滑動；ICP或MPP起始的開口運動，牌突的運動一開始就是滑動兼轉動，運動至關節(jié)結節(jié)的前下方，若繼續(xù)開口則為轉動。開閉口運動正常的標志：雙側牌突運動均勻一致；關節(jié)內無響聲，無彈跳現(xiàn)象；頜面部無痛；下頜須部運動不偏斜；開口度為40mm以上。（2）前伸后后退咬合運動：切道斜度（incisalpathi

22、nclination）:在前伸咬合運動過程中，下頜切牙運行的軌跡與眶耳平面所成的角度稱為切道斜度，正常約為4560°左右。切導斜度切道斜度牌道斜度（condylarpathinclination）:下頜在前伸咬合運動過程中，牌突在關節(jié)窩內的運動軌跡與眶耳平面所成的角度稱為牌道斜度。牌導斜度蟠果道斜度前伸咬合運動正常的標志：雙側牌突運動均勻一致；關節(jié)無雜音；頜面部無疼痛不適；運動對稱無偏斜。(3)側向咬合運動：Bennett運動是指下頜的整體側方位移。由于下頜側向咬合運動為一種非對稱的運動，兩側牌突運動方式及運動方向并不一致，工作側牌突以轉動為主，向外側運動(ISS幅度約23mm的范圍

23、，而非工作側牌突向前內下滑行，其運動軌跡與矢狀面形成夾角，稱為Bennett角(G)。側方運動正常的標志：須部運動范圍約10mm;Bennett角約20°整個運動無障礙。4、下頜運動的范圍及意義：(1)邊緣運動：為下頜向各個方向所能做的最大范圍的運動，代表了下頜、顆下頜關節(jié)及其韌帶和咀嚼肌的功能潛力。(2)習慣性開閉運動：是一種無意識進行的開閉口運動，與口頜系統(tǒng)下頜運動中神經(jīng)肌肉記憶型的反復強化有關。運動的頻率、穩(wěn)定性以及速度大小反映了該系統(tǒng)各組成部分之間的協(xié)調性?？勺鳛榛謴秃详P系的依據(jù)。(3)功能運動：包括咀嚼、吞咽、言語。咀嚼運動軌跡與習慣、牙列形狀、牙合面形態(tài)有關即使在同一個體

24、，由于咀嚼食物的性質和數(shù)量的不同以及咀嚼所處的時相不同，其軌跡的形態(tài)均有差異。5、下頜運動(是復合運動：平動+轉動)的記錄方法：直接觀察法、電子描記法、機械描記法下頜矢狀面運動軌跡：Posselt圖。Fischer角：非工作側牌道與前伸牌道的夾角在矢狀面的投影，為正2.7。左右。6、下頜運動參數(shù)：前伸牌道：由牙尖交錯位開始，下頜作向正前方的前伸邊緣運動，此時牌突前伸運動的軌跡，稱(1)前伸牌道斜度：前伸牌道與水平面的交角，45°。(2)合平面斜度：參考平面不同時，角度不同(參考平面：鼻翼-耳屏平面，平行于合平面；與眶耳平面形成15。夾角)。(3)前導的步驟：在所有前牙上建立協(xié)調的正中

25、關系止點；調合獲得“長正中”；確定切緣位置；建立前伸組牙功能合(4顆切牙)；建立側方運動時理想的前牙咬合力分析。(4)冠間自由間隙：正中咬合時上前牙舌面和下前牙唇面之間的夾角，理想值切牙>40°尖牙約等于10°。7、動態(tài)咬合特征分析(1)前伸運動：相對牌道斜度(30)=前伸牌道斜度(45)-合平面(15),后牙分離角(DOA=712°),切道與牌道的協(xié)調(>812°理想，滑動+順時針旋轉)(2)側方運動：尖牙引導與牌道的協(xié)調(側導斜度比非工作側前伸牌導略大810°理想)8、合架：能夠將咬合關系轉移到體外，并能模擬上下頜三維位置關系變

26、化的機械裝置。9.合架的基本要求：(1)穩(wěn)定、準確、可靠重現(xiàn)下頜正中關系位。(2)能轉移、重現(xiàn)較鏈軸與上頜的位置關系。(3)重現(xiàn)下頜對上頜的各個非正中頜位關系。(4)重現(xiàn)模擬個體下頜運動特征。10、按可調節(jié)的部件分類：(1)簡單合架/不可調合架：單向運動式合架，平均值合架（2）半可調節(jié)合架（3）全可調節(jié)合架11、按骨果球部件分類：Arcon型合架：骨果球位于下頜體；Condylar型合架：骨果球位于上頜體。12、數(shù)字合架：采用3D掃描等技術手段，結合醫(yī)學影像成像處理技術以及計算機輔助設計，逆向工程和網(wǎng)絡化等技術，以虛擬的頜位變化取代合架機械裝置模擬的頜位變化，并利用計算機的計算能力和圖形處理功

27、能，再現(xiàn)和分析咬合運動，這種模擬口頜系統(tǒng)功能活動的數(shù)字化技術稱為數(shù)字合架。13、合架的構造及其模擬特征：（1）錢鏈軸（2）牌球間距（3）上頜體與下頜體：上頜體平面，牌導機械結構（4）側移（5）切導14、Balkwill角從牌突中心至下中切牙近中鄰接點聯(lián)線，與平面所構成的交角，稱為Balkwill角，正常平均約為26°?；蛘連onwill三角與平均頜平面夾角。Bonwill三角：下骨雙側裸突中心與下中切牙近中切角接觸點相連，恰構成一個等邊三角形，其邊長為4in（10.16cm）,稱之為Bonwill三角。15、合架對下頜運動的模擬：牌導機械結構（1）接觸形式分類：溝槽式牌導：C型；盒式

28、牌導：A型（2）牌導路徑分類：直線式牌導；曲線式牌導16、切導盤分類：固定角度切導盤；可調節(jié)切導盤；個性化切導盤17、少數(shù)牙缺失：簡單合架；平衡合：曲線式牌導；非平衡合：直線式牌導；調合：全可調節(jié)式合架。18、前牙美學修復一切道，尖牙導破壞一牙備前個性化切導盤/牙備前模型設置可調節(jié)切導盤一冠間自由間隙后牙修復一尖牙保護合/組牙功能合/平均值牌導2030°牙備前記錄前伸、側方牌導/牙備前記錄前伸、側方牌導個性化切導盤/理想DOA后牙牙尖斜度咬合重建：（1）正中關系位上合架（A面弓轉移B正中關系記錄）（2）前伸運動mlE,、皿、一t-平均值牌導，平均值切導一理想DOA,冠間自由間隙（3）

29、側萬運動19、記錄和轉移咬合關系：（1）面弓（運動、電子、解剖式：眶耳平面FH;鼻翼耳屏平面CH;面中部平面PH）:上牙列相對較鏈軸的位置關系（2）正中關系（前方止點技術：雙手法、滑動導軌、路西卡法；兩次法）：下牙列相對上牙列的位置關系（3）牌導（咬合記錄蠟片/硅橡膠）：前伸/側方牌導（4）切導：前伸/側方切導五、頜面缺損的震復技術1、頜面震復（maxillofacialprosthetics）:是運用一般口腔修復的原理和方法，結合頜面缺損的特點，用人工材料修復頜面部軟硬組織的缺損和畸形，以恢復患者的面部外形和其它重要的生理功能。2、作用：（1）修復腫瘤術后顱頜面缺損（2）維護頭頸腫瘤患者放化

30、療后的口腔健康3、頜面震復快速發(fā)展的原因：多學科聯(lián)合治療；游離血管皮瓣增強修復效果（修復軟組織尤其舌和骨缺損）；種植牙與骨整合（提供固位，支持與穩(wěn)定）4、上頜修復前7點外科準備，增強預后：11）缺損腔皮片覆蓋（skingraftingthedefect）(2)關鍵基牙保留(retentionofkeyteeth)(3)力號穹隆保持(salvagingthepremaxilliarysegment)(4) 缺損腔保留(maintainaccesstothedefect)(5) 放置骨結合種植體(placementofosseointegratedimplants)(6)與恢復咽功能有關的軟腭切除

31、術(softpalateresectioninrelationtovelopharyngealfunction)(7)使用腭粘膜(useofpalatalmucosa)5、假體設計進展：(1)固位：由缺損(卵圓形)和牙列的外側提供。(2)穩(wěn)定性：由牙齒和殘余腭提供(3)支撐：由剩余牙齒，殘余腭，牙槽突提供6、種植體的位置(1)前牙區(qū)：上頜竇提升和骨移植上頜骨前方區(qū)域最佳的骨質，雖然可能有水平垂直吸收需要骨塊移植。問題：A-P距離不足，線性分布。必須設計種植輔助固位的桿：ERA冷支托(2)后牙區(qū)：上頜竇提升(3)上頜結節(jié)骨質較差(光滑表面50%的失敗率)，可用球帽附著體應用多軸向的轉動。(4)題

32、種植體：正常位置；缺損腔位置缺損區(qū)的顫種植體一般不建議使用(使用磁性附著體)：自潔能力受到限制；種植體與咬合平面平行；種植體失敗率增加(7/43)腫瘤切除術同期種植禁忌癥：術后放療患者7、舌與下頜骨切除直接縫合影響：發(fā)音；唾液控制；吞咽；咀嚼；面形改變8、側方不連續(xù)的缺損：恢復面型；恢復唇封閉性；咀嚼(舌功能差著只能恢復前2者)9、全口義齒-側方部連續(xù)下頜挑戰(zhàn)：(1)下頜失去主承托區(qū)(2)上頜主承托區(qū)受到影響(3)單側合力(4)下頜關閉時形成角度(5)唇舌的動力控制受損(6)舌的位置不佳，舌體缺損及運動障礙(7)感覺受損10、全口義齒-側方部連續(xù)下頜預后影響因子(前3最重要)：(1)舌的位置(

33、2)放療(3)下頜關節(jié)表面(4)下頜偏斜畸形(5)額面旋轉(6)唇姿勢和控制11、皮瓣上種植體注意點：(1)不建議在下頜骨切除手術后立即進行種植(2)術后進行放療的種植體成活率降低(3)二期手術時種植體周圍組織必須削薄(4)基臺應高度拋光以減少種植體周圍的軟組織反應(5)建議使用覆蓋義齒以得到良好的清潔與唇的支持12、面部缺損手術成功率：(1)腓骨肌皮瓣：94%;(2)鼻種植體：鼻底87%、印堂(眉間)25%,總74%(3)耳種植體：腫瘤93.3%,先天87.2%,外傷100%,總91.5%(4)眶種植體：放療21%,無放療43%,總34%六、固定-活動聯(lián)合修復的臨床應用1、固定一活動聯(lián)合修復

34、：一種采用附著體或套筒冠作固位體的可摘義齒修復牙列缺損的治療方式，用于牙列缺損、牙列缺失的修復2、特點：修復體一部分固定在基牙或種植體上；另一部分與可摘義齒相連；兩者間靠摩擦力、彈簧力、扣鎖力等機械力或磁引力產(chǎn)生固位。3、優(yōu)點：結合了固定義齒(穩(wěn)定、舒適、體積小)+可摘義齒適應癥廣的優(yōu)點4、附著體義齒：以附著體為主要固位形式的活動-固定聯(lián)合修復體。分類如下：(1)附著體放置在基牙上的位置：冠外(要求牙合齦距>6mm)、冠內(要求牙冠外形垂直高度>5mm)、根面(牙支持式、黏膜支持式)(2)附著體固位原理：摩擦力，卡冒、磁力、機械鎖扣(3)附著體精密程度：精密、半精密精密附著體(pr

35、ecisionattathment):精密附著體的陰性和陽性結構均為金屬成品件，附著體的兩部分結構結合緊密。附著體金屬成品件用焊接、粘接或物理固位方法固定于基牙和義齒支架。(4)附著體結構間的結合形式：剛性連接、非剛性連接(5)附著體制作工藝：個別制作、預成(6)附著體形態(tài)5、不適宜附著體類型：(1)喪失清潔口腔衛(wèi)生能力者(2)頜間距離過低或游離端牙槽崎過于狹窄(3)基牙有牙體、牙周疾病未經(jīng)治療控制者(4)患全身系統(tǒng)性疾?。喝鐕乐靥悄虿?，系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE6、附著體義齒適應證：(1)各類牙列缺損修復(2)牙列缺失修復(3)輕度牙周炎伴牙列缺損修復(4)先天性牙列缺損修復(5)頜骨部分切除伴牙

36、列缺損修復7、附著體義齒禁忌證：(1)齦易感患者(2)中、重度牙周炎者(3)牙冠高度過低者(4)有牙髓活力的伸長、傾斜牙8、基牙選擇(1)附著體義齒的力學分析(2)基牙數(shù)目對應力分布的影響(3)剛性附著體和彈性附著體應力分析9、附著體義齒臨床應用:(1)基牙準備(2)印模和模型(3)附著體義齒試戴(4)試戴后出現(xiàn)的問題及處理10、附著體義齒使用過程中的問題：(1)固位力降低A陰陽結構間磨損，間隙增大：通過鑄造、焊接、螺絲調節(jié)等更換附著體；B橡膠墊圈的磨損和老化：更換；C磁體退磁：更換組織面磁體(2)固位力過大A雙側附著體就位道不一致；B墊圈不合適；C附著體數(shù)量偏多(3)基牙病變A基牙數(shù)目不足，

37、超出其牙周儲備力；B原基牙牙周炎未控制；C牙髓炎和根尖周炎；D齦病和牙折(4)修復體損壞：A牙面折裂和脫落：強粘結材料復位粘接；B修復體磨損11、套筒冠義齒：以套筒冠為固位體的固定一活動聯(lián)合修復體。由內冠與外冠組成，內冠固定在基牙或種植體上，外冠與義齒可摘部分連接成整體，通過內外冠之間的摩擦力使義齒獲得固位、穩(wěn)定。分類如下：(1)外形：垂直型、圓錐形、垂直圓錐結合型、卵圓形(2)固位力形成機制：垂直摩擦型、圓錐楔合型、附加固定裝置(3)按內、外冠之間接觸形態(tài)：非緩沖型圓錐型、緩沖型圓錐型12、圓錐型套筒冠義齒的組成：固位體(內冠，外冠)、人工牙(或橋體)、基托、連接體(大、小連接體)13、圓錐

38、型套筒冠義齒的優(yōu)點：固位點調節(jié)；固位力維持；基牙的保護；牙周組織的健康；牙槽骨的保存；牙合關系的調整；牙周夾板效果；異物感，味覺，發(fā)音影響??；美觀；義齒制作和修理缺點：牙體制備量大；內冠金屬暴露；頸緣金屬線；美觀，咀嚼，發(fā)音影響14、適應癥:(1)多數(shù)牙缺失的牙列缺損(2)牙合重建(3)牙周病及牙周病伴牙列缺損(4)先天性牙列缺損(5)頜骨部分切除伴牙列缺損15、禁忌癥：(1)牙周病未治療者(2)伸長、傾斜的有牙髓活力的牙齒(3)年輕人恒牙16、圓錐型套筒冠義齒設計(1)基牙(固位支持型、支持型、緩沖型)的選擇：牙冠、牙髓、牙根、牙周組織(2)固位體材料選擇：金屬圓錐型套筒冠、金屬烤瓷圓錐型套

39、筒冠、金屬樹脂圓錐型套筒冠17、義齒初戴注意事項：(1)固位檢查：內冠周免內聚度；內外冠間隙過大；固位基牙分布；內冠高度不足；咬合不平衡(2)咬合檢查：正中合位，前伸合位，側向合位(3)義齒密合度(4)醫(yī)囑（5）隨訪18、患者復查注意事項：（1）患者主觀評價（2）義齒損壞情況（3）基牙情況（4）咀嚼肌及顆頜關節(jié)（5）咬合（6）牙周情況19、套筒冠義齒使用時問題：（1）基牙病變：基牙疼痛（牙周組織創(chuàng)傷、根尖炎癥、牙髓炎癥、電位差刺激）；基牙牙周疾?。ㄑ例l炎、牙周炎復發(fā)、牙齦退縮）；基牙齦?。ɡ^發(fā)齦，密合度）；牙根斷裂；基牙拔除（創(chuàng)傷）（2）義齒固位力不合適：內冠內聚角度；內外冠之間的摩擦力（3）

40、修復體損壞：外冠牙面折斷（頸緣金屬保護線強度，污染，材料性能，早接觸）；支架折斷（連接體面積過小，小連接體強度不足，焊接強度不足）；內冠脫落（基牙內聚度，基牙內冠與基牙之間間隙）七、修復體的粘固和粘接1、粘固（luting）:水門汀在凝固前具有一定流動性，可滲入牙齒和修復體表面的微小凹坑結構中，凝固后形成一定的機械嵌合力，通過嵌合力和水門汀自身的強度可將修復體固定到牙齒表面。2、粘接（bonding/adhesion）:是指兩個同種或異種的固體物質，通過介于兩者表面的另一種物質的作用而產(chǎn)生牢固結合的現(xiàn)象。3、粘接力形成的機制：（1）化學吸附（2）分子間作用力（3）微機械嵌合（4）靜電吸引力（5

41、）擴散作用4、粘固與粘接劑的要求：（1）粘固力強（2）自身強度高（3）不溶于唾液（4）對牙髓無刺激（5）流動性好，便于在修復體與預備過的牙體表面間形成薄膜（6）操作簡便（7）修復體粘固后溢出的多余粘固劑容易去除5、臨床常用粘固與粘接劑的種類：（1）氧化鋅：抗壓強度低，粘固力低，對牙髓無刺激（2）聚竣酸鋅：抗壓強度低，粘固力較高，對牙髓無刺激（3）磷酸鋅：抗壓強度較高，粘固力很強，刺激牙髓（不宜用于活髓牙）（4）玻璃離子（樹脂增強型）：抑菌，釋放氟化物，適用于齦易感者（5）樹脂粘接劑：強度高，不溶于水，分為化學固化、光固化、雙重固化6、粘接強度決定因素：4修復體、水門汀、基牙因素低中高修復體材料

42、玻璃陶瓷復合陶瓷氧化物陶瓷修復體類型貼面嵌體/身嵌體冠和橋水門汀樹脂改良性玻璃離子自粘結樹脂水門汀粘接樹脂水門汀基才牙釉質牙釉質/牙本質牙本質7、全瓷材料分類（強度與透明度成反比）：玻璃（可粘接）、飾瓷（可酸蝕）、玻璃陶瓷（可酸蝕）、滲透陶瓷（不可酸蝕）、多晶陶瓷（不可粘接？）8、玻璃陶瓷的表面處理和粘接：HF酸蝕；涂硅烷偶聯(lián)劑9、氧化錨和氧化鋁陶瓷的表面處理和粘接：二氧化二鋁顆粒噴砂；用含甲基丙烯酰二氫磷酸酯(MDP)的處理劑或粘結劑。10、間接修復：固位型修復體(粘固)：修復體/水門汀/牙體之間靠(機械或化學粘接)。非固位型修復體(粘接)：牙體/修復體(化學粘接)涂底劑粘接劑(聚合化學)樹

43、脂水門汀11、全瓷修復臨床常用四種類型的水門?。赫辰樱?1)光固化樹脂水門汀(2)雙固化樹脂水門??；粘固：(3)樹脂增強型玻璃離子(4)自酸蝕自粘接樹脂水門汀12、自酸蝕自粘接樹脂水門汀的化學特點(一定條件下也可用于玻璃陶瓷)：(1)含有酸性單體，無需磷酸酸蝕，使牙體表面形成玷污層(2)在基低壓力作用下穿透沾污層并聚合在玷污層(3)與金屬、氧化錯、氧化鋁等形成化學鍵(4)多數(shù)含有氟離子，術后敏感少(5)快速中和反應：從酸性到中性，從親水到疏水13、粘接劑分代：第四代：酸蝕劑、處理劑、粘接劑第五代：酸蝕劑、處理劑+粘接劑(對牙釉質具有高粘接強度，牙本質處理存在技術敏感性)第六代：酸蝕劑+處理劑、

44、粘接劑第七代：酸蝕劑+處理劑+粘接劑(牙本質粘接優(yōu)異，術后、技術敏感低，多數(shù)不可用于間接修復)14、通用型樹脂粘接劑：(1)能擁于全酸蝕，自酸蝕和選擇性酸蝕處理(2)能和多種水門汀材料結合用于間接修復體粘接(3)能作為金屬，瓷表面處理劑15、治療步驟：牙體預備；CAD-CAM掃描，制作嵌體；嵌體粘結；咬合調整16、貼面粘結失敗常見原因：顏色差異、變色、脫落、粘結后位置不佳八、咬合病的診斷和治療1、咬合?。阂蛞Ш闲螒B(tài)功能不調而引起的口頜系統(tǒng)的功能紊亂的一類疾病的總稱。2、咬合紊亂(咬合異常)：頜面部、牙、牙周組織由于遺傳或者環(huán)境因素的影響，造成其發(fā)育、形態(tài)、功能異常，使咬合無法達到正常狀態(tài)。(繼

45、續(xù)發(fā)展成為咬合病)3、咬合病的病因：(1)合接觸關系異常(合干擾、早接觸)(2)合過度磨耗(3)牙體、牙列缺損(4)不良修復體引起的合形態(tài)和功能異常4、牙合干擾(occlusalinterference):咬合高點阻礙或干擾了下頜在保持亞接觸情況下所進行的平滑協(xié)調的各項運動，而迫使下頜發(fā)生偏斜運動或非功能接觸，稱為牙合干擾。前伸合干擾(protrusiveinterference):下頜前伸時，前牙無接觸而后牙有接觸，或前后牙都有接觸，但后牙的接觸大于前牙，我們把這種咬合稱為前伸牙合后牙干擾；或下頜前伸時，上下前牙不是對稱性成對接觸，僅個別牙齒接觸則稱為前伸牙合前牙干擾側方合干擾(laterotrusiveinterference):如果工作側牙齒無接觸，而非工作側有接觸；或工作側和非工作側都