二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核自評(píng)報(bào)告

1、二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核自評(píng)報(bào)告XXXX 醫(yī)院一、醫(yī)院基本情況XXXX 醫(yī)院始建于 1953 年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健服務(wù)為一體的非營(yíng)利綜合性醫(yī)院，是全國(guó)首批 311 家縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)醫(yī)院，全院占地面積 3.42 萬(wàn)平方米（約 51.23 畝），業(yè)務(wù)用房 5.54 萬(wàn)平方米；醫(yī)院編制病床 780 張，2019 年實(shí)際開(kāi)放床位 981 張，編制人數(shù)900 人，在崗947 人、其中注冊(cè)醫(yī)師292 人，藥師 35 人，技師 112 人， 護(hù)理 417 人。麻醉醫(yī)師占比 5.14%、兒科醫(yī)師占比 5.82%、重癥醫(yī)師占比 2.05%、病理醫(yī)師占比 1.71%、中醫(yī)醫(yī)師占比 0.68

2、%。二、考核指標(biāo)自評(píng)情況（一）工作舉措：1、及時(shí)啟動(dòng)、部署我院績(jī)效考核工作。2020 年 6 月 22 日，醫(yī)院組織召開(kāi)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作啟動(dòng)會(huì)議，解讀了國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的通知（【2019】23 號(hào)）、國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)關(guān)于采集二級(jí)和三級(jí)公立醫(yī)院 2019 年度績(jī)效考核數(shù)據(jù)有關(guān)工作的通知（【2020】438 號(hào)）文件精神，制定并印發(fā)XXXX 醫(yī)院二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)任務(wù)分工（試行），讓各相關(guān)職能科室明確責(zé)任并落實(shí)工作任務(wù)，為推進(jìn)我院績(jī)效考核工作打好基礎(chǔ)。2、加強(qiáng)多部門聯(lián)動(dòng)。由醫(yī)院公立醫(yī)院改革辦公室牽頭，多次組織召開(kāi)針對(duì)我院二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)填寫(xiě)上報(bào)的多部門會(huì)議

3、， 進(jìn)一步解決在推動(dòng)我院績(jī)效考核工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。3、加強(qiáng)培訓(xùn)。一是多次按國(guó)家要求組織相關(guān)部門培訓(xùn)學(xué)習(xí)病案首頁(yè)填寫(xiě)、編碼及接口標(biāo)準(zhǔn)及績(jī)效考核指標(biāo)和相關(guān)數(shù)據(jù)填報(bào)。二是多次通過(guò)微信群等線上方式或線下召開(kāi)專題會(huì)議，培訓(xùn)并收集、解決填報(bào)過(guò)程中存在的問(wèn)題。4、加強(qiáng)向上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)。多次線上咨詢 XXXX 醫(yī)院，借鑒三甲醫(yī)院既往考核的成功經(jīng)驗(yàn)，避免出現(xiàn)不必要的差錯(cuò)。（二）醫(yī)院管理工作亮點(diǎn)及存在的問(wèn)題：在填報(bào)近三年監(jiān)測(cè)指標(biāo)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)我院大部分指標(biāo)都符合指標(biāo)導(dǎo)向標(biāo)準(zhǔn)。我院管理工作的亮點(diǎn)主要有：1、領(lǐng)導(dǎo)重視，成立組織。我院自 2012 年加入二級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院之后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視公立醫(yī)院改革工作，醫(yī)

4、院成立了公 立醫(yī)院改革領(lǐng)導(dǎo)小組，每年醫(yī)院將公立醫(yī)院改革工作納入年度重點(diǎn)工 作中，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，將改革任務(wù)指標(biāo)具體分工到各相關(guān)科室 負(fù)責(zé)人。另外成立專項(xiàng)整改小組和控費(fèi)辦公室，分析問(wèn)題原因并提出 了完善考核、運(yùn)用質(zhì)控手段嚴(yán)把指標(biāo)關(guān)和開(kāi)展過(guò)度醫(yī)療專項(xiàng)整治行動(dòng)、整治醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)等主要整改措施，有效保障我院各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 都趨向良性發(fā)展，而此次考核多項(xiàng)指標(biāo)與公立醫(yī)院改革監(jiān)測(cè)指標(biāo)相同 或相關(guān)。2、常態(tài)化推進(jìn)“二甲”復(fù)審工作。自 2016 年 11 月啟動(dòng)復(fù)審工作后，成立評(píng)審評(píng)價(jià)辦公室，協(xié)調(diào)醫(yī)院評(píng)審工作，既分批組織主任、護(hù)士長(zhǎng)、內(nèi)審員及護(hù)理質(zhì)控員赴 XXXX 醫(yī)院學(xué)習(xí)，又邀請(qǐng)專家來(lái)院解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)

5、施細(xì)則，指導(dǎo)迎檢準(zhǔn)備及病案管理等。以評(píng)審條款指標(biāo)為依據(jù)，啟動(dòng)全院包保督查，開(kāi)展模擬評(píng)審及一系列應(yīng)知應(yīng)會(huì)培訓(xùn)、考試，組織開(kāi)展 XXXX 醫(yī)院第一屆 PDCA 質(zhì)量管理工具應(yīng)用競(jìng)賽，行政組、臨床組以及門急診、醫(yī)技組共 60 個(gè)科室參加預(yù)賽。使得醫(yī)院管理逐步規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量和各項(xiàng)指標(biāo)得到改善，服務(wù)能力得以提升，社會(huì)公益日益彰顯。3、信息化建設(shè)成效顯著。近年來(lái)，醫(yī)院投資千萬(wàn)余元，對(duì)現(xiàn)有系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化、升級(jí)、改造，滿足“二甲”復(fù)評(píng)等運(yùn)行數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)提取、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析、上報(bào)等。實(shí)行電子病歷系統(tǒng)（EMR）為中心的醫(yī)院數(shù)字化管理，推進(jìn)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）、影像存儲(chǔ)傳輸系統(tǒng)（PA

6、CS）的無(wú)縫連接，完成輸血系統(tǒng)、院感系統(tǒng)、ICU 重癥系統(tǒng)、病案管理/示蹤系統(tǒng)、交班系統(tǒng)、危急值系統(tǒng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)人事檔案系統(tǒng)、病歷質(zhì)控系統(tǒng)及信息平臺(tái)等，電子病案系統(tǒng)病案首頁(yè)直報(bào)實(shí)現(xiàn)從無(wú)到有的突破。全院鋪裝反勒索病毒軟件、LIS 升級(jí)、一站式服務(wù)（精準(zhǔn)扶貧）硬件配置及軟件改造、健康平臺(tái)數(shù)據(jù)上報(bào)軟件改造、異地結(jié)算報(bào)銷、門診慢性病報(bào)銷軟件改造、銀醫(yī)通接口改造，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)全面改造升級(jí)，為數(shù)字醫(yī)院夯實(shí)了基礎(chǔ)。4、加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，營(yíng)造良好氛圍。在醫(yī)院管理過(guò)程中，我院一貫重視縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的宣傳和政策解讀，讓廣大群眾充分了解改革的措施、目標(biāo)任務(wù)等，密切關(guān)注輿情，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，爭(zhēng)取社會(huì)各界的

7、理解和支持。加強(qiáng)信息公開(kāi)，設(shè)立宣傳欄，接受社會(huì)監(jiān)督。我們看到成績(jī)的同時(shí)，也分析了部分存在的問(wèn)題，主要表現(xiàn)在：1、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例呈下降趨勢(shì)。由 2017 年的 29.58% 下降至 2019 年的 27.01%，主要原因?yàn)榻陙?lái)，一是醫(yī)院開(kāi)展精準(zhǔn)扶貧病人“先診療，后付費(fèi)”的便民服務(wù)舉措，承擔(dān)精準(zhǔn)扶貧用戶的健康扶貧工作，精準(zhǔn)扶貧患者明顯增多，部分病人一年內(nèi)長(zhǎng)期、多次住院,“賴床”現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致檢驗(yàn)、化驗(yàn)、藥品費(fèi)用上升，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的手術(shù)等費(fèi)用下降。二是我院是基層醫(yī)院，縣域內(nèi)慢性病患者、老年患者逐年增多，基礎(chǔ)藥物的使用上升，反過(guò)來(lái)使服務(wù)收入占比下降。三是收費(fèi)進(jìn)一步規(guī)范，成立

8、專門物價(jià)部門，規(guī)范價(jià)格管理。2、電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)指標(biāo)改善不明顯。我院屬于基礎(chǔ)二級(jí)醫(yī)院，信息共享水平還有待提升，信息技術(shù)專業(yè)人才緊缺。部分管理軟件落后，未與臨床運(yùn)行系統(tǒng)對(duì)接，不能進(jìn)行精細(xì)化管理目標(biāo)， 相關(guān)數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)查詢、統(tǒng)計(jì)分析無(wú)法開(kāi)展。3、病理、中醫(yī)醫(yī)師占比不達(dá)標(biāo)。專業(yè)技術(shù)人員流動(dòng)性較大，人才引進(jìn)難度大。三、績(jī)效考核工作意見(jiàn)建議為了更好做好我院二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作，下一步將從以下幾方面努力：1、升級(jí)或更新醫(yī)院信息系統(tǒng)管理軟件，如安裝 DRGS 的軟件，對(duì)接臨床數(shù)據(jù)，讓指標(biāo)更精準(zhǔn)、管理更科學(xué)。2、繼續(xù)加大指標(biāo)監(jiān)測(cè)力度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)改目標(biāo)。加強(qiáng)臨床科室一級(jí)質(zhì)控，建立科主任負(fù)責(zé)制，質(zhì)控醫(yī)師對(duì)

9、科主任負(fù)責(zé)，嚴(yán)格把控醫(yī)療質(zhì)量和各項(xiàng)核心指標(biāo)。另外同時(shí)規(guī)范醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)和病案首頁(yè)的填寫(xiě)。3、繼續(xù)向上級(jí)醫(yī)院或其他績(jī)效考核工作進(jìn)展較好的醫(yī)院學(xué)習(xí)。4、繼續(xù)加大政策宣傳，對(duì)內(nèi)增加醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識(shí)，實(shí)行崗位 職責(zé)管理，規(guī)范診療行為，合理使用抗菌藥物，精準(zhǔn)控費(fèi)；對(duì)外深入宣傳醫(yī)改惠民政策，充分利用下鄉(xiāng)義診、健康查體、健康教育講座等活動(dòng)，大力普及健康知識(shí)，提高群眾健康知識(shí)知曉率，贏得群眾的信 任和支持，為全縣衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境和輿論氛圍。要注重對(duì)典型做法、典型經(jīng)驗(yàn)和典型事跡的宣傳，充分發(fā)揮典型的示 范引導(dǎo)作用，倡樹(shù)良好的職業(yè)道德風(fēng)尚，進(jìn)一步弘揚(yáng)正氣、凝聚人心、 振奮精神，努力為人民群眾提供

10、安全便捷、優(yōu)質(zhì)價(jià)廉、放心滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，推動(dòng)全區(qū)衛(wèi)生事業(yè)再上新臺(tái)階。附表：二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表附表二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表指標(biāo)指標(biāo)結(jié)果一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)性質(zhì)2017 年 2018 年 2019 年自評(píng)得分1. 出院患者手術(shù)占比定量10（一） 功能定位（二）2. 出院患者微創(chuàng)手術(shù)占定量比3. 出院患者三級(jí)手術(shù)占定量比4. 手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生定量率9.51010一 、 醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量安全5. 低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率定量6. 抗菌藥物使用強(qiáng)度定量（DDDs）7. 基本藥物采購(gòu)金額占定量比1089.5（三） 合理用藥8. 國(guó)家組織藥品集中采定量10購(gòu)中標(biāo)藥品金額占比9. 重點(diǎn)監(jiān)控藥

11、品收入占定量10比10. 重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用定量10耗材收入占比指標(biāo)指標(biāo)結(jié)果一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)性質(zhì)2017 年 2018 年 2019 年自評(píng)得分（四） 醫(yī)療服務(wù)11. 電子病歷應(yīng)用功能定量水平分級(jí)12. 省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目參加率與定量合格率10813. 平均住院日定量914. 醫(yī)療盈余率定量1015. 資產(chǎn)負(fù)債率定量1016. 人員經(jīng)費(fèi)占比定量10二 、 運(yùn)營(yíng)效率（五） 收支結(jié)構(gòu)17. 萬(wàn)元收入能耗占比定量1018. 醫(yī)療收入中來(lái)自醫(yī)定量10?；鸬谋壤?9. 醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢定量6驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例（六） 費(fèi)用控制20. 醫(yī)療收入增幅定量1021. 次均費(fèi)用增幅定量8指標(biāo)指標(biāo)結(jié)果一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)性質(zhì)2017 年 2018 年 2019 年自評(píng)得分22. 次均藥品費(fèi)用增幅定量9（七）23. 醫(yī)護(hù)比定量1024. 麻