教學(xué)查房(急性腦梗死)

1、9神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房病例教學(xué)層次：規(guī)培生專業(yè)：神經(jīng)內(nèi)科上課人數(shù)：6-10 地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室查房形式教學(xué)查房病人姓名：趙峰床號：26 性別:1 年齡：47歲診斷：1.急性腦梗死2.高血壓病入院時(shí)間：2016-07-12病史特點(diǎn)：主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力、構(gòu)音不清 3小時(shí)o查房病例現(xiàn)病史：患者自訴于早11: 30在家無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體偏癱，構(gòu)音不 清，口角歪斜。伴站立行走困難、左側(cè)感覺減退，無頭痛、無惡心、嘔吐， 無發(fā)熱及四肢抽搐，無呼吸困難及意識(shí)障礙。無大小便失禁，就診于我院 急診，行頭顱CT檢查示：雙側(cè)外囊區(qū)及左側(cè)半卵圓中心腔隙灶，并急診收 入院。自發(fā)病來患者精神、睡眠正常，飲食一般，

2、大小便正常，體重?zé)o明 顯變化。既往史：既往發(fā)現(xiàn)有高血壓病史 7年，無肝炎、結(jié)核病史，無心臟病、糖 尿病史，無藥物過敏史。按計(jì)劃預(yù)防接種無手術(shù)史無輸血史無藥物過敏 史各系統(tǒng)回顧無殊。個(gè)人史：生長于原籍，無外地長期居住史，否認(rèn)疫水疫源接觸史，無煙酒 等不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有1女，體健。家族史：父母體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。查體：T: 36.8 C, P: 72 次/分，R 20 次/分，BP: 167/106mmHg 體重 91kg, 神志清楚，急性痛苦面容，營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，被動(dòng)臥位，檢查合作。皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未捫及月中大淋巴結(jié)。 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3.

3、0mm對光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝變 淺，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，懸雍垂右偏，頸軟，頸無抵抗。頸靜脈無 怒張，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率 72次/分，節(jié)律齊，未 聞及明顯雜音。腹平坦，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，無血管 雜音。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水月中。?？茩z查：意識(shí)清楚，構(gòu)音不清，記憶力、計(jì)算力、思維定向力正常，雙瞳孔等大等 圓，直徑約2.0mm對光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌 左偏，頸軟無抵抗，左側(cè)肢體肌力4級，肌張力低，腱反射(+)，左側(cè)Babinski Sign (-),共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查正常。左側(cè)痛溫覺較右側(cè)減退。腦膜刺激癥陰性， NIHS

4、SF分：6分，洼田飲水試驗(yàn)：1級。相關(guān)檢查結(jié)果：(2016-07-12 14:48): 白細(xì)胞:5.94 10A9/L、紅細(xì)胞：5.40 10A12/L、血紅 蛋白：154 g/L、血小板:211 10A9/L;生化(2016-07-12 15:18): 丙氨酸轉(zhuǎn)移 酶:59.7 U/L、丫-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：64.1 U/L、總蛋白:62.7 g/L、葡萄糖:6.30 mmol/L、鉀:3.29 mmol/l、尿常規(guī)及凝血未見明顯異常。心電圖： 1、竇性 心動(dòng)過緩2、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈管 腔及血流超聲未見明顯異常；心臟彩超：1.左心輕度擴(kuò)大2.肺動(dòng)脈瓣輕度 返流

5、3.心動(dòng)過緩；頭顱CT檢查示：雙側(cè)外囊區(qū)及左側(cè)半卵圓中心腔隙灶。 考慮：1.急性腦梗死2.高血壓病 診斷依據(jù)：1. 2. 3.鑒別診斷的疾?。? 、腦栓塞；2、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血月中3、顱內(nèi)占位性病變診療計(jì)劃：1、給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、血氧飽和度，行NIHSS有咽功能評分，完善相關(guān)檢查，如急查血常規(guī)、凝血功能、生化等、心臟 +頸動(dòng)脈彩超，顱 月而MRI+MR第。2、給予阿替譜酶靜脈溶栓治療。3、給予降壓、降脂，營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能及對癥支持治療。全 科 醫(yī) 培 問 題 討 論1、肌力檢查如何分級？2、本病人的肌力是幾級？3、本病人屬上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱還是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 ？4、本病人

6、有哪些易患腦梗死的危險(xiǎn)因素？5、頭顱CT顯影時(shí)間？6、如果頭顱CT是正常的，是否病人就沒有腦梗死？專 培 問 題 討 論1、腦梗夕匕的病因、病理生理學(xué)分型2、腦梗塞的靜脈溶栓治療3、腦梗死的一、二級預(yù)防4、腦梗死急性期血壓應(yīng)控制在什么范圍？5、腦梗死的常見并發(fā)癥有哪些？6、頭顱MRI+MRA閱片。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱匕卜運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱鑒別臨床特點(diǎn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱肌張力用局呈疑攣性癱P減低呈弛緩性癱反射亢進(jìn)淺反射消失減弱或消失病理反射(十)(-)肌萎縮無，或廢用性萎縮顯著，早期出現(xiàn)肌束震顫無:口有皮膚營養(yǎng)障礙多數(shù)無,、r / * / . 吊勾癱瘓分布范圍較廣偏癱、單癱、截 癱或四肢癱多局限全

7、科參考答案臨床特點(diǎn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱肌張力用局呈疑攣性癱:減低呈弛緩性癱腦梗塞與腦出血的鑒另'J腦梗死腦出血發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中多活動(dòng)中起病速度10余小時(shí)或12天達(dá)高峰數(shù)十分或數(shù)小時(shí)癥狀達(dá) 高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無有頭痛、嘔吐、嗜睡、哈 欠等顱高壓癥狀意識(shí)障礙較輕或無:較重神經(jīng)體征多為非均等性癱多為均等性偏癱CT表現(xiàn)低密度病灶高密度病灶腦脊液無色透明:血性（洗肉水樣）1、腦梗死的病因常見病因：動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高血脂專 科其它病因：腦動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病、高同型半胱氨酸血癥、腦淀粉樣血管病、Moyamoya病參2、臨床表現(xiàn)

8、：考頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：答頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成:對側(cè)偏癱、而舌癱、偏身感覺障礙、雙眼對側(cè)同向案性偏盲、優(yōu)勢半球受累有失語，可有一過性單眼盲。大腦中動(dòng)脈血栓形成：皮層支：可有中樞性偏癱、偏身感覺障礙,以頭聞部和上肢為重，1可對側(cè)凝視麻痹;中央支（深穿支）：對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙。主干閉塞：則同時(shí)有中央支、皮層支閉塞表現(xiàn)，且可因廣泛腦水月中常有 昏迷，嚴(yán)重顱內(nèi)高壓可致腦疝而死亡。大腦前動(dòng)脈血栓形成：近端閉塞：臨床表現(xiàn)不完全或無癥狀。遠(yuǎn)端閉塞：對側(cè)偏癱和片深感覺障礙，下肢重于上肢，因旁中央小葉受 損可有二便失禁。雙側(cè)大腦前動(dòng)脈由一條主干發(fā)出可引起雙側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面梗死，有精神癥狀、雙下肢癱，尿失禁，

9、搶握等原始反射。椎基底動(dòng)脈（后循環(huán)）：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、偏身感覺障礙等。基底動(dòng)脈主干閉塞：除上述表現(xiàn)外嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)昏迷、 面部與四肢癱、去腦強(qiáng)直、瞳孔縮小甚至呼吸循環(huán)衰竭而死亡。3、治療：1、一般治療2、抗血小板治療3、抗凝治療4、降纖治療5、腦保護(hù)治療6、溶栓治療7、中醫(yī)中藥治療8、康復(fù)治療調(diào)控血壓控制血糖預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞并發(fā)癥的處理抗血小板治療：抗血小板聚集藥物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。阿司匹林在神經(jīng)科的應(yīng)用氯叱格雷在神經(jīng)科的應(yīng)用抗凝治療：常用藥物為低分子肝素；中醫(yī)中藥治療：中藥活血化瘀；針灸康復(fù)治療：生命體

10、征平穩(wěn)的前提卜宜盡早進(jìn)行，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，降 低致殘率。溶栓治療：溶栓治療可使閉塞的血管再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織 發(fā)生/、可逆損傷。當(dāng)前國際廣泛使用急性卒中 Or910172治療試驗(yàn)（TOAST）病因/發(fā)病機(jī)制 分型，將缺血性腦卒中分為：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈 閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型。2012年中國急性缺血性卒中的 CISS分型影響溶栓治療的關(guān)鍵是時(shí)間問題！溶栓參考附后中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014附表表1 3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證1 .有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2 .癥狀出現(xiàn)<3 h3

11、.年齡18歲4 .患者或家屬簽署知情同意書禁忌證1 .近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史2 .可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3 .近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4,既往有顱內(nèi)出血5 .顱內(nèi)月中瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤6 .近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7 .血壓升高：收縮壓180 mm Hg,或舒張壓方100 mm Hg8.活動(dòng)性內(nèi)出血9 .急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于 100X 109/L或其他情況10 . 48 h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）11 .已口服抗凝劑者INR>17或PT>15 S12 .目前正在使用凝血酶抑制劑或 Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如 A

12、PTT, INR,血小板計(jì)數(shù)、ECT; TT或恰當(dāng)?shù)膞a因子活性測定等）13 .血糖 <2. 7 mmol/L14 . CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）相對禁忌證下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對禁忌 證，但并非絕對不能溶栓）：1 .輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2 .妊娠3 .癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4 .近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5 .近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6 .近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史注：rtPA:重組組織型纖溶酶原激活劑，表 3同；INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；Am：活化部分凝血活酶時(shí)間；ECT:蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間；TT

13、:凝血酶時(shí)間表2 34.5 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證適應(yīng)證1 .缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2 .癥狀持續(xù)34.5 h3.年齡18歲4 .患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表2相對禁忌證（在表2基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下）1 .年齡80歲2 .嚴(yán)重卒中（NIHSS評分25分）3 . 口服抗凝藥（不考慮INR水平）4 .有糖尿病和缺血性卒中病史值注：NIHSS:美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表;INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比表3 6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證1 .有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2 .癥狀出現(xiàn)6 h3 .年齡1880歲4 .意識(shí)清楚或嗜睡5 .腦CT無明顯早期腦梗死

14、低密度改變6 .患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表1表4靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1 .患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2 .定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后 2h內(nèi)，每15min進(jìn) 行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估； 然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時(shí)1次直至治 療后24ho3 .如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶 栓藥物并行腦CT檢查。4 .如收縮壓方180mmHg或舒張壓100mmHg,應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降 壓藥物。5,鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置。6.溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)

15、查顱腦 CT/MRI。推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)。級推薦，A級證據(jù)）和34. 5 h（I級推 薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見表2, 3）嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在 最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h,用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見 表5）（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）如沒有條件使用rtPA,且發(fā)病在6 h內(nèi)，可參照表4適應(yīng) 證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶 100萬150萬IU , 溶于生理鹽水100200m1,持續(xù)靜脈滴注30 min,用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（H 級推薦，B級證據(jù)）。（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物 。級推薦，C級證據(jù)）。(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h 后開始 (I 級推薦， B 級證據(jù))。(2)血管內(nèi)介入治療：包括動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。1)動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)顯示，對發(fā)病后6h 內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組