醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告

1、精品文檔醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告導(dǎo)語(yǔ)：全市衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)還將繼續(xù)加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí) 業(yè)檢查的力度，特別是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)科、影像科、婦科、醫(yī)療美容科、不孕不育專業(yè)等重點(diǎn)科室的執(zhí)法力度，發(fā)現(xiàn)違 法行為將嚴(yán)厲查處，進(jìn)一步提升各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè) 的意識(shí)，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的規(guī)范化，為保障人民群眾 的的就醫(yī)安全保駕護(hù)航。醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)201256號(hào)） 文件，我局于7月4-5日期間對(duì)轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展一 次專項(xiàng)督查，現(xiàn)就督查情況匯報(bào)如下：一、機(jī)構(gòu)基本情況：我縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有 8所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1所社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心、2所社

2、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和一體化管理村衛(wèi)生室50家、一體化管理村衛(wèi)生室分室 37家。通過現(xiàn)場(chǎng)檢查和資料查詢， 全縣各及各類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都依法取得執(zhí)業(yè)許可證從事醫(yī) 療活動(dòng)。二、機(jī)構(gòu)人員基本情況：1 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：全縣基層衛(wèi)生機(jī) 構(gòu)在編人員80人，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）專業(yè)資格從事臨床 工作人員40人，具有護(hù)士及以上資格從事護(hù)理工作人員20人，其他具有藥劑、檢驗(yàn)技術(shù)、技士資格技術(shù)人員9人，工勤人員6人，具體臨床類別中專以上學(xué)歷在上級(jí)臨床醫(yī)師指 導(dǎo)下從事基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的臨床見實(shí)習(xí)人員5人;全縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用各類人員23人，其中具有執(zhí)業(yè)助理以上資格人員2人、護(hù)士以上資格人員 10人、藥劑

3、師及檢 驗(yàn)師資格人員3人，從事臨床醫(yī)療護(hù)理工作，其他8人為后勤服務(wù)人員從事醫(yī)院后勤服務(wù)；督查過程中，各類人員都具 有執(zhí)業(yè)資格，除2位護(hù)士外都進(jìn)行了執(zhí)業(yè)注冊(cè)，從事相應(yīng)醫(yī) 療服務(wù)工作，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)從事醫(yī)療活動(dòng)，未發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè) 活動(dòng)；、村衛(wèi)生室及分室：全縣 87所衛(wèi)生室中，從事醫(yī)療活動(dòng) 人員94人，其中取得執(zhí)業(yè)助理以上資格 13人及具有鄉(xiāng)村醫(yī) 生資格74人，從事衛(wèi)生室的醫(yī)療活動(dòng)；其余7人為具有護(hù)士 以上資格人員在村衛(wèi)生室從事護(hù)理工作人員，檢查過程中， 各類人員都具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格并進(jìn)行注冊(cè)，未發(fā)現(xiàn)其他人員 從事醫(yī)療活動(dòng)和超范圍執(zhí)業(yè)。三、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理方面檢查中發(fā)現(xiàn)，我縣各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員都廣泛開

4、展 了 “三好一滿意”、“抗菌素專項(xiàng)整治”、“醫(yī)院感染預(yù)防 與控制” “抗菌藥物合理使用管理”專項(xiàng)全員培訓(xùn)，強(qiáng)化了 民生服務(wù)意識(shí)，確保了醫(yī)療質(zhì)量。全縣各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都 按照一體化管理的要求，健全落實(shí)了各項(xiàng)管理規(guī)章制度，強(qiáng) 化了院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、科室負(fù)責(zé)制、衛(wèi)生室室長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，并把醫(yī) 療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理控制，納入我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室 的績(jī)效考核，簽訂目標(biāo)責(zé)任書，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，目前 全縣醫(yī)療服務(wù)氛圍良好。四、存在的問題通過督查發(fā)現(xiàn)我縣1所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1位護(hù)理人員，未及 時(shí)將執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更到目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從事公共衛(wèi)生服務(wù)。五、下一步打算1 、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的 1位護(hù)理人員未及時(shí)變更執(zhí)業(yè)注冊(cè) 地點(diǎn)從事

5、公共衛(wèi)生服務(wù)外，要求立即辦理注冊(cè)變更，未辦理 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更之前不得從事臨床護(hù)理工作；、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度建設(shè)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，加 強(qiáng)職工政策學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，努力提高專業(yè)技術(shù)水平， 為基層群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù) ；、我縣將進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，不定期組織醫(yī)政、 衛(wèi)生監(jiān)督、農(nóng)合辦及縣二級(jí)醫(yī)療防保機(jī)構(gòu)對(duì)全縣基層醫(yī)療機(jī) 構(gòu)開展綜合檢查，把對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理作為常態(tài)化，確保全 縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告為認(rèn)真落實(shí)和貫徹依法從嚴(yán)管理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指示精神，提高醫(yī)院工作規(guī)范化制度 化水平，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和確保醫(yī)療安全，對(duì)科室各 項(xiàng)工作進(jìn)行自查整改，情況匯報(bào)如下：一、

6、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況（一）健全安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善 各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)，定期進(jìn)行督查。設(shè)立?？坪蛯I(yè)疾 病的診治流程，特別是有創(chuàng)檢查和治療（如介入性診療操作的流程），嚴(yán)格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī) 療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全 意識(shí)不斷提高。通過各種學(xué)習(xí)形式，對(duì)科室成員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，加 強(qiáng)對(duì)法律法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛，防范非醫(yī)療糾紛因素引 起的意外傷害事件的預(yù)案，建立醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。（四）在護(hù)士管理方面，能嚴(yán)格的按照護(hù)士條例規(guī)定

7、 實(shí)施護(hù)理管理工作組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)士條例，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。（五）根據(jù)國(guó)家醫(yī)院感染管理辦法，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情 況和任務(wù)要求，加強(qiáng)了對(duì)院感知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的 醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)。二、切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理安全質(zhì)量教育（一）樹立以病人為中心服務(wù)理念，大力倡導(dǎo)變被動(dòng)為主 動(dòng)思想。（二）明確崗位職責(zé)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制，提高護(hù)理工作水平。（三）加強(qiáng)護(hù)理“三基”的學(xué)習(xí)考核。提高護(hù)理人員的業(yè) 務(wù)技術(shù)及理論知識(shí)，加強(qiáng)新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)。（四）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，加大督查力度。（五）加強(qiáng)無菌操作規(guī)程的培訓(xùn)，加強(qiáng)無菌物品的管理。（六）落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)

8、患理解以及認(rèn) 真落實(shí)各種知情同意書的簽署。三、存在的不足（一）對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)有些不到位。（二）病歷書寫及護(hù)理文書存在缺陷。（三）醫(yī)療糾紛預(yù)防處理機(jī)制有待完善。（四）護(hù)理管理方面有待改進(jìn)。四、具體的整改措施（一）認(rèn)真貫徹法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，將核 心制度進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì) 量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保障方案考核各規(guī)章制度和人員崗位 責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷 提高服務(wù)水平。貫徹執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護(hù)士管理辦法醫(yī) 療事故處理?xiàng)l例等法規(guī)，以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，以嚴(yán)格 執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度、措施、規(guī)程為重點(diǎn)，抓好病歷質(zhì)量，基 礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療操作規(guī)

9、范。并開展法律法規(guī)及規(guī)章制度的 學(xué)習(xí)，反復(fù)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)。利用晨會(huì)和平時(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間進(jìn)行法律知識(shí)與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，并定期 召開安全分析會(huì)議。（二）建立和完善醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管 理、廢物泄露處理方案等有關(guān)規(guī)章制度。對(duì)醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期開展消毒效果監(jiān)測(cè)。加強(qiáng) 院內(nèi)感染監(jiān)管，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法，建立完善的醫(yī)院感染管理管理組織體系，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、 消毒滅菌監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制 管理。（二）加強(qiáng)臨床合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理法處方管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等法律法規(guī)， 加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度

10、，保障合理用藥。（三）加強(qiáng)病案監(jiān)管。建立健全病例全程質(zhì)量監(jiān)控、 評(píng)價(jià)、 反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病例的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷 書寫規(guī)收集整理范。參照病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，加強(qiáng)管理， 嚴(yán)格按照規(guī)范書寫病歷。（四）建立醫(yī)療糾紛防范機(jī)制和處理機(jī)制，完善報(bào)告制 度，及時(shí)處理和妥善解決醫(yī)療糾紛，對(duì)事故隱患整改不力， 各專項(xiàng)整治拖拉，未按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)的要追究責(zé)任。落實(shí) 醫(yī)療安全責(zé)任制。按照安全工作“從上到下，一級(jí)抓一級(jí)， 從下到上一級(jí)保一級(jí)”的原則，層層落實(shí)，具體到人。做到主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各 類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、褥瘡等。能夠

11、運(yùn)用對(duì)不良事件評(píng)價(jià) 結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)用機(jī)制與工作流程，工作制度。（五）嚴(yán)格按照護(hù)士條例規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作、制 定及安全的護(hù)理工作制度、崗位制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程 等，并保證實(shí)施。制定并落實(shí)護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)， 規(guī)范臨床執(zhí)業(yè)行為。建立護(hù)士績(jī)效考核制度，根據(jù)護(hù)士完成 臨床護(hù)理工作的數(shù)量，質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié) 果和護(hù)士評(píng)優(yōu)評(píng)先相結(jié)合。建立完善的護(hù)理管理組織體系。 實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告 根據(jù)XXX市衛(wèi)生局 x x x市2016年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓工作實(shí)施方案（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201615號(hào)）的工作要求，按照x x x縣衛(wèi)生局關(guān) 于xxx衛(wèi)生院專項(xiàng)檢查發(fā)

12、現(xiàn)問題的整改意見，x x x衛(wèi)生 院高度重視，由一把手親自抓，總負(fù)責(zé)，開展了嚴(yán)格的自查 自糾工作。一、領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立自查領(lǐng)導(dǎo)小組于4月19日召開了醫(yī)療機(jī)構(gòu)整頓工作會(huì)議，學(xué)習(xí)貫徹XXX市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中整頓工作實(shí)施方案，全院醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律、 法規(guī)學(xué)習(xí)，把執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī) 療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、護(hù)士條例、處方管理辦法、病歷書 寫規(guī)范等規(guī)范和學(xué)習(xí)列入對(duì)工作人員的績(jī)效考核中。成立 院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo) 小組，就衛(wèi)生院規(guī)范依法執(zhí)業(yè)提升醫(yī)院管理水平開展自查自 糾。二、堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍1 、衛(wèi)生院各科室嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，無超診療科目行醫(yī)

13、現(xiàn)象。、衛(wèi)生院現(xiàn)有工作人員 48人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師13人執(zhí)業(yè)護(hù)士 14人、藥劑師6人、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員 2 人、檢驗(yàn)技術(shù)人員1人，嚴(yán)格無證及非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨(dú)從 事醫(yī)療活動(dòng)。、衛(wèi)生院會(huì)診嚴(yán)格按醫(yī)療外由會(huì)診管理暫行規(guī)定執(zhí)行。、沒有違法、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告、取締未經(jīng)許可擅自開設(shè)的口腔科門診。、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。病歷、處方、護(hù)理記錄必須照衛(wèi)生部制定的 病歷書寫基本規(guī)寫，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡(jiǎn)化項(xiàng)目、內(nèi)容、不得延誤完成時(shí)間。范 、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、處方管理辦法等進(jìn)行規(guī)范書三、認(rèn)真落實(shí)基本藥物制度XXX衛(wèi)生院全部藥品均為國(guó)家基本藥物，轄區(qū)服務(wù)站 和村衛(wèi)生室藥品供應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一網(wǎng)上采購(gòu)配發(fā)，實(shí)行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。四、落實(shí)消毒隔離制度，杜絕感染事故發(fā)生嚴(yán)格執(zhí)行注射操作