急性闌尾炎臨床指南和診療常規(guī)

1、急性闌尾炎臨床指南和診療慣例創(chuàng)作：歐陽計時間：2021.02. 11急性闌尾炎【概述】急性闌尾炎(acute appendicitis)是一種罕見的外科急腹癥，表示多種多樣。急性闌尾炎病 發(fā)的主要原因是闌尾腔梗阻和細(xì)菌侵入闌尾壁?！九R床表示】1腹痛典范的急性闌尾炎患者，腹痛開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周用，約經(jīng)6 8小時，下移，最后固左于右下腹部。腹痛固立后。這種腹痛部位的變更，臨床上稱為轉(zhuǎn)移 性右下腹痛。2. 胃腸道的反響惡心、嘔吐最為罕見，早期的嘔吐多為反射性，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。3. 全身反響部分患者自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。病程中覺發(fā)熱，體溫多在 37. 538&

2、#176;C之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時，體溫較髙，可達(dá)39°C左右，極少數(shù)患者呈現(xiàn) 寒戰(zhàn)高熱，體溫可升到40°C以上。4. 腹膜安慰征(1) 包含右下腹壓痛，肌緊張和反跳痛。壓痛是最罕見的最重要的體征。(2) 腹部包塊：化膿性闌尾炎合并闌尾周用組織及腸管的炎癥時，年夜網(wǎng)膜、小腸及北系膜 與闌尾炎可相互粘連形成團(tuán)塊：闌尾穿孔所形成的局限性膿腫，均可在右下腹觸到包塊。5. 間接體征羅氏征(Rovsing征又稱間接壓痛)(2)腰年夜肌征G)閉孔肌征6. 血慣例檢查 白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞有不合水平的升高，總數(shù)年夜多在1萬2萬之 間，中性約為80%85%。7. 尿慣例化驗大都想者

3、正常，但當(dāng)發(fā)炎的闌尾直接安慰到輸尿管和膀胱時，尿中可呈現(xiàn) 少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。& X線檢査合并彌漫性腹膜炎時，為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻，立位腹部平片是 需要的。9.腹部B超檢查病程較長者應(yīng)行右下腹B超檢査，了解是否有炎性包塊及膿腫存在?！驹\斷要點】1. 轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點。2.右下腹有固泄的壓痛區(qū)和不 合水平的腹膜外安慰征。3. 化驗檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，年夜便和尿慣例可基本正常。4. 影像學(xué)檢査立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體等苴他外科急腹癥的存在。右下腹B超 檢查，了解有無炎性包塊，對判斷病程和決能手術(shù)有一建幫忙。5. 青

4、年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對急性闌尾炎診斷有懷疑時，應(yīng)請婦科會診以便排除 宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病?！捐b別診斷】1. 胃十二指腸潰瘍穿孔。2.右側(cè)輸尿管結(jié)石。3.婦產(chǎn)科疾病：宮外孕破裂，卵巢濾 泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵管炎等。4.急性腸系膜淋湊趣炎。5.其 它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美克爾憩室炎、腸套疊等。 【治療計劃及原則】（一）治療原則1. 急性純貞性闌尾炎條件允許時可先行中西醫(yī)相結(jié)合的非手術(shù)治療，但必須仔細(xì)觀察， 如病情有成長應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。經(jīng)守舊治療后，可能遺留有闌尾腔的狹窄，且再次急性爆發(fā) 的機(jī)會很年夜。2. 化膿性、穿孔性

5、闌尾炎原則上應(yīng)立即實施急診手術(shù)，切除病理性闌尾，術(shù)后應(yīng)積極抗 感染，預(yù)防并發(fā)癥。3. 病發(fā)已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎暫行守舊治療，增進(jìn)炎癥的盡快恢復(fù)，待36 個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。守舊期間如膿腫有擴(kuò)年夜并可能破潰時，應(yīng)急診引 流。4. 髙齡患者，小兒及妊娠期急性闌尾炎，原則上應(yīng)急診手術(shù)。（二）非手術(shù)治療主要適應(yīng)于急性純真性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，髙齡合并有主 要臟器病變的闌尾炎。1. 基礎(chǔ)治療包含臥床休息，短時禁食：補液、維持水電解質(zhì)平衡：中藥外敷。2. 抗菌治療選用廣譜抗生素和抗厭氧菌的藥物。3. 使用解痙鎮(zhèn)痛劑如雙氯芬酸鈉、6542。（三）手術(shù)治療主要適

6、應(yīng)于各類急性闌尾炎，頻頻爆發(fā)的慢性闌尾炎，闌尾膿腫守舊36個月后仍有癥 狀者及非手術(shù)治療無效者。【處理】1闌尾炎一日確診應(yīng)首選手術(shù)治療。均應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。適應(yīng)征：（1）純真性闌尾炎、 急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎（2）闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎及休克（3）嬰幼兒 急性闌尾炎（4）妊娠合并較重的闌尾炎（5）慢性闌尾炎頻頻爆發(fā)（6）闌尾蛔蟲癥.對手術(shù)風(fēng)險較年夜者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），需向患者或家屬 詳細(xì)交待病情：如不合意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險，予加強抗炎守舊治療。2. 闌尾炎在守舊治療期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變更，及時發(fā)明腹部體征變更并處理?！咀⒁狻考毙躁@尾炎表示不典范時，容易

7、與其他腹部疾患相混淆，因此容易漏診，應(yīng)提髙警惕?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1. 治愈：（1）手術(shù)切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合，無并發(fā)癥。（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征消失。2. 好轉(zhuǎn)：（2）闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手 術(shù)治療。（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征減輕。（3）闌尾周 圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常，包塊明顯縮小或經(jīng)手術(shù)引 流后癥狀、體征改良。3. 未愈：腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細(xì)胞無好轉(zhuǎn)，呈現(xiàn)嚴(yán)重 并發(fā)癥，如腸痿，腸梗阻，膿腫破潰招致腹膜炎等。【出院標(biāo)準(zhǔn)】治愈好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈者。附和手術(shù)治療*術(shù)前準(zhǔn)備：即使無并發(fā)癥的急性闌尾炎，也應(yīng)有需 要的術(shù)前準(zhǔn)備，包含對病人生命器官功能的一般了解，慣例 化

8、驗和較短時間的補液、胃腸減壓、止癇、抗生素應(yīng)用和術(shù) 前用藥等，以包管麻醉順利，手術(shù)平安。對有并發(fā)癥的重型 闌尾炎情況則有所不合，因為闌尾炎癥狀嚴(yán)重，甚至化膿壞 疽，并且同時有局限性或彌漫性腹膜炎，以致合并有不合水 平的膿毒血癥表示，或呈現(xiàn)早期多器官功能衰竭（MOF）現(xiàn)彖, 術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)隨病情加重而加強。切口選擇：一般采取右下腹斜切口。標(biāo)準(zhǔn)麥?zhǔn)希@尾 點）斜形切口是在右骼前上棘與臍部聯(lián)結(jié)線的外第與中1/3 交接點上，作與聯(lián)結(jié)線垂直的45cm小切口。任何過小的 切口，必定增加手術(shù)難度，甚至?xí)a(chǎn)生不需要的意外，得不 償失，不值得采納。嚴(yán)格呵護(hù)切口，是預(yù)防術(shù)后切口感染的 重要辦法。尋找和切除闌尾辦法：闌

9、尾根部與盲腸頂真?zhèn)€解剖 關(guān)系恒定，沿結(jié)腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部，此辦法 亦適用于尋找異位闌尾。如炎癥嚴(yán)重，闌尾尖端與深部組織 粘連而無法提出，或逆行切除。闌尾殘真?zhèn)€處理：一般采取結(jié)扎斷端，用電凝燒灼, 荷包縫合，內(nèi)翻埋入盲腸的辦法。這樣處理止血有包管，創(chuàng) 面腹膜化避免粘連，斷端燒灼可滅活腺體，使殘端埋入盲腸 后不致形成黏液囊腫。但對盲腸壁炎癥顯著，腸壁水腫懦弱 或闌尾殘端腫脹增粗時，可純真結(jié)扎。腹腔探查：術(shù)中見闌尾炎癥明顯，不必探查腹腔其 他部位。如術(shù)中發(fā)明闌尾正?；蜓装Y輕，則應(yīng)系統(tǒng)探查尋找 病因。先檢查盲腸有無病變，然后從回腸末端開始探查小腸, 觀察有無克羅恩病或梅克爾憩室炎，繼之探查盆腔內(nèi)器官、 乙狀結(jié)腸等。最后再探查膽囊、十二指腸和胃等腔內(nèi)其他臟 器。腹腔沖刷與引流：一般不宜沖刷腹腔，以避免炎癥 擴(kuò)散。盡量吸盡膿液，除非膿液不克不及吸盡或壞死組織較 多時。一般不需引流，連