中國血液透析用血管通路專家共識二

1、中國血液透析用血管通路專家共識(二)2017-05-04血液凈化通路學(xué)組腎內(nèi)時(shí)間上次我們介紹了中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血管通路學(xué)組2014年發(fā)布的第一版中國血液透析用血管通路專家共識中第1章和第2章的內(nèi)容。今天我們繼續(xù)為大家介紹第3章：動(dòng)靜脈內(nèi)瘦。1 .動(dòng)靜脈內(nèi)屢建立前準(zhǔn)備1.1 腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立時(shí)機(jī)？1.1.1 ?GFR小于30mL/(min?1.73m2)(CKD4期，MDRD公式)患者應(yīng)接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時(shí)確定合理的治療安排，必要時(shí)建立永久性透析通路。？1.1.2 ?如果患者選擇血液透析作為腎臟

2、替代治療方式，當(dāng)預(yù)計(jì)半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療，或者GFR小于15mL/(min?1.73m2)、血清肌酊6mg/dl(528師ol/L)(糖尿病患者GFR小于25mL/(min?1.73m2)、血清肌酊4mg/dl(352mol/L),建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評估，首選建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘦AVF。若患者需建立移植物內(nèi)瘦(arteriovenousgraft,AVG)則推遲到需要接受透析治療前36周。？1.1.3 ?尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實(shí)施AVF手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標(biāo)。？1.2 ?上肢血管保護(hù)？CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF,則

3、不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入？CVC等。1.3 ?患者評估？1.3.1 ?病史?1.3.2 ?物理檢查包括動(dòng)脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)。1.3.3 ?輔助檢查包括彩色多普勒超聲和血管造影。1.4 心臟系統(tǒng)？通過相關(guān)檢查評估心臟功能，左室射血分?jǐn)?shù)小于30%的情況下，暫不建議進(jìn)行內(nèi)瘦手術(shù)2 .動(dòng)靜脈內(nèi)屢的選擇和建立？2.1 AVF類型和位置的選擇？首選AVF,其次AVG。原則先上肢后下肢；先遠(yuǎn)端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。？2.2 上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘦優(yōu)先次序?2.2.1 AVF通常順序是腕部自體內(nèi)瘦、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘦、肘部自體內(nèi)瘦。？2.2.2 AVG前臂移植物內(nèi)瘦（祥形優(yōu)于直形）、

4、上臂移植物內(nèi)瘦。？2.2.3 當(dāng)前臂血管耗竭時(shí)，可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路。2.2.4 上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。?2.3 血管吻合方式？AVF推薦靜、動(dòng)脈端側(cè)吻合。2.4 術(shù)后注意事項(xiàng)？將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水月中；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但AVG術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染；AVF術(shù)后7天應(yīng)進(jìn)行握球等肌肉鍛煉。3 .動(dòng)靜脈內(nèi)屢的使用時(shí)機(jī)及穿刺方法？3.1 AVF成熟的定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)3.1.1 AVF成熟的定義指內(nèi)瘦透析時(shí)易于穿刺，穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小，在整個(gè)透析過程中均能提供充足的血流，能滿

5、足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時(shí)泵控實(shí)際血流量達(dá)不到200ml/min。3.1.2 AVF成熟判斷？物理檢查：吻合口；瘦體段靜脈。測定自然血流量超過500ml/min,內(nèi)徑大于等于5mm,距皮深度小于6mm。3.2 AVF穿刺時(shí)機(jī)及方法3.2.1 建議最好在手術(shù)8-12周以后開始穿刺使用AVF,特殊情況也要至少1個(gè)月內(nèi)瘦成熟后開始穿刺。3.2.2 穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無菌原則。？3.2.3 穿刺順序與方法遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈20070°角。推薦動(dòng)脈針向近心方向穿刺，尤其是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近AVF瘦口時(shí)。？3.2.4 穿刺針

6、選擇：內(nèi)瘦使用最初階段，建議使用小號（1718G）穿刺針，較低的血流量（180200ml/min）。?3.2.5 透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。？3.3 AVF成熟不良的處理？3.3.1 AVF成熟不良的定義？AVF術(shù)后12周內(nèi)瘦發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和（或）血流量不足。3.3.2 AVF成熟不良處理方法功能鍛煉；結(jié)扎靜脈屬支；處理（流出道）靜脈或（流入道）動(dòng)脈狹窄；改為近端內(nèi)瘦；移植物內(nèi)瘦及靜脈表淺化等。？3.4 AVG?4 .動(dòng)靜脈內(nèi)屢的評估與監(jiān)測？強(qiáng)調(diào)定期評估及監(jiān)測動(dòng)靜脈內(nèi)瘦和血液透析充分性的臨床指標(biāo)，重視

7、動(dòng)態(tài)變化。4.1 ?AVF與AVG比較好的評估與監(jiān)測方法包括？通路血流量監(jiān)測：建議每月監(jiān)測1次；物理檢查：建議每次透析時(shí)都要進(jìn)行檢查，包括視診、觸診、聽診；多普勒超聲：建議每3個(gè)月1次；非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個(gè)月1次；直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測，建議每3個(gè)月1次。4.2 ?治療時(shí)機(jī)當(dāng)移植物內(nèi)瘦流量600ml/min,自體內(nèi)瘦500ml/min時(shí)可進(jìn)行早期干預(yù)；移植物內(nèi)瘦或自體內(nèi)瘦靜月端靜態(tài)壓力比（與平均動(dòng)脈壓之比）0.5時(shí)；移植物內(nèi)瘦的動(dòng)脈端靜態(tài)壓力比0.75時(shí)，要及時(shí)采取干預(yù)措施。5 .動(dòng)靜脈內(nèi)屢AVF并發(fā)癥的處理？定期的血管通路監(jiān)測及早期干預(yù)，可以減少并發(fā)癥和住院率。？5.1 血

8、管狹窄？盡快做影像學(xué)才查，包括：CDU、CTA及DSA等，其中DSA是診斷金標(biāo)準(zhǔn)5.1.1 干預(yù)指征狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)瘦自然血流量500ml/min;不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。5.1.2 干預(yù)方法包括PTA及外科手術(shù)。5.1.3 發(fā)生在動(dòng)靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù)或經(jīng)皮血管成形術(shù)；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選PTA。5.2 急性血栓形成5.2.1 好發(fā)部位？吻合口、內(nèi)瘦流出道。5.2.2 干預(yù)措施一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預(yù)，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty導(dǎo)管取栓；手術(shù)切開取栓；內(nèi)瘦重建等。5.3 靜脈高壓征

9、如內(nèi)瘦術(shù)后2周仍有肢端水月中，或內(nèi)瘦使用過程中出現(xiàn)內(nèi)瘦側(cè)肢體水月中、胸壁靜脈曲張等，應(yīng)行CTA、MRA、DSA等。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA,在以下情況時(shí)可以考慮支架植入：血管成形術(shù)后彈性回縮（狹窄超過50%）;3個(gè)月以內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)。PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)瘦緩解靜脈高壓癥狀。？5.4 動(dòng)脈瘤？5.4.1 定義自體內(nèi)瘦靜脈在內(nèi)瘦手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張，伴有搏動(dòng)，瘤壁含血管壁全層。定義為超過相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上，且內(nèi)徑2cm。？5.4.2 發(fā)生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。？5.4.3 處理指征皮膚受損；繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘦流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出

10、現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。？5.4.4 處理措施？臺療需考慮瘤體大小及破裂風(fēng)險(xiǎn)。？小于3cm或無破裂風(fēng)險(xiǎn)者可嚴(yán)密觀察，避免穿刺，佩戴護(hù)腕。大于3cm或具有破裂風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。5.5 高輸出量心力衰竭？5.5.1 高流量內(nèi)瘦定義？臨床可利用內(nèi)瘦自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiacoutput,CO)比值評估內(nèi)瘦相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)Qa>1500ml/min,Qa/CO>20%為高流量內(nèi)瘦。5.5.2 透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法減少內(nèi)瘦流量方法包括縮窄內(nèi)瘦流出道、建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘦等。？5.5.3 暫無癥狀患者應(yīng)常規(guī)每3月1次

11、胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)，必要時(shí)采取干預(yù)措施。5.6 通路相關(guān)性缺血綜合征？5.6.1 臨床分級依據(jù)臨床缺血程度將DAIIS分為4級。0級：無缺血癥狀；1級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。5.6.2 治療？手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。缺血癥狀嚴(yán)重、臨床分級為23級者需手術(shù)治療。5.7 感染？AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。？6 .?AVG并發(fā)癥的處理？6.1 血管狹窄？6.1.1 不伴血栓形成的狹窄的處理：？6.1.2 伴血栓形成的狹窄的處理

12、應(yīng)盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學(xué)評價(jià)內(nèi)瘦，可采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓，并行血管成形術(shù)，或外科手術(shù)取栓并糾正血管狹窄。6.2 感染6.2.1 較AVF常見，單純抗感染治療效果欠佳。6.2.2 最初抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，其后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。6.2.3 切開引流可能會有益。6.2.4 動(dòng)靜脈移植物廣泛感染時(shí)，應(yīng)切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。6.3 缺血綜合征見AVF并發(fā)癥處理。6.4 高輸出量心力衰竭見AVF并發(fā)癥處理。6.5 假性動(dòng)脈瘤6.5.1 定義AVG內(nèi)瘦由于穿刺出血，在血管周圍形成血月中，與內(nèi)瘦血管相通，伴有搏動(dòng)稱為假性動(dòng)脈瘤，其瘤壁是血月中機(jī)化后形成的纖維壁。

13、6.5.2 處理指征直徑大于正常移植物2倍，或不斷增大有破裂風(fēng)險(xiǎn)、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯（如疼痛或強(qiáng)搏動(dòng)感卜繼發(fā)感染等。6.5.3 處理方法保守治療如避免穿刺，佩戴護(hù)腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。6.6 血清月中6.6.1 定義無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。6.6.2 好發(fā)部位？吻合口。6.6.3 處理保守治療（局部持續(xù)加壓包扎等）。不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無效者，需同時(shí)處理發(fā)生血清肺段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清月中段人工血管搭橋。7 .AVG向二期AVF轉(zhuǎn)

14、換7.1 建議在所有AVG出現(xiàn)任何失功征象時(shí)，即應(yīng)計(jì)劃將AVG轉(zhuǎn)變?yōu)槎贏VF。通過DSA評價(jià)流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況，為二期AVF外科手術(shù)做準(zhǔn)備。7.2 依據(jù)AVG在介入治療時(shí)的情況及DSA結(jié)果，個(gè)體化選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，依據(jù)回流靜脈情況決定手術(shù)類型。8 .內(nèi)屢成熟期過渡通路的選擇當(dāng)患者沒有成熟的AVF而需要進(jìn)入透析時(shí)，應(yīng)建立過渡通路。8.1 過渡通路類型帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管或無隧道無滌綸套導(dǎo)管。不推薦直接動(dòng)脈穿刺。8.2 過渡通路選擇預(yù)計(jì)過渡通品&需要留置4周以上時(shí)，首選帶隧道帶滌綸套的導(dǎo)管。以上內(nèi)容整理自中國血液凈化2014年8月第13卷第8期。2017-05-04血液凈化通路學(xué)組腎

15、內(nèi)時(shí)間上次我們介紹了中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血管通路學(xué)組2014年發(fā)布的第一版中國血液透析用血管通路專家共識中第1章和第2章的內(nèi)容。今天我們繼續(xù)為大家介紹第3章：動(dòng)靜脈內(nèi)瘦。1 .動(dòng)靜脈內(nèi)屢建立前準(zhǔn)備1.1 腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立時(shí)機(jī)？1.1.1?GFR小于30mL/(min?1.73m2)(CKD4期，MDRD公式)患者應(yīng)接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時(shí)確定合理的治療安排，必要時(shí)建立永久性透析通路。？1.1.2?如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當(dāng)預(yù)計(jì)半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療，或者GFR小于15mL/(min

16、?1.73m2)、血清肌酊6mg/dl(528師ol/L)(糖尿病患者GFR小于25mL/(min?1.73m2)、血清肌酊4mg/dl(352mol/L),建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評估，首選建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘦AVF。若患者需建立移植物內(nèi)瘦(arteriovenousgraft,AVG)則推遲到需要接受透析治療前36周。？1.1.3?尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實(shí)施AVF手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標(biāo)。？1.2?上肢血管保護(hù)？CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF,則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入？CVC等。1.3 ?

17、患者評估？1.3.1 ?病史?1.3.2 ?物理檢查包括動(dòng)脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)。1.3.3 ?輔助檢查包括彩色多普勒超聲和血管造影。1.4 心臟系統(tǒng)？通過相關(guān)檢查評估心臟功能，左室射血分?jǐn)?shù)小于30%的情況下，暫不建議進(jìn)行內(nèi)瘦手術(shù)2 .動(dòng)靜脈內(nèi)屢的選擇和建立？2.1 AVF類型和位置的選擇？首選AVF,其次AVG。原則先上肢后下肢；先遠(yuǎn)端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。？2.2 上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘦優(yōu)先次序?2.2.1 AVF通常順序是腕部自體內(nèi)瘦、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘦、肘部自體內(nèi)瘦。？2.2.2 AVG前臂移植物內(nèi)瘦（祥形優(yōu)于直形）、上臂移植物內(nèi)瘦。？2.2.3 當(dāng)前臂血管耗竭時(shí)，可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血

18、管通路。2.2.4 上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。?2.3 血管吻合方式？AVF推薦靜、動(dòng)脈端側(cè)吻合。2.4 術(shù)后注意事項(xiàng)？將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水月中；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但AVG術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染；AVF術(shù)后7天應(yīng)進(jìn)行握球等肌肉鍛煉。3 .動(dòng)靜脈內(nèi)屢的使用時(shí)機(jī)及穿刺方法？3.1 AVF成熟的定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)3.1.1 AVF成熟的定義指內(nèi)瘦透析時(shí)易于穿刺，穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小，在整個(gè)透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時(shí)泵控實(shí)際血流量達(dá)不到200m

19、l/min。3.1.2 AVF成熟判斷？物理檢查：吻合口；瘦體段靜脈。測定自然血流量超過500ml/min,內(nèi)徑大于等于5mm,距皮深度小于6mm。3.2 AVF穿刺時(shí)機(jī)及方法3.2.1 建議最好在手術(shù)8-12周以后開始穿刺使用AVF,特殊情況也要至少1個(gè)月內(nèi)瘦成熟后開始穿刺。3.2.2 穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無菌原則。？3.2.3 穿刺順序與方法遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈20070°角。推薦動(dòng)脈針向近心方向穿刺，尤其是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近AVF瘦口時(shí)。？3.2.4 穿刺針選擇：內(nèi)瘦使用最初階段，建議使用小號（1718G）穿刺針，較低的血流量（18020

20、0ml/min）。?3.2.5 透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。？3.3 AVF成熟不良的處理？3.3.1 AVF成熟不良的定義？AVF術(shù)后12周內(nèi)瘦發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和（或）血流量不足。3.3.2 AVF成熟不良處理方法功能鍛煉；結(jié)扎靜脈屬支；處理（流出道）靜脈或（流入道）動(dòng)脈狹窄；改為近端內(nèi)瘦；移植物內(nèi)瘦及靜脈表淺化等。？3.4 AVG?4 .動(dòng)靜脈內(nèi)屢的評估與監(jiān)測？強(qiáng)調(diào)定期評估及監(jiān)測動(dòng)靜脈內(nèi)瘦和血液透析充分性的臨床指標(biāo)，重視動(dòng)態(tài)變化。4.1 ?AVF與AVG比較好的評估與監(jiān)測方法包括？通路血流量監(jiān)測：建議

21、每月監(jiān)測1次；物理檢查：建議每次透析時(shí)都要進(jìn)行檢查，包括視診、觸診、聽診；多普勒超聲：建議每3個(gè)月1次；非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個(gè)月1次；直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測，建議每3個(gè)月1次。4.2 ?治療時(shí)機(jī)當(dāng)移植物內(nèi)瘦流量600ml/min,自體內(nèi)瘦500ml/min時(shí)可進(jìn)行早期干預(yù)；移植物內(nèi)瘦或自體內(nèi)瘦靜月端靜態(tài)壓力比（與平均動(dòng)脈壓之比）0.5時(shí)；移植物內(nèi)瘦的動(dòng)脈端靜態(tài)壓力比0.75時(shí)，要及時(shí)采取干預(yù)措施。5 .動(dòng)靜脈內(nèi)屢AVF并發(fā)癥的處理？定期的血管通路監(jiān)測及早期干預(yù)，可以減少并發(fā)癥和住院率。？5.1 血管狹窄？盡快做影像學(xué)才查，包括：CDU、CTA及DSA等，其中DSA是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

22、5.1.1 干預(yù)指征狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)瘦自然血流量500ml/min;不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。5.1.2 干預(yù)方法包括PTA及外科手術(shù)5.1.3 發(fā)生在動(dòng)靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù)或經(jīng)皮血管成形術(shù)；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選PTA。5.2 急性血栓形成5.2.1 好發(fā)部位？吻合口、內(nèi)瘦流出道。5.2.2 干預(yù)措施一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預(yù)，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty導(dǎo)管取栓；手術(shù)切開取栓；內(nèi)瘦重建等。5.3 靜脈高壓征如內(nèi)瘦術(shù)后2周仍有肢端水月中，或內(nèi)瘦使用過程中出現(xiàn)內(nèi)瘦側(cè)肢體水月中、胸壁靜脈曲張等

23、，應(yīng)行CTA、MRA、DSA等。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA,在以下情況時(shí)可以考慮支架植入：血管成形術(shù)后彈性回縮（狹窄超過50%）;3個(gè)月以內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)。PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)瘦緩解靜脈高壓癥狀。？5.4 動(dòng)脈瘤？5.4.1 定義自體內(nèi)瘦靜脈在內(nèi)瘦手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張，伴有搏動(dòng)，瘤壁含血管壁全層。定義為超過相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上，且內(nèi)徑2cm。？5.4.2 發(fā)生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。？5.4.3 處理指征皮膚受損；繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘦流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。？5.4.4 處理措施？臺療需考慮瘤體大小及破裂風(fēng)險(xiǎn)。？小于

24、3cm或無破裂風(fēng)險(xiǎn)者可嚴(yán)密觀察，避免穿刺，佩戴護(hù)腕。大于3cm或具有破裂風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。5.5 高輸出量心力衰竭？5.5.1 高流量內(nèi)瘦定義？臨床可利用內(nèi)瘦自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiacoutput,CO)比值評估內(nèi)瘦相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)Qa>1500ml/min,Qa/CO>20%為高流量內(nèi)瘦。5.5.2 透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法減少內(nèi)瘦流量方法包括縮窄內(nèi)瘦流出道、建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘦等。？5.5.3 暫無癥狀患者應(yīng)常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)，必要時(shí)采取干預(yù)措施。5.6 通路相關(guān)性缺血綜合征？5.6.1 臨床分級依據(jù)臨床缺血程度將DAIIS分為4級。0級：無缺血癥狀；1級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。5.6.2 治療？手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。缺血癥狀嚴(yán)重、臨床分級為23級者需手術(shù)治療。5.7 感染？AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。？6 .?AVG并發(fā)癥的處理？6.1 血管狹窄？6.1.1 不伴血栓形成的狹窄的處理：？6.1.2 伴血栓形成的狹窄的處理應(yīng)盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學(xué)評價(jià)內(nèi)瘦，可采用經(jīng)皮介