甲狀腺ACRTI-RADS分級(jí)

1、甲狀腺ACR TI-RADS分級(jí)2017年ACR由版的甲狀腺TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，雖然 ACR標(biāo)準(zhǔn)中提及的5項(xiàng)評(píng)分（結(jié)節(jié)成分、回聲、形態(tài)、邊緣、 鈣化強(qiáng)回聲）與我們平時(shí)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行良、惡性評(píng)價(jià)時(shí) 思路是相似的，但由于其采用定量評(píng)分，且分值有一定跳躍 性，使用起來略顯生疏和復(fù)雜，故特選取一些已明確病理診 斷的甲狀腺髓樣癌、 濾泡癌做練習(xí)，和大家分享，加深印象, 有異議歡迎留言交流。ACR:美國(guó)放射學(xué)會(huì)，耳熟能詳?shù)腂I-RADS也由自他手?？偟恼f來，如何分級(jí)就是看上面的這張流程圖。這是經(jīng)過精簡(jiǎn)之后的5個(gè)范疇，而ACR最初是把9個(gè)范疇列入了研究：結(jié)節(jié)的成分，回聲，囊實(shí)成分特 征，形態(tài)，大小，邊

2、緣，暈環(huán)，強(qiáng)回聲，血流。經(jīng)過合并和 篩選，最后納入以上 5個(gè)方面。其中大小雖然不是鑒別良惡 性的指標(biāo)，但決定著結(jié)節(jié)的進(jìn)一步處理方式。彈性成像雖有 意義，但并不是所有的醫(yī)院都能開展，所以沒有納入研究。下面就以上5個(gè)范疇進(jìn)行詳細(xì)的解釋。一、成分 定義：是指結(jié)節(jié)是實(shí)性、囊性還是囊實(shí)混合性。海綿樣結(jié)節(jié)指的是結(jié)節(jié)內(nèi)多發(fā)的小囊樣結(jié)構(gòu)聚集，范圍占結(jié)節(jié)體積的50%以上。幾乎完全為實(shí)性的結(jié)節(jié)中有少量的液性成分并不是海綿 樣結(jié)節(jié)。囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)主要觀察實(shí)性部分。當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)有由血成分時(shí)，區(qū)別囊性還是實(shí)性有時(shí)比較困難，要應(yīng)用彩色多普勒進(jìn)行鑒別。 二、回聲 與周圍腺體比較，分高回聲， 等回聲，低回聲，極低回聲（比頸前帶狀

3、肌的回聲還要低）。混合回聲結(jié)節(jié)可描述成 “主要為”高回聲，等回聲或低回聲。 三、形態(tài) 橫切面時(shí)分別于平行和垂直于聲束方向測(cè)量縱徑（前后徑）和橫徑（左右徑）。 有的研究認(rèn)為橫切面與縱 切面沒有區(qū)別，為簡(jiǎn)單一致，ACR選擇橫切面。 四、邊緣 光 滑：結(jié)節(jié)邊緣清晰，呈圓形或橢圓形。不清：難以辨認(rèn)結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)的界限，例如：結(jié)節(jié)包埋在不均勻的腺 體里或結(jié)節(jié)與周圍的多發(fā)結(jié)節(jié)無法分辨彼此界限。不規(guī)則：結(jié)節(jié)的邊緣呈針刺狀、鋸齒狀或呈銳角突由于周圍實(shí)質(zhì)。 分葉狀：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)的局部圓形軟組織突生，小的分葉稱為 微分葉。向甲狀腺外延伸指的是結(jié)節(jié)向周圍軟組織和（或）血管侵犯，是惡性的有力證據(jù)。五、強(qiáng)回聲 “大

4、彗尾”指的是強(qiáng)回聲后方彗尾深度 >1mm ,多位于囊性結(jié)構(gòu)旁，病 理上為濃縮膠質(zhì)，強(qiáng)烈提示為良性。粗鈣化：粗的強(qiáng)回聲，伴聲影。周圍型鈣化：有的研究提示周圍型鈣化比粗鈣化的惡性相關(guān)性更強(qiáng)，故賦予 2分，一些作者提到周圍型鈣化 的回聲中斷，有軟組織向周圍突生，更加提示為惡性，但特 異度不高，此次分級(jí)中將其歸為邊緣分葉。有些鈣化的聲影 導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)顯示不清，這樣的結(jié)節(jié)在“成分”部分 定為實(shí)性，賦予2分，在“回聲”項(xiàng)目中賦予 1分。 點(diǎn)狀 強(qiáng)回聲：點(diǎn)狀強(qiáng)回聲較粗鈣化小，無聲影，病理上對(duì)應(yīng)為砂 粒體，在實(shí)性成分中由現(xiàn)則高度可疑惡性。具包括那些實(shí)性 成分中帶有小彗尾的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，要與大

5、彗尾相鑒別。海綿 狀結(jié)節(jié)中小囊壁上的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，即使是小彗尾，也不歸為惡性表現(xiàn)，此處不加分。注：1、TR1和TR2的惡性風(fēng)險(xiǎn)為 2% , TR3 為 5% , TR4 為 5-20% , TR5 為 20% 以上。2、 隨訪（估計(jì)這一條可能很難為中國(guó)的患者所接受）：對(duì)于大小還沒有達(dá)到FNA標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)節(jié)要進(jìn)行隨訪，且除非是已經(jīng) 確認(rèn)是癌需要密切觀察的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的隨訪周期通常要達(dá)到1年。對(duì)于TR5級(jí)的結(jié)節(jié)，ACR推薦每年進(jìn)行一次隨訪， 持 續(xù)5年。對(duì)于TR4級(jí)的結(jié)節(jié)，隨訪可在第 1, 2, 3, 5年進(jìn) 行。對(duì)于TR3級(jí)的結(jié)節(jié)，隨訪可在第 1,3, 5年進(jìn)行。隨訪 5年后如果結(jié)節(jié)的大小沒有變化，提示

6、結(jié)節(jié)是良性行為，可 以終止隨訪。3、結(jié)節(jié)增大：定義為結(jié)節(jié)至少 2個(gè)經(jīng)線增大 20%,且最小要增大2mm,或結(jié)節(jié)整體體積增大至少 50%。 本人的一些疑問：1、是不是所有的結(jié)節(jié)都適合分級(jí)？如直 徑<>的增生結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為實(shí)性低回聲，卻要賦予4分,達(dá)到了中度惡性，這顯然會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)和臨床醫(yī)生的困 惑。2、混合回聲的結(jié)節(jié)在“回聲”的選項(xiàng)中到底應(yīng)該賦予 多少分？文中雖然提到這樣的結(jié)節(jié)可描述成“主要為”低、 等、高回聲，但是否以結(jié)節(jié)的實(shí)性成分“低、等、高回聲” 來賦分并沒有進(jìn)行清晰的表述。且如果混合回聲結(jié)節(jié)中到底 是由血成分還是實(shí)性成分應(yīng)用彩色多普勒難以鑒別時(shí)，應(yīng)該如何賦分

7、？圖1: ACR TI-RADS評(píng)分流程圖。圖 2:幾乎為實(shí)性：2分 極低回聲：3分*縱橫比正常：0分邊緣尚光滑：0分粗大鈣 化灶：1 總分:6分TI-RADS ： 4級(jí)（A 1.0cm隨訪， Al.5cmFNA）結(jié)節(jié)直徑1.1cm,密切隨訪，必要時(shí) FNA 或直接FNA*。*低回聲與極低回聲以頸前肌群回聲為分 界。*ACR TI-RADS 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中特意提到：如醫(yī)師從專業(yè)角 度的考量與TI-RADS評(píng)級(jí)有偏差時(shí)，可堅(jiān)持己見。FNA:細(xì) 針穿刺活檢。圖3:結(jié)節(jié)為實(shí)性：2分低回聲：2分縱橫比正 常：0分邊緣不規(guī)則：2分粗大鈣化灶：1總分：7分 TI-RADS :5級(jí)（A 0.5cm 隨訪，A 1

8、.0cmFNA ）結(jié)節(jié)直徑 2.3cm, 建議FNA。圖4:結(jié)節(jié)為實(shí)性：2分低回聲：2分縱橫比大 致正常：0分邊緣不規(guī)則：2分實(shí)質(zhì)內(nèi)點(diǎn)狀鈣化灶：3 總分：9 分 TI-RADS : 5 級(jí)（A 0.5cm 隨訪， 1.0cmFNA） 結(jié)節(jié)直徑1.5cm,建議FNAo C：頸動(dòng)脈圖5:幾乎為實(shí)性： 2分主要為等回聲：1分縱橫比大致正常：0分邊緣不規(guī)則：2分實(shí)質(zhì)內(nèi)點(diǎn)狀鈣化灶：3 總分:8分TI-RADS : 5級(jí) （A 0.5cm 隨訪，n 1.0cmFNA ）結(jié)節(jié)直徑 2.5cm,建議 FNA。圖6:幾乎為實(shí)性：2分主要為等回聲：1分縱橫比大致正常：0分邊緣不規(guī)則：2分無鈣化灶：0 -總分：5分

9、TI-RADS : 4級(jí)（A 1.0cm隨訪， 1.5cmFNA）結(jié)節(jié)直徑2.0cm,盡管未發(fā)現(xiàn)鈣化灶，但依照4級(jí)評(píng)分，仍建議FNA,避免了漏診。超聲表現(xiàn)評(píng)分解讀1.結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)(Composition)囊性或幾 乎完全為囊性得。分，因?yàn)檫@類結(jié)節(jié)基本上為良性；相似的，海綿狀/多囊樣/蜂窩狀結(jié)構(gòu)也多為良性的，無論其相對(duì)回聲 水平或其他特征，但這個(gè)海綿狀結(jié)節(jié)必須是囊性為主(>50%)結(jié)節(jié)?；旌闲徒Y(jié)節(jié)分為實(shí)性為主結(jié)節(jié)(結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成為占整個(gè)結(jié)節(jié)比例 <>2.回聲水平？( Echogenicity ) 通過與甲狀腺實(shí)質(zhì)、頸部頸前肌群相比較，可將結(jié)節(jié)回聲分 為極低

10、回聲、低回聲、等回聲和高回聲。低于頸前肌群者為 極低回聲，僅低于甲狀腺實(shí)質(zhì)者為低回聲、與甲狀腺實(shí)質(zhì)回 聲相近者為等回聲，而高于甲狀腺實(shí)質(zhì)者則為高回聲。“無回聲”主要應(yīng)用于囊性或幾乎囊性結(jié)節(jié)，計(jì)為 。分；若非， 則將給予3分，因?yàn)槠錁O低回聲表現(xiàn)。3.形狀(Shape)主要評(píng)估結(jié)節(jié)的縱橫比，即前后徑和橫徑的比值(A/T),分為n 1和<><>4. 邊緣(Margin)邊緣光滑(明確或清 晰的邊緣，結(jié)節(jié)與周邊組織形成鮮明的區(qū)分)或邊界不清楚、很難區(qū)分的計(jì)為0分；邊界不規(guī)則或呈微分葉狀計(jì)為2分；結(jié)節(jié)向甲狀腺外侵犯可分為廣泛外侵或局限性外侵。廣泛外

11、 侵預(yù)示惡性度較高；對(duì)于局限性外侵，病理醫(yī)師評(píng)估的一致 性較低，因此臨床意義存在爭(zhēng)議，均計(jì)為 3分。5.強(qiáng)回聲灶(Echogenic Foci) “大彗星尾征”多見于伴有囊性成分的甲 狀腺結(jié)節(jié)，預(yù)示為良性，計(jì)為 。分；“內(nèi)部粗大鈣化型”，即 實(shí)質(zhì)性病灶內(nèi)強(qiáng)光斑，為片狀，斑塊狀、團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，常有聲影，這類結(jié)節(jié)既往文獻(xiàn)報(bào)道惡性風(fēng)險(xiǎn)不一，因此計(jì)為1分?！碍h(huán)形或周邊粗大鈣化型”，表現(xiàn)為腫塊周邊呈蛋殼樣， 或沿周邊分布的較大鈣化，既往的文獻(xiàn)報(bào)道，這類結(jié)節(jié)與惡 性結(jié)節(jié)有較強(qiáng)相關(guān)性，因此計(jì)為2分。對(duì)于小的強(qiáng)回聲灶，比內(nèi)部粗大鈣化型的回聲灶小，且沒有聲影。在實(shí)性甲狀腺 結(jié)節(jié)中，這些小的回聲灶可能是乳頭癌中的

12、微小鈣化灶，因 此被認(rèn)為是高度可以惡性的，尤其是同時(shí)合并其他可疑特征 時(shí)；這一類計(jì)為3分。將以上5項(xiàng)得分求和，根據(jù)總得分， 分為 TI-RADS 5 個(gè)等級(jí)：TR1 （0 分），TR2 （2 分），TR3 （3 分），TR4 （4-6分），TR5 （7分或以上）。最后，結(jié)合患者的 TR等級(jí)和最大徑來決定是否進(jìn)行 FNA或繼續(xù)隨訪，見上圖。 結(jié)節(jié)的大小測(cè)量準(zhǔn)確的測(cè)量甲狀腺結(jié)節(jié)的大小非常重要，因 為結(jié)節(jié)的最大徑將決定是否對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢或繼續(xù)隨訪。應(yīng) 測(cè)量3徑的長(zhǎng)度，縱切面和橫切面分別測(cè)量上下徑、左右徑、 前后徑。如何進(jìn)行隨訪？對(duì)于結(jié)節(jié)大小沒有達(dá)到穿刺標(biāo)準(zhǔn)的，后續(xù)最佳的隨訪問隔，目前文獻(xiàn)尚無共識(shí)。A

13、SC委員會(huì)推薦，對(duì)TR5級(jí)的結(jié)節(jié)，前5年，每年復(fù)查1次；TR4級(jí)的， 第1、2、3、5年復(fù)查；TR3級(jí)的，1、3、5年復(fù)查。如果連 續(xù)復(fù)查5年后，結(jié)節(jié)大小沒有變化，則提示這一結(jié)節(jié)非常可 能是良性的，后續(xù)不需要再行復(fù)查。但如果在復(fù)查期間結(jié)節(jié) 有增大，但大小仍沒有達(dá)到穿刺標(biāo)準(zhǔn)，則后續(xù)可能還是需要 繼續(xù)復(fù)查。如果在復(fù)查過程中，結(jié)節(jié)的 TR等級(jí)升高，無論最初的等級(jí)水平，之后每年需要復(fù)查。需要穿刺的結(jié)節(jié)數(shù) 目？對(duì)3個(gè)或以上的結(jié)節(jié)分別進(jìn)行活檢，會(huì)增加穿刺風(fēng)險(xiǎn)， 患者的耐受性也較差。因此，委員會(huì)推薦，穿刺結(jié)節(jié)數(shù)目不 用超過2個(gè)，選擇滿足 ACR TI-RADS總得分滿足穿刺標(biāo)準(zhǔn) 的，得分最高的結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺。

14、在決定對(duì)哪一個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行穿 刺時(shí)，結(jié)節(jié)的大小并不是最主要的考慮因素。總結(jié)這一項(xiàng)目 的主要目的是建立甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)分層系統(tǒng)(ACRTI-RADS ),從而幫助決策是否進(jìn)行 FNA和隨訪。ACR TI-RADS流程圖指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)超聲表現(xiàn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié) 進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分。后續(xù)，將評(píng)估不同觀察者之間評(píng)分對(duì)一致 性，ACS委員會(huì)也根據(jù)最新證據(jù)，對(duì) TI-RADS進(jìn)行周期性 更新。甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見，高分辨率超聲發(fā)現(xiàn)高達(dá)成人患 病率高達(dá)68%。目前鑒別結(jié)節(jié)良惡性或是否需要手術(shù)治療的 最有效辦法是細(xì)針穿刺檢查( fine-needle aspiration , FNA )。 該白皮書建議從如下 5個(gè)方面對(duì)結(jié)

15、節(jié)進(jìn)行評(píng)估，不同的特點(diǎn) 予以相應(yīng)的評(píng)分，每項(xiàng)的得分加起來的總分為 TR評(píng)分TR1 : 0分，良性，無須 FNA ; TR2: 2分，不可疑，無須 FNA ;TR3: 3分，輕度可疑，如果結(jié)節(jié)A 2.5厘米，F(xiàn)NA;如果結(jié) 節(jié)A 1.5厘米，隨訪；TR4: 4-6分，中度可疑，如果結(jié)節(jié)A 1.5厘米，F(xiàn)NA;如果結(jié)節(jié)A 1厘米，隨訪；TR5: A 7分， 高度可疑，如果結(jié)節(jié)A 1厘米，F(xiàn)NA;如果結(jié)節(jié)A 0.5厘米， 隨訪；【評(píng)分細(xì)則】一、結(jié)節(jié)的成分(composition)(單 選）囊性或幾乎完全為囊性：0分海綿狀：0分囊實(shí)混合性：1分實(shí)性或幾乎完全為實(shí)性：2分二、結(jié)節(jié)的回聲（echogeni

16、city）（單選）無回聲：0分高回聲或等回聲：1分 低回聲：2分極低回聲：3分三、結(jié)節(jié)的形態(tài)（shape）（單選） 卵圓形生長(zhǎng)（wider-than-tall ）: 0分直立性生長(zhǎng)（taller-than-wide ）: 3 分四、結(jié)節(jié)的邊界（ margin）（單選） 光滑：0分分解不清：0分分葉狀或不規(guī)則：2分突生甲狀腺 外區(qū)域：3分注：如果無法確定邊界，按0分計(jì)五、回聲情況（echogenic foci）（多選）無或大的彗星尾征（囊性區(qū)域內(nèi) 的V形 1mm回聲）：0分微鈣化：1分周邊環(huán)形鈣化（蛋 殼樣鈣化）2分點(diǎn)狀局灶回聲（小的彗星尾征）：3分美國(guó)放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)成分（選擇1個(gè)）富而不驕，莫若富而好禮。”如今我們不缺富不貴只能是土豪，你可以一夜暴富，但是貴氣卻需要三代以上的培養(yǎng)。孔子說土豪，但是我們?nèi)鄙儋F族。高貴是大庇天下寒士俱歡顏的豪氣與悲憫之懷，高貴是位卑未敢忘憂國(guó)的壯志與擔(dān)當(dāng)之志高貴是先天下之憂而憂的責(zé)任之心。精神的財(cái)富和高貴的內(nèi)心最能養(yǎng)成性格的高貴，以貴為美，在不知不覺中營(yíng)造出和氣的氛圍；以貴為高，在潛移默化中提升我們的素質(zhì)。以貴為尊，在創(chuàng)造了大量物質(zhì)